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1、2019/1/25,中医内科学,1,学习提纲,2019/1/25,中医内科学,2,1痉病的定义是什么?范围有哪些?谁明确提出内伤致痉? 2痉病的证候特征有哪些? 3痉病的常见病因有哪些?病机关键是什么? 4痉病与痫病、厥证如何鉴别? 5痉病的辨证要点有哪些?治疗原则是什么? 6痉病分哪几个证型?症状特点、治则方药各是什么? 7邪壅经络有哪几类常见变证?各用何方? 8热甚致痉与温热致痉病机，治法有何差异? 9痉病的调摄需注意哪些内容? 10中医治疗流脑、乙脑有何进展?,2019/1/25,中医内科学,3,概 念,2019/1/25,中医内科学,4,定义,痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓

2、反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“xxx”。,2019/1/25,中医内科学,5,源流,内经对痉证有较多论述，如素问至真要大论认为： “诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。” 灵枢。经筋也说：“经筋之病，寒则反折筋急。 素问骨空论又说：“督脉为病，脊强反折。” 素问气厥论载有“柔瘗”之病名，由“肺移热于肾，传为柔瘗”。 金匮要略在继承内经理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉，其有关伤亡津液而致痉的认识，不仅是对内经理论的发挥，同时也丰富了对内伤致痉的认识。,2019/1/25,中医内

3、科学,6,巢元方诸病源候论风痉候描述痉证的症状为“口噤不开，背强而直如发痫状”。 朱丹溪医学明理痉门论指出：“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。”认为痉证也可由于气血亏虚所致，切不可作风治而专用“风药”。 张景岳景岳全书痉证说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致抽挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也凡此之类，总属阴虚之证。”强调阴虚精血亏损致痉。,2019/1/25,中医内科学,7,清代，随着温病学说的发展，对痉证的认识日趋完善。 华岫云在临证指南

4、医案肝风按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疚痉厥矣”。 清吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，他在温病条辨痉有寒热虚实四大纲论中说：“六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。” 王清任医林改错出了气虚血瘀可以致痉。,2019/1/25,中医内科学,8,中医学里尚有“瘛从WWW”一证，瘛，即抽搐。 清张璐张氏医通瘛疚说：“瘛者，筋脉拘急

5、也；YYYY者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。” 吴鞠通温病条辨痉病瘛疯总论中又说：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”可见瘛疚既可为痉证的症状之一，也可单独出现而为病。,2019/1/25,中医内科学,9,范围,西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。,2019/1/25,中医内科学,10,病因病机,2019/1/25,中医内科学,11,痉证的病因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个

6、方面。 外感由于感受风、寒、湿、热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。 内伤是肝肾阴虚，肝阳上亢，亢阳化风而致痉，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。,2019/1/25,中医内科学,12,病因,1.感受外邪 外感风、寒、湿邪，壅阻脉络，以致气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉； 外感温热之邪，或寒邪郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失于濡养；或热病邪人营血，引动肝风，扰乱神明，而发为痉证。,2019/1/25,中医内科学,13,2久病过劳 久病不愈，气血耗伤，气虚血行不畅，瘀血内阻，血虚则不能濡养筋脉；久病脏腑功能失调，或脾虚不化水湿，或肝火灼伤津液，或肺气不宣，蒸灼肺津等，皆能产生痰

7、浊，痰浊阻滞经脉，筋脉失养而致痉。先天禀赋不足，操劳过度，情志不畅，久之致肝。肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，肝阳上亢，亢阳化风而致痉。 3误治或失治 误用或过用汗、吐、下法，如表证过汗及产后失血，风寒误下，疮家误汗等，导致阴精耗散；汗证、血证、体虚等病证失治，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养，均可致痉证发生。,2019/1/25,中医内科学,14,病机,痉证病在筋脉，属肝所主，筋脉有约束联系和保护骨节肌肉的作用，其依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。 如阴血不足，肝失濡养，筋脉刚劲太过，失却柔和之性，则发为痉证。如景岳全书痉证说：“痉之为病，其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。” 病变脏腑除

