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1、 目的和要求 1、掌握各种水钠代谢紊乱的病因、防治方法。 2、熟悉各型缺水的临床表现和诊断方法。 3、掌握钾代谢紊乱的病因和处理方法。 4、了解钾代谢紊乱的临床表现和诊断。 5、掌握代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病因、 病理生理、临床表现和治疗。 6、了解呼吸性酸中毒与呼吸性碱中毒的病因。 7、了解水、电解质和酸碱平衡的正常调节。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *4 概 述 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *5 一 人体的体液分布 占体重男性60%，女性50% 功能性细胞外液 组织液 细胞外液( Na+） (15%) （20%） 无功能性细胞外液
2、 (1-2%) 血浆(5%) 细胞内液(K+) (男40%、女35%) 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *6 功能性细胞外液: 能与血管内的液体及细胞内 液进行交换以维持体液平衡，这 部分组织液称功能性细胞外液。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *7 无功能性细胞外液： 透细胞液（脑脊液、关节液、消化液 ）及结缔组织液中的水虽有各自的功能 ，但不直接参与体液的交换，与维持体 液平衡作用不大，称为无功性能细胞外 液。 但是，消化液的大量丢失可水电、酸碱 平衡失调。 细胞外液：阳离子：Na+ 阴离子：Cl-、HCO-3 、蛋白质 细胞内液：阳离子：K
3、+、Mg2+ 阴离子：HPO42、蛋白质 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *9 二、体液平衡及渗透压的调 节 体液平衡： 机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保 持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括： 水平衡， 电解质平衡， 渗透压平衡， 酸碱平衡。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *10 渗透压： 溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压 。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成 正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。 正常值290310mmol/L。它对维持 体液容量，维持细胞内外、血管内外水 平衡有重要意义。 晶体渗透
4、压 水中电解质形成的渗透压称晶体渗透 压。 胶体渗透压 以血浆中蛋白质形成的渗透压称为 胶体渗透压。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *12 血容量及渗透压的调节机制 血浆渗透压2的变化，刺激下丘脑垂体后叶ADH(抗利尿激素）系统（远曲、集 合管）。 血容量丢失达4%时，刺激肾素（球旁细胞）醛固酮系统（肾上腺皮质）（远曲）。 一般是先通过下丘脑垂体后叶ADH系统，维持正常渗透压（十分敏感），继而 通过肾素醛固酮系统恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降 时，机体以肾素醛固酮作用为主。 下丘脑垂体后叶ADH(抗利尿 激素）系统 n水丢失渗透压升高系统ADH
5、分泌增加 1.口渴，多饮水 2.肾远曲小管的集合管对水分吸收增加， 尿量减少，水量增多，渗透压恢复正常。 肾素醛固酮系统 n血容量减少，血压降低系统肾素分泌 增加醛固酮分泌增加肾远曲小管吸收 Na+排泄K+和H+，水吸收增多，血容量恢 复。 三、酸碱平衡的维持 缓冲对：HCO3-/H2CO3=24/1.2=20:1 呼吸：呼出CO2，调节血中H2CO3 肾脏： Na+H+交换，排H+（远曲小管） HCO3- 重吸收，增加碱储备 产生NH3 +并与H+结合成NH4 +排出 尿的酸化，排H+ 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *16 体液代谢失调 单击此处编辑母版标 题样式
6、单击此处编辑母版副标题样式 *17 容量失调 一、体液代谢失调的类型 浓度失调 成分失调 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *18 容量失调 等渗性液的增加或减少，只引起细胞外 液量的变化。如：水中毒、缺水。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *19 浓度失调： 细胞外液中的水分增加或减少，使细 胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发 生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠 、高钠。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *20 成分失调： 细胞外液中除钠以外的其它离子浓 度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响 ，仅造成成分失调，但其浓度的改
7、变可 产生各自的病理生理影响，如：低钾， 高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中 毒，碱中毒。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *21 二、等渗性缺水 （急性、混合性 ） 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *22 （一） 概念： 水钠成比例丢失，造成细胞外液 不足,但血清钠,细胞外液渗透压正 常，这是外科最常见的一种缺水类 型。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *23 （二） 病因： 急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。 体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶， 肠梗阻肠腔积液。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样
8、式 *24 （三） 病理： 血容量下降 肾入球小动脉壁 上压力感受器受压 肾素醛固酮系 统兴奋 水钠重吸收钠 尿量 。 （远曲小管） 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *25 （四）临床表现： 恶心、厌食、乏力、少尿（不口渴） 缺水：5% （细胞外液25%） 脉速，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高， 血压，烦燥。 缺水：6-7% （细胞外液30-35%） 眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压 ， 烦燥，谵妄、昏迷-休克。 休克微循环障碍酸中毒 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *26 （五） 诊断： 病史 症状 实验室检查:血液浓缩、 尿比重 血气分析
