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1、一、现代外科学的发展 Development of Modern Surgery 1. 解剖学 Anatomy John Hunter (1728-1793), the father of experimental surgery and a superb anatomist and teacher. 2. 麻醉 Anesthesia Willam t.G. Morton (1819-1868), a Boston dentist whose successful demonstration of ether anesthesia on October 16, 1846, at the Mas
2、sachusetts Gneeral Hospital was a landmark in the history of surgery 3. 抗菌术 Antisepsis Joseph Lister (1827- 1912), the originator of antiseptic surgery 4. 输血 Blood transfusion Richard Lewisohn (1875-1961), a surgeon at the Mount Sinai Hospital, introduced the modern technique of blood transfusion, d
3、eveloped from his discovery of a method of preventing coagulation of the blood outside the body. Karl Landsteiner (1868-1943), one of the first scientists to study the physical processes of immunity. He is best known for his identification and characterization of the human blood groups, A, B, and O.
4、 Theodor Kocher (1841-1917), professor of surgery at the University of Berne and pioneer in the development of surgery of the thyoid. He received the Nobel Prize in 1909. Theodor Billroth (1829-1894), professor at the University of Vienna and pioneer abdominal surgeon, Billroth was one of the most i
5、nfluential teachers of his time. Innovators & Pioneers in Surgery John H. Gibbon (1903-1973), pioneer cardiothoracic surgeon who developed extracorporeal circulation. Alexis Carrel (1873-1944), an experimental surgeon interested in wound healing, tissue culture, organ transplantation, and blood vess
6、el anastomosis. He was awarded the Nobel Prize in 1912. 傅培彬 (1912-1989), 瑞金医院外科创始人 1954 二尖瓣分离 Commissurotomy of mitral stenosis 1958 大面积灼伤 Severe Burn 1963 断肢再植 Replantation of cut limb 1977 肝移植 The 1st case of Liver transplantation 1978 心脏移植 The 1st case of Heart transplantation 1990s- 二医外科全面发展 灼伤外