8、肝之外，尚与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关。如热陷心包，逆乱神明，或脾失健运，痰浊阻滞，或胃热腑实，阴津耗伤，或肾精不足，阴血亏虚等，均与痉证发生有关。,2019/1/25,中医内科学,15,痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，实者为邪气盛。外感风、寒、湿、热致痉者，病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。邪气往往伤正，常呈虚实夹杂。如热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。 痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。外感因风、寒、湿邪壅阻经络，气血不运，阴血不得濡养筋脉；或热盛伤津，阴血亏乏，筋脉失于濡养。内伤由亡血、

9、过汗、误治失治，或久病伤正，导致阴亏血少，筋脉失养，发为痉证。故医学原理痉门认为痉证“虽有数因不同，其于津亏血少，无以滋荣经脉则一。” 本证预后由于病因不同，差异甚大。一般而言，危重者多，如救治不当，可以危及生命，或后遗头痛、呆痴、痫证诸疾。,2019/1/25,中医内科学,16,诊查要点,2019/1/25,中医内科学,17,诊断依据,1多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。 2部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。 3发病前多有外感或内伤等病史。,2019/1/25,中医内科学,18,病证鉴别,1痉证与痫证 痫证是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏

10、不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。鉴别要点是：痫证多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似发病史；痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴发症状。 2痉证与厥证 厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。厥证以四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别要点。,2019/1/25,中医内科学,19,3 痉证与中风 中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆；而表现为以半身不遂，口舌歪斜为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。

11、4痉证与颤证 颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。 5痉证与破伤风 破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，临床表现为项背强急，四肢抽搐，角弓反张，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤，伤口不洁病史，可与痉证鉴别。,2019/1/25,中医内科学,20,相关检查,痉证项背强急较甚

12、者多与西医学中的脑膜刺激征相似。四肢抽搐、角弓反张是中枢神经系统受到损害的临床表现，见于多种神经系统疾病和各种原因引起的脑膜炎、脑炎、高热惊厥、肝昏迷、尿毒症以及脑寄生虫病。 临证应根据不同疾病进行相关的检查，如感染性疾病可行血常规、细菌学检查，以明确感染的性质。进行脑CT、MRI等影像学检查及肝肾功能等检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。,2019/1/25,中医内科学,21,辨证论治,2019/1/25,中医内科学,22,辨证要点,1辨外感与内伤 在临床辨证中，首先要根据痉证的特征，确定病人是属于外感

13、致痉，还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。内伤发痉则多无恶寒发热。 2辨虚证与实证 颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证。实证多由外感或瘀血、痰浊所致。手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，多属虚证。虚证多由内伤所致气血阴津不足。,2019/1/25,中医内科学,23,治疗原则,痉证治疗原则为急则治其标，缓则治其本。 治标应针药并施，舒筋解痉。感受风、寒、湿、热之邪而致痉者，祛邪为主，祛风散寒，清热祛湿，择而用之。肝经热盛者，治以清肝潜阳，熄风镇痉；阳明热盛者，治以清泄胃热，存阴止痉；心营热盛者，治以清心凉血，开窍

14、止痉；瘀血内阻而致痉者，治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰，熄风镇痉。病势较缓则治其本，治以养血滋阴，舒筋止痉。津伤血少在痉证的发病中具有重要作用，所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。 此外，各个证候之间，有时可以错杂出现，、例如热邪中夹痰浊，气血亏虚又感外邪等，廊明辨虚实，标本兼顾，有常有变，灵活运用。,2019/1/25,中医内科学,24,证治分类,1 邪壅经络证 主证：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。 治法：祛风散寒，燥湿和营。 证机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。 代表方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、

15、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，项强头痛。,2019/1/25,中医内科学,25,常用药 羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子祛风胜湿；葛根、白芍、甘草解肌和营，缓急止痛。 加减 若寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，以葛根汤为主方，葛根、麻黄、桂枝、生姜温经散寒，解肌止痉；芍药、甘草、大枣酸甘缓急，调和营卫。 若风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛者，以栝蒌桂枝汤为主方，方用桂枝汤调和营卫，解表散邪；栝楼根清热生津、和络柔筋。 若湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙，清热化湿，通经和络。,2019/1