9、判断酸碱中毒 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *27 （六） 治疗 ： 极积治疗原发疾病 迅速扩容： （常用平衡盐液，按60KG计算，每丧失体重1%， 补600ml+ 生理量2000ml+氯化钠4.5克）。 休克者（5%以上）快速补齐，检测心率中心静脉压等。休克不明显者先补1/2-2/3量。 预防低血钾:钾稀释和排钾增加 （尿量40ml/h才可补钾） 平衡盐液 n1.86乳酸钠：复方氯化钠=1：2 n1.25%碳酸氢钠：等渗盐水=1：2 如只用等渗盐水，由于其内 Cl-浓度较 血清Cl-浓度高50mmol/L，可导致高氯性酸 中毒 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编
10、辑母版副标题样式 *29 三、低渗性缺水 （慢性、继发性） 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *30 （一）概念： 缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清 钠低于135 (正常142 mmol/L ），水向 细胞内转移，引起细胞内水分增多，细 胞外液减少。大量丢失水钠，血容量减 少，细胞间液进入血循环，使细胞间液 进一步减少，严重者休克。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *31 （二） 病因慢性丢失： 消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积创面慢性渗液 肾排钠过多， 如：用排钠利尿剂未注意补钠。 等渗缺水补水过多。 单击此处编辑母版标 题样
11、式 单击此处编辑母版副标题样式 *32 （三） 病理 细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收水 尿量（早期 ） 血容量 血压 肾素醛固酮兴奋重吸收尿少 剌激垂体后叶-ADH 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *33 低渗性缺水为什么会出现 尿先多后少？ 机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿， 这样导致血容量进一步下降，机体此时不再 顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量, 而尿少，故出现尿先多后少，尿比重 。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *34 （四)临床表现 (一般无口渴) 轻度缺钠:40mlh补钾。 纠正酸中毒 单击此处编辑母版标 题样式 单击此
12、处编辑母版副标题样式 *38 四、高渗性缺水 （ 原发性） 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *39 （一） 概念： 缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清 钠高于150 mmol，引起细胞内的水外 移，造成细胞脱水。重要的组织细胞缺水 如脑细胞缺水会导致严重的后果。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *40 （二） 病因： 摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人（鼻饲的胃肠外营养者） 给水不足。 水份丧失过多 如：高热出汗，大面积创面渗出。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *41 （三） 病理 1.细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴
13、饮水 ADH 水重吸收 尿量 2.缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞的脱水，故临床上常出现中枢 神经系统症状。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *42 （四）临床表现： 根据缺水分三度 轻度缺水：2-4%体重。口渴 中度缺水：4-6%体重。口渴、乏力 、尿少、唇舌干燥、皮肤失弹性、眼窝下 陷 重度缺水：6%体重。烦躁、幻觉、 谵妄、昏迷。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *43 （五） 诊断： 病史 临床表现 实验室检查： 血液浓缩 尿比重 血Na150mmol/L （六）治疗 积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水， 用5%
14、Glucose及低渗盐液（0.45%NaCl） 补液量：临床估算： 每丧失体重%，补液400-500ml 补液量的0.5+生理量2000 ml,第一天输入1/2， 输入过多致血容量扩容大和水中毒。 测血气电解质，尿量40ml/h补钾。 补液后还存在酸中毒，用碱性药 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *45 为什么高渗脱水还需补钠？ 高渗脱水是缺钠与缺水同时存在 ，由于缺水更多，血液浓缩，才使 血钠浓度增高，而总量仍然是减少 的。 钾的生理功能 n参与维持细胞的正常代谢 n维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 n维持神经肌肉组织的兴奋性 n维持心肌的正常功能 单击此处编辑母版标
15、题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *47 五、低钾血症 （血钾40ml） 不宜过大（每天40-80mmol，一克KCl含13.4mmol 钾，故每天输入10%KCl 3-6g/d；分次补给） 临床常用10%KCl,因为Cl有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *56 六、高钾血症 （5.5mmol/L） 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *57 （一） 病因： 摄入过多 如：输库血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰 、保钾利尿剂 细胞内移出 如:酸中毒、溶血、组织挤压 伤 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母