7、科、消化外科、胆胰外科 Burn surg, Digestive S., P. Biliary 口腔外科、整形外科、小儿心脏外科 Stomatological S. Plastic S. Pediatric Cardio S. The role of SSMU in the development of surgery in China 二、外科学范畴 Category of Surgery 1. 外科疾病分类 Classification of Surgical Diseases 1) 损伤 Trauma mechanical thermal chemical electrical 2) 感
8、染 Infection 3) 肿瘤 Neoplasia Benign, alignant 4) 畸形 Anatomical abnormalities Congenital, Acquired 5) 内分泌功能失调 Metabolic & Hormonal disorder 6) 梗塞与缺血 Infarction & Ischamia 7) 其它 Others 梗阻Obstruction 寄生虫病Parasite diseases 静脉曲张Vein varicose 2. 外科专业发展 Development of Surgical Specialties 1) 工作对象和性质 实验外科 Ee
9、xperimental Surgery 临床外科 Clinical Surgery 2) 人体解剖系统 骨科 Arthrosteopedic surgery 颌面外科Dentofacial surgery 心胸外科Cardiothoracic surgery 泌尿外科Urologic surgery 神经外科Neurosurgery 普通外科General surgery (腹部外科) Abdominal surgery 3) 性病性质 肿瘤外科Neoplastic surgery 急症外科Emergency surgery 创伤外科Trauma surgery 烧伤外科Burn surger
10、y 4) 手术方式 整复外科Plastic surgery 显微外科Microsurgery 移植外科Transplantation 微创外科Minimally invasive surgery 5) 年龄 小儿外科Pediatric Surgery 成人外科Adult Surgery 6) 专业 妇科Gynecology 耳鼻喉科Otolaryngology 眼科Ophthalmology 3. 外科总论与各论 General Surgery & Special Surgery 外科学总论 General Surgery 各临床外科共同的专业基础 基础医学与临床外科学的桥梁 外科学各论Spe
11、cial Surgery 论述各系统、各脏器 外科疾病的病因、病理、诊断与治疗 外科分子生物学 Surgical molecular biology 外科免疫学 Surgical immunology 无菌术 Aseptic technique 外科水、电解质和酸碱平衡 Fluid and electrolyte management and acid-base balance 输血 Blood transfusion 外科休克 Surgical shock 外科营养 Surgical nutrition 多器官功能障碍综合征 Multiple organ dysfunction syndro
12、me, MODS 麻醉Anesthesia 外科重症监测治疗 Surgical intensive care 心肺脑复苏 Brain-cardiopulmonary Resuscitation 疼痛治疗 Pain management & Analgesia 围手术期处理 Perioperative management 门诊外科Outpatient surgery 外科感染Surgical infection 肿瘤Neoplasma 创伤Trauma 烧伤与冷伤Burns & Cold injury 显微外科Microsurgery 器官移植Organ transplantation 组织工
13、程Tissue engineering 腔镜外科Laparoscopic & thorascopic surgery 内镜外科Endoscopic surgery 外科介入治疗 Surgical intervention treatment 三、如何学习外科 How to learn surgery 外科医师的职业道德 Moral Character 理论联系实践 Theory and Practice 外科基础Basic theory Basic knowledge Basic technique Spunk of tiger 胆大 形象化的要求 Some figure of speech