16、/25,中医内科学,26,2肝经热盛证 主证：高热头痛，口噤蚧齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。 证机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。 治法：清肝潜阳，熄风镇痉。 代表方：羚角钩藤汤加减。本方有平肝熄风，清热止痉作用，适用治肝经热盛，热极动风证。,2019/1/25,中医内科学,27,常用药 水牛角、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风止痉；川贝母、竹茹清热化痰以通络；茯神宁神定志；白芍、生地、甘草酸甘化阴，补养肝血，缓急止痉。 加减 若口苦苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩清肝热，泄肝火；口干渴甚者，加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热生津止渴； 痉证反复发作，

17、加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣，熄风止痉； 神昏痉厥者，选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，熄风定痉，其中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫雪丹则长于熄风镇静止痉。,2019/1/25,中医内科学,28,3阳明热盛证 主证：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮。舌质红，苔黄燥，脉弦数。 证机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。 治法：清泄胃热，增液止痉。 代表方：白虎汤合增液承气汤加减。前方清泄阳明实热；后方滋阴增液，泄热通便。二方合用有泄热通腑，存阴止痉作用，适用于阳明热盛，热结阴亏痉证。,2019/1/25,中医内科学,

18、29,常用药 生石膏、知母、玄参、生地、麦冬清热养阴生津，濡润筋脉；大黄、芒硝软坚润燥，荡涤胃腑积热；粳米、甘草和胃养阴。 加减 若热邪伤津而无腹实证者，可用白虎加人参汤，以清热救津。若抽搐甚者，加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风止痉之品；热甚烦躁者，加淡竹叶、栀子、黄芩清心泻火除烦；热甚动血，斑疹显现，舌质红绛，加水牛角、生地、丹皮。,2019/1/25,中医内科学,30,4心营热盛证 主证：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。舌质红绛，苔黄少津，脉细数。 证机概要：热人心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。 治法：清心透营，开窍止痉。 代表方：清营汤加减。本方有清心凉血解

19、毒，泄热养阴作用，适用于温邪传营，热伤营阴证。,2019/1/25,中医内科学,31,常用药 水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘清心泄热，凉血解毒；玄参、生地、麦冬滋阴养津。 加减 若高热烦躁明显，加丹皮、栀子、生石膏、知母；四肢抽搐，角弓反张，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等凉肝熄风止痉之品；伴有神昏谵语，躁动不安，四肢挛急抽搐，角弓反张，酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。 本证为心营热盛致痉，临证时辨其营血热毒深浅轻重，可分别选用化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁；若肢体抽搐无力，面色苍白，四肢厥冷，气短汗出，舌淡，脉细弱，证属亡阳脱证，当予急服独参汤、生脉散。,2019/1/25,中医内科学,32,5

20、痰浊阻滞证 主证：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎。舌苔白腻，脉滑或弦滑。 证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。 治法：豁痰开窍，熄风止痉。 代表方：导痰汤加减。本方有运脾豁痰作用。适用于脾不化湿，痰浊壅阻证。,2019/1/25,中医内科学,33,常用药 半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥豁痰化浊开窍；枳实、茯苓、白术健脾化湿；全蝎、地龙、蜈蚣熄风止痉。 加减 若言语不利者，加白芥子、远志以祛痰开窍醒神；胸闷甚者，加瓜蒌、郁金理气行滞宽胸； 若痰郁化热者，身热，烦躁，舌苔黄腻，脉滑数，加瓜萎、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石； 若痰浊上壅，蒙闭清窍，突然

21、昏厥抽搐，可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。,2019/1/25,中医内科学,34,6阴血亏虚证 主证：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉陶，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热。舌质淡或舌红无苔，脉细数。 证机概要：失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失养。 治法：滋阴养血，熄风止痉。 代表方：四物汤合大定风珠加减。前方以补血为主，用治血虚血滞，筋脉失养证；后方滋液育阴，柔肝熄风，适用于热灼真阴，阴血亏虚，虚风内动证。,2019/1/25,中医内科学,35,常用药 生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁补血滋阴柔肝；生龟板、生鳖甲、生牡蛎熄风止痉；鸡子黄养阴宁心。 加减 若阴虚内热，手足心