16、版副标题样式 *58 （二） 临床表现 无特异性 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现：苍白、发冷、青紫、低血压 心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变： 波高尖，P波降低，波增宽，间期延长。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *59 （三） 诊断 ： 有引起高血钾的病因，出现无法用原发 病解释的临床表现应考虑高血钾。 查血钾5.5mmol/L而确诊 , 心电图有辅助作用 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *60 (四)治疗： 停止钾的进入 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3：钾稀释、入细胞、排泄 60
17、-100ml静脉推注，后100-200ml静脉滴注 25%GS、胰岛素：钾转入细胞 25% GS100-200ML (每5g糖加胰岛素1u),3-4h重复 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *61 (四)治疗： 对肾功能不全者：10%葡萄糖酸钙100ml+11.2乳酸钠50ml+ 25% GS400ml+胰岛素 20u,24h缓慢静滴 促进钾的排泄： 阳离子交换树脂15克，每日4次、加导泻药 透析 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注，对抗钾对心肌的毒性 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *62 酸碱平衡失调 单击此处编辑母版标 题样
18、式 单击此处编辑母版副标题样式 *63 一、人体调节酸碱平衡的体系 缓冲体系： 有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等 多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时 HCO-3： H2CO3=20：1 它发挥作用迅速,缓冲能力强， 肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发 酸不起作用。 肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+ 、NH3 、 排酸保碱）。 以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *64 人体血液酸碱正常值: PH 7.35-7.45 Pco2. 35-45mmHg (4.7-6.0kpa) CO2CP
19、 22-29mmol/L HCO-3 47mmol/L. 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *65 二、 代谢性酸中毒 PH7.65 用0.1mol/L的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速 。 1mol/L的稀盐酸150ml+盐水1000ml,25-50ml/h的速度经中心静 脉导管滴注，切忌周围静脉滴注。 （3）治疗低钾 尿量大于40ml/h时补钾 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *78 补 液 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *79 一、 人体24小时水平衡 入量：饮水 1000-1500ml 食物 700ml 内生水 300m
20、l 出量：尿 1000-1500ml 粪 150ml 呼吸 350ml 皮肤 500ml 共计： 2000-2500ml 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *80 二、不显性失水 经皮肤蒸发的水分和 肺呼出的水分是在不知 不觉中进行的称为不显 性失水 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *81 三 、成人的当日基础需要量及 种类 H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose 1000-1500m NaCl 盐4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 ml 糖 150
21、-200g/d 液体总量: 1500-2000ml 换算成 液体 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *82 五、补液量的计算方法 补液总量 =已失水量+额外损失量+当日生 理需要量 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *83 1. 已失量的计算方法: 每损失体重1%补液600 ml (以成人60公斤为标准计算)。 轻度失水: 1000-1500ml(2-4%) 中度失水: 1500-3000ml(4-6%) 重度失水: 3000ml以上(失水7%) 补液 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *84 2. 额外损失量的计算: (1)
22、估计胃肠丢失量: 呕吐量、腹泻量 (2) 内在性失液量： 肠腔、腹腔的积液量 (3) 高热出汗的蒸发量、 气管切开后的失量 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *85 六、补液的种类 等渗性脱水: 用平衡液； 低渗性脱水： 轻度 口服； 中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量 重度 可给5%高渗NaCl 缓慢静脉滴注 高渗性脱水: 输0.45%低渗盐水 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *86 七、补液原则 （一） 能口服者尽量口服 （二） 静脉补液： 1. 首先扩容: 首选平衡液 晶:胶=23:1 2. 补液的原则: 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 (高渗
23、缺水例外) 见尿补钾(尿40 ml) 3.分次补充,观察调整. 补充电解质调整酸碱平衡,均应 分次补充,边监测观察、边调整。 . 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *87 平衡液的作用: 电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量. 稀释血液,减少粘稠度,改善微循环. 补充Na+能纠正酸中毒 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *88 八 处理水电解质碱 平衡失调的基本原则: 首先治疗原发疾病 全面分折临床现象,分清主次、缓急，依 次予以调整和纠正； 1.首先积极恢复血容量， 2.纠正缺氧。 3.及时血生化、血气分析检查。 纠正酸碱平衡失调 4.调节电解质,尤其是高钾血症 再 见