14、about the basic demands Eyes of eagle 眼明 Hands of women 手巧 Heart of mother 心细 学 问 - Learn to find questions - Learn to ask questions - Learn to solve questions Books are your best teachers Library is your best school Now, you may have a good start - why to learn - how to learn Well begun, half done.
15、 良好的开端，成功的一半。 目标已明，努力干吧！ 怎样学习外科学怎样学习外科学 一、充分认识医生的基础职责一、充分认识医生的基础职责 是解决医疗、预防工作的实际问题，为人是解决医疗、预防工作的实际问题，为人 民的健康服务民的健康服务 从技术上外科医生应由三部分组成从技术上外科医生应由三部分组成“ “三个三个 三分之一三分之一” ” 术前的诊断和术前准备术前的诊断和术前准备 手术操作手术操作 术后的处理术后的处理 二、理论和实践相结合二、理论和实践相结合 书本知识要扎实书本知识要扎实 积极参加临床实践积极参加临床实践 感性知识和理性认识紧密结合感性知识和理性认识紧密结合 提高发现问题，分析问题和
16、解决问题的提高发现问题，分析问题和解决问题的 能力能力 三、重视三基：三、重视三基：“ “基本知识、基本基本知识、基本 技能、基本理论技能、基本理论” ” 基本知识基本知识 基础医学知识和其他各学科基础医学知识和其他各学科 的知识的知识 基本技能基本技能 医疗文书的书写、无菌观念医疗文书的书写、无菌观念 、消毒方法、外科切开、分离、止血、消毒方法、外科切开、分离、止血、 结结 扎、缝合、引流、换扎、缝合、引流、换 药等操作药等操作 基本理论基本理论运用前期所学的知识帮助在运用前期所学的知识帮助在 临床实践中加深理解，加深认识，决不临床实践中加深理解，加深认识，决不 能只能只 “ “知其然，不知
17、所以然知其然，不知所以然 ” ” 结语 要想学好外科，必须勤奋学习，刻苦钻 研，努力实践 要想成为一名好医师,必须具有扎实的基 础知识，基础理论和熟练操作技能 要想成为一位名医，除了具备一名好医 师的条件外，还应具有高尚的医德 现代外科奠基于19世纪40年代 手术疼痛 ,伤口感染,止血和输血是当时 外科难题。 Louis Pasteur 的细菌学理论是19世纪生 物界对医学界最大贡献 Morton首先用乙醚麻醉帮助Warren手术 Semmelweis在1846年首先提出用漂白粉 洗手使产妇死亡率由10%-1% Lister(1867)用石炭酸消毒 奠定了抗菌术 的基本原则 Bergmann(
18、1877)采用蒸汽灭菌,建立了无 菌术 Halsted(1890) 倡议戴橡皮手套 Fleming(1929)发现青霉素 Domagk(1935) 采用百浪多息（磺胺） 手术出血也是妨碍外科发展的重要因素 Wells(1872)介绍止血钳应该、（英国） Esmarch(1873)推荐止血带（德国） Landsteiner(1901)发现血型（美国） Lewisohn(1915)提出用枸橼酸钠抗凝,加 上血库的建立,解决了输血问题 无菌术 无菌术是针对微生物及感染途径传统采 取的一系列预防措施.无菌术的内容包括 无菌.消毒法.操作规则及管理制度 灭菌是指杀灭一切活的微生物（通常用 物理方法） 消
19、毒是杀灭病原微生物和其他洋后有害 微生物（通常用化学方法） 灭菌法 1.高压蒸气法 压力15-20ibf/in 温度 121-126 30分钟 2.煮沸法 100 15-20分钟杀灭一般 细菌 芽孢菌需1小时 海拔增高300米 延长2分钟 火烧法 用于金属器具消毒 药物浸泡法 甲醛蒸汽熏蒸法 手术人员的术前准备 1.一般准备 2.手臂消毒法 3.穿无菌手术衣和戴手套的方法 病人手术区的准备 2.5%-3%碘酊 加70%酒精两遍 2%碘伏三遍 注意事项 皮肤消毒应由中心向四周涂擦 感染伤口 由外向内 皮肤消毒范围包括手术切口周围15cm 手术进行中的无菌原则 手术室的管理 外科病人的体液失调 水
20、的平衡 Total Body Water Body Weight(%) Total 60 Intracellular 40 Extracellular 20 Intravascular 5 Interstitial 15 体液平衡 Plasma Intracellular Fluid Na 140 12 K 4 150 Ca 5 10 Mg 2 7 Cl 103 3 HCO3 24 10 HPO4 2 116 Protein 16 40 体液平衡及渗透压的调节 体液正常渗透压由下丘脑-垂体后叶-抗 利尿激素系统来恢复和维持 血容量的恢复和维持则是通过肾素-醛固 酮系统 血容量比渗透压对机体更重