22、烦者，加白薇、青蒿、连、淡竹叶； 抽动不安，心烦失眠者，加栀子、夜交藤、炒枣仁、生龙骨、生牡蛎； 阴虚多汗，时时欲脱者，加人参、沙参、麦冬、五味子；气虚自汗，卫外不固，加黄芪、浮小麦； 久病，阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络，加黄芪、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤，或用补阳还五汤加减； 虚风内动，肢体拘急挛缩，重用养阴润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。,2019/1/25,中医内科学,36,单方验方,2019/1/25,中医内科学,37,转归预后,2019/1/25,中医内科学,38,预防调护,2019/1/25,中医内科学,39,1劳逸结合，积极锻炼身体，增强体质，防止外邪侵袭和外伤感染。一旦感受外邪，要

23、进行积极有效的治疗，避免邪壅经络。若感受热邪，热盛于里，应及时清解并注意固护阴津。 2痉证发病前往往有先兆表现，应密切观察，及时处理。如发现双目不瞬，眼球活动不灵活，口角肌肉抽动，即可用全蝎、僵蚕等止痉药物研粉顿服，或配合针刺治疗，防止痉证发作。 3痉证病人多属急重症，病床要平整松软，并设床栏，发病时应尽量减少搬动病人。居室要安静，减少噪音刺激，应有专人护理。急性发作时注 意保护舌体和防止窒息，保持呼吸道通畅，清除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要给予降温。在发作停止后，治疗和护理工作要合理地集中安排，有利于病人安静休养，减少痉证发

24、作。,2019/1/25,中医内科学,40,临床禁忌,2019/1/25,中医内科学,41,结 语,2019/1/25,中医内科学,42,痉证是以项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的急性病。 内经曾以外邪立论，金匮要略又分刚痉、柔痉。 后世医家结合临床实践，又提出内伤致痉理论。其发病原因，外则风、寒、湿、热之邪，内则脏腑失调、气血亏虚、痰阻血瘀而筋脉失养。 根据痉证的临床特点，一般不难作出诊断。 本病应与痂证、厥证、中风、破伤风、颤证等病证相鉴别。,2019/1/25,中医内科学,43,痉证治疗的原则是急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。同时，必须辨明外感与内伤、虚证与实证，切

25、勿滥用潜镇熄风之品。 一般来说，外感发痉多属实证，治当先祛其邪，如属风寒湿邪，宜祛风、散寒、除湿；若邪热炽盛，热动肝风，风火相煽，宜清热熄风止痉；若热邪人里而实热内结，消灼阴液致痉者，宜泄热存阴止痉；热人心营，扰动神明，宜清心透营止痉；痰浊壅阻经脉，蒙蔽清窍，宜熄风止痉，豁痰开窍。内伤发痉，多属虚证，重在治本扶正，临证当辨其损及脏腑而调之，若属伤津脱液，阴血亏虚者，当增液、养阴、补血为主。临证中还当根据病理转化而兼顾其变证。 痉证多起病急，变化较快。外感发痉，属邪实正盛，若能迅速祛散外邪，痉证得以控制，则预后较好。内伤发痉，多虚中夹实，治疗较为困难，应细察病机，审慎调治。古代医家根据临床经验，

26、认为痉证若见有口张目瞪、昏昧无知，或见有戴眼反折、遗尿，或见有汗出如油如珠等，均属预后不良的征象。,2019/1/25,中医内科学,44,研究进展,2019/1/25,中医内科学,45,病案分析,2019/1/25,中医内科学,46,5曾某，男，16岁，5天前有跌倒头部着地史。此后头痛如针刺状，呈持续性，近2天出现阵发性四肢抽搐，发作时颈背僵直，无发热。刻诊：神清，仰卧，颈项强直，四肢肌张力亢进，巴宾斯基征(一)，凯尔尼格征(+)，急查头颅CT示右侧颞及枕叶硬膜外血肿。舌紫暗少津，边有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩。 请分析本例的诊断、辨证、治则与方药。,2019/1/25,中医内科学,47,习题摘录,2019/1/25,中医内科学,48,1痉病的定义是指： 。 2痉病的病机关键是： 。 3痉病的治疗原则是 。 4痉病的常见证型有： 。,2019/1/25,中医内科学,49,THE END,THE END,