21、要 在血容 量 锐减时优先恢复血容量 保证重要器官灌 流 电解质平衡 细胞内液阳离子以钾为主，细胞外阳离 子以钠为主，这些电解质维持细胞内外 的渗透压（290310mosm)。 钠泵的功能：使细胞储钾排钠 3K 2Na+1H 钠的功用 钠90%存在于细胞外， 正常值142mmol/L 日需59g0.9%GNS5001000ml 由肾调节，多摄多排，少吃少排，不吃不排 钠参与维持调节细胞外液渗透压 钠维持体液的容量（尤其是血容量） 钠维持调节酸碱平衡 钾的功用 钾 98%存在于细胞内，正常值3.55.5mmol/L 日需3g 肾对钾的保留功能较差，多吃多排， 少吃少排，不吃亦排。 钾是细胞内的主
22、要成分（维持渗透压） 参与细胞的新陈代谢 参与维持酸碱平衡的调节作用， 细胞外液的钾对保护神经肌肉兴奋性有重要 作用 镁的功用 镁主要在细胞内 正常值0.742mmol/L 其功用与钙相似，缺镁可引起神经肌肉 兴奋性升高 在与神经的生化系结合时，镁与钙竞争 结合点，故镁中毒时可用大量钙拮抗其 毒性 反之，缺镁如误用钙剂治疗，症状反而 加重 氯和碳酸根的功用 氯和碳酸根是细胞外液的主要阴离子 正常值 103mmol/L 27mmol/L 其功用主要是影响酸碱平衡，在酸碱平 衡一节中细述 钙的功用 正常值 2.5mmol/L 大部分钙以磷酸钙和碳酸钙的形式储存 于骨骼中 血清钙45%为离子化钙，起
23、着维持神经 肌肉的稳定性作用，pH值降低可使离子 化钙增加，外科病人极少发生钙紊乱 体液代谢的失调 一.水和钠的代谢紊乱 水钠的关系密切，缺水缺钠常并存 （一）等渗性缺水 因体液快速丧失，水和钠成比例丢失， 是外科最常见的缺水 病因：1消化 液的急性丧失 2.体液丧失在感染区或软组织内 临床表现 1.病人恶心、厌食、乏力等，皮肤干燥， 眼球凹陷，舌干燥。 2.脉搏加快，血压下降，收缩压下降，脉 压差缩小，肢端湿冷，体温下降 3.体位性低血压 4.尿量减少 诊断 根据病史和临床表现可得出诊断： 实验室检查可发现有血液浓缩现象， 包括红细胞计数、血红蛋白量和血细 胞比容均明显增高。血清钠、氯等一
24、般无明显降低。尿比重增高。作动脉 血血气分析可判断是否有酸（碱）中 毒存在 治疗：补平衡液 （1）扩容 （2）控制血液稀释作用，对DIC病人 改善微循环 （3）补充钠 （4）纠酸 含乳酸钠， NaHCO3 （二）低渗性缺水 是慢性.继发性缺水 失钠失水 血清钠低于正常 病因：1 胃肠道消化 液持续丢失 2 大创面的慢性渗液 3 应用排钠利尿剂后未补钠 4等渗性缺水治疗补水过多 临床表现 常见症状有恶心.呕吐.头晕.视觉模糊.起立时 容易晕倒 轻度 血清钠缺钠 血清 钠高于正常范围。细胞外液的渗透压升 高。严重的缺水导致细胞内、外液量都 有减少。脑细胞缺水可导致脑功能障碍 病因 1 摄入水分不够
25、 2 水分丧失过多 临床表现 轻度 除口渴外无症状，缺水2%-4% 中度 有乏力、尿少、尿比重增高。唇 舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常 有烦躁不安，缺水4%-6% 重度 除上述症状外，出现狂躁、幻觉 、谵妄、甚至昏迷。缺水超过6% 诊断 病史+临床表现 进一步检查包括 1 尿比重高 2 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞 比容轻度升高 3 血清钠浓度升高 150mmol/L 治疗 解除病因。无法口服者，静注5%的葡萄糖 溶液或低渗0.45%氯化钠溶液。 补充液体量的估计方法 1 根据临床表现估计丧失水量占体重的 百分 比。每丧失1%需补液400500ml 2 根据钠的浓度计算。补水量（ml)=
26、血钠测 得值（mmol/L)-血钠的正常值 (mmol) 体重 （kg) 4 （四）水中毒 又称稀释性低血钠。 病因 1 各种原因所致ADH分泌过多 2 肾功能不全，排尿能力下降 3 机体摄入水分过多或输液过多 临床表现 急性水中毒发病急骤。脑水肿可造成颅内压升高 ，引 起一系列神经、精神症状，如头痛、嗜睡、躁动、谵 妄，昏迷。发生脑疝则出现相应的神经定位体征。 慢性水中毒的症状往往被原发病症状所掩盖。有软弱 无力、恶心、呕吐、嗜睡。体重增加、皮肤苍白。有 时唾液、泪液增多。 实验室检查 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容 和血浆蛋白量均降低。 红细胞平均容积增加，红细胞平均血红 蛋白降低。
27、治疗 水中毒一经诊断，立即停止水分摄入。 轻者机体排出多余水分后自愈。 重者除禁水外还需利尿剂促进水分排出 对于水中毒预防比治疗更重要。 体内钾的异常 （一）低钾血症 血钾5.5mmol/L 原因：1 摄入过多 2 肾排钾功能减退 3 细胞内钾移出 临床表现 高钾血症临床表现无特异性。可有神志 模糊，感觉异常和肢体软弱无力。严重 者有微循环障碍之临床表现。常有心律 不齐。高血钾可致心跳骤停。 典型的心电图改变：早期T波高而尖， QT间期延长，后有QRS增宽，PR延长 诊断 上述病因，出现原发病不能解释的临床 表现应考虑有高钾血症的可能 血钾5.5mmol/L即可确诊 心电图有辅助诊断价值 治疗
28、 1 停用一切含钾药物或溶液 2 降低血清浓度 （1）促使钾转入细胞内 a 输注碳酸氢钠 b 输 注葡萄糖溶液及胰岛素 c 肾功能不全，不能输 液过多者用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳 酸钠50ml、25%葡萄糖400ml、加入胰岛素 20U，24小时缓慢滴入 （2）阳离子交换树脂的应用 （3）透析疗法 3 对抗心律失常 钙与钾有对抗作用 酸碱平衡的失调 酸碱平衡 血液pH值为7.35-7.45，平均7.4 机体通过三个途径维持体液酸碱平衡 1 血液缓冲系统 2 肺 排出二氧化碳，调节血液中呼吸性成分 3 肾 是调节酸碱平衡的重要器官 主要作用 （1）排氢保钠（2）排出碳酸氢盐 （3
29、）排出氯离子和其他阴离子 一.代谢性酸中毒 由HCO3原发性减少，使HCO3/H2CO320/1 阴离子间隙：Na-（Cl+HCO3）正常值812 根据阴离子间隙分为两类： 一种代谢性酸中毒的阴离子间隙正常，而另一种代 谢性酸中毒的阴离子间隙增加。 如果由于HCO3丢失或H2CO3 增加引起的酸中毒，其 阴离子间隙正常。相反，由于有机酸产生增加或硫酸 、磷酸等滞留引起的酸中毒，阴离子间隙增加。 病因 1 碱性物质丢失过多 见于腹泻、肠瘘、 胰瘘等 2 酸性物质产生过多 如失血性感染性休 克、糖尿病等 3 肾功能不全 肾小管功能障碍，内生性 H不能排出体外或HCO3吸收减少 代谢性酸中毒的代偿
30、任何原因所致的酸中毒均使HCO3减少，血浆 中H2CO3相对增多 H2CO3CO2+H2O 肾小管增加H和NH3的生成. H和NH3形成NH4 后排出.使H的排出增加 HCO3/H2CO3的比值重新接近20/1而保持pH 值在正常范围。此为代偿性代谢性酸中毒 临床表现 轻度代谢性酸中毒可无明显症状 重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁 最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼 吸肌收缩明显。呼出的气体带有铜味。 病人面部潮红，心率加快，血压偏低； 腱反射减弱、神志不清或昏迷 诊断 病史+临床表现即应怀疑有代谢性酸中毒 血气分析可明确诊断 pH HCO3 Paco2 治疗 去除病因，轻者可自行纠正 对血
31、浆HCO3低于10mmol/L的重症酸中立即输 液和用碱剂治疗。常用NaHCO3 NaHCO3 Na+HCO3 + H2CO3 CO2+H2O H 从而减少体内氢使酸中毒得以改善， Na留 在体内可提高细胞外液渗透压和增加血容量 。补充NaHCO3公式： HCO3（mmol)=HCO3正常值（mmol) HCO3测得值（mmol) 体重(kg) 0.4 二、代谢性碱中毒 体内HCO3原发性增多 HCO3/H2CO320/1 病因：胃液丧失过多 碱性物质摄入过多 缺钾 利尿剂的作用 代谢性碱中毒的代偿 受血浆H浓度下降的影响，呼吸中枢抑 制，呼吸变浅变慢， CO2排出减少， Paco2升高， H
32、CO3/H2CO3 比值可望接近 而保持pH值在正常范围 肾的代偿使排H增加和NH3生成减少。 HCO3的再吸收减少，经尿排出，使血 HCO3减少 临床表现和诊断 根据病史可作出初步诊断 一般无明显症状，可有呼吸变浅变慢， 嗜睡、精神错乱、谵妄等。可以有低钾 血症和缺水的临床表现。严重时可发生 昏迷。血气分析可确定诊断 pH HCO3 Paco2 治疗： 原发病应予积极治疗。对丧失胃液所 致的代谢性碱中毒，可输等渗盐水，既 恢复了细胞外液量又补充了氯离子，可 将轻症低氯性碱中毒纠正。碱中毒时几 乎同时存在低钾血症，故需同时补充钾 。治疗严重碱中毒时（pH7.65）为迅 速中和细胞外液中过多的碳酸，可应用 稀盐酸溶液。