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1、 第一节 宫颈上皮内瘤变 一、 概念 宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸 润癌密切相关的一组癌前病变，它反映 宫颈癌发生发展中的连续过程。 所谓癌前病变，是从正常细胞或组织发 展为癌细胞或组织的过程，通常有个延续的 时间，“冰冻三尺非一日之寒”。 NCI提出的TBS诊断系统 细胞学的角度将鳞状细胞异常分为三类 l不典型鳞状上皮(ASC) l轻度上皮内病变(LSIL) -CIN,较少发展 为浸润癌 l重度上皮内病变(HSIL) -CIN和，可 能发展为浸润癌 二、病因 1.HPV感染（乳头状瘤病毒） 90%以上CIN有HPV感染。 HPV感染，特别是高危型、持续性感染是引起子宫 颈癌前病变和宫颈
2、癌的基本原因。差不多不同级别 的CIN都有相当比例的HPV检出率，如果是宫颈癌可 达99.8%。 一个非常重要的概念，就是子宫颈癌是一个感染性 疾病，它是可以预防，可以治疗、治愈和消灭的。 如果我们能够预防HPV感染，我们就可以说能够预 防子宫颈癌；如果没有HPV感染，可以说不会得宫 颈癌。这是已有定论的。 1.HPV感染（乳头状瘤病毒） （1） 但HPV感染多不能持久，常自然被抑制或消失 。（轻型CIN可自然消退） 一般来讲，在一年内，HPV感染有70%被清除 ，如果两年，有大约90%被清除。 （2） 当HPV感染持久存在时，在一些其他辅助致癌 因素（如吸烟，使用避孕药，性传播疾病)作用下
3、，可诱发CIN。 （3） HPV16、18型高危型，与宫颈癌关系密切 2.宫颈组织学的特殊性 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和 宫颈管柱状上皮组成。 （1）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、 中间带和浅表带。 基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。 中间带和分化带：完全不增生的分化细胞 。 （2）宫颈管柱状上皮 为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储 备细胞，具有分化和增生能力。 （3）移行带原始鳞柱交接 胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上 皮向上生长，至宫颈外口与宫颈管柱状 上皮相邻，形成原始鳞柱交接。 （3）移行带生理性鳞柱交接 青春期后，在雌激素作用下，宫颈发 发育增大，宫颈粘膜组织外翻，即宫颈管
4、柱状上皮及其下的间质成分到达宫颈阴道 部导致原始鳞柱交接部外移。在阴道酸性 环境或致病菌作用下，宫颈阴道部外翻的 柱状上皮被鳞状上皮替代，形成新的鳞柱 交接部，称为生理性鳞柱交接。 移行带的替代机制 鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于宫颈阴道部时， 暴露于阴道柱状上皮受阴道酸性的影响，其下 的未分化储备细胞开始增生，逐渐转化为鳞状 上皮，使表层柱状上皮脱落而被复层鳞状细胞 所替代。 鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状 上皮与其基底膜之间而替代柱状上皮，此上皮 与正常的鳞状上皮相同。多见在宫颈糜烂愈合 过程中。 宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞- 柱交接。又分为原始鳞柱交接部和生理鳞柱 交接
5、部。这两者交接部之间的区域称：移行 带区。 移行带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物 的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上 皮代谢活跃，在一些物质（例如精子、精液 组蛋白及人乳头瘤病毒等）的刺激下，可发 生细胞分化不良，排列紊乱、细胞核异常、 有丝分裂增加，形成CIN。 三、病理学诊断与分级 I级：轻度不典型增生 CIN II级：中度不典型增生 CIN III级：重度不典型增生 CIN III l偶有阴道排液增多 l可有接触性出血：如妇检或同房 l妇检：宫颈光滑或局部红斑或宫 颈糜烂 四、临床表现 五、诊断（依靠病理学诊断） u宫颈刮片细胞学检查：可发现早期 病变，20%假阴性。 u阴道镜检查：了
6、解病变区血管情况 。 u宫颈活组织检查：为确诊CIN最可靠 方法。 不典型增生级 加醋酸 后出现四块白色上皮，边 界清楚但不规则，周围有 红色反应带 不典型增生级 宫颈 口周围有较大片病 变，加醋酸后全部 变白，边界清楚， 上唇的白色上皮中 可见一片细镶嵌。 六、治疗 （CIN发展为原位癌为正常的20倍，发展为 浸润癌是正常的71倍，所以积极治疗宫颈 CIN可有效地扼制宫颈癌的发生。） CIN I级 冷冻 激光 切除病灶 CIN II级 冷冻 激光 宫颈环形电切 CIN III级 无生育要求者切除子宫 冷冻治疗的优点是： 1.疗效肯定； 2.操作简单、 3.费用较低； 4.与激光治疗相比，没有
7、明显的疼痛感和出血 5.不需要额外的设备吸除治疗过程中产生的难闻 的气味和可能对健康不利的激光烟柱等。 冷冻治疗的主要缺点是： 1.不能保留组织标本， 2.治疗的精确性不高， 3.在治疗过程中需破坏组织的确切量难以把握。 激光治疗优点: 1.常在门诊进行， 2.操作简便、 3.疗效肯定、 4.组织愈合快。 激光治疗缺点： 1.汽化治疗同冷冻治疗一样不能保留组织标本， 2.治疗时可能对操作者有不利影响（如难闻的烟 味及眼睛损伤等）， 3.患者常有明显疼痛， 4.术中及术后出血发生相对较多。 LEEP作为治疗的指征： （1）阴道镜和活检证实的CIN1级呈持续状态， 无随诊条件； （2）CIN1级伴
8、高危型HPV感染者； （3）CIN2级患者； （4）部分CIN3级中的重度不典型增生者，但不 包括原位癌。 LEEP治疗宫颈病变的优点 （1）不需住院，门诊手术，价廉方便 （2）同时能达到诊断和治疗两个目的 （3）而且切除组织可以送病理检查，通过检 查标本边缘状况以确定是否已将病变部位完全 切除，从而减少宫颈微小浸润癌的漏诊率。 第二节 宫 颈 癌 （cervical cancer） 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *22 宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌 的第二位最常见的恶性肿瘤。 全世界2000年宫颈癌新发病例数N466000 我国每年新增病例13.15万。发 病年龄呈
9、双峰状，35-39岁和60-64 岁。近20年呈年轻化趋势。由于宫 颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫 颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期 诊断和早期治疗。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *24 一、病因 （一） 我国宫颈癌的分布 主要在中部地区，且农村高于城市、山区高于平原。患病率最高的省份依次 是：甘肃、安徽、陕西、新疆。特别是陕西省咯阳县为全国罕见的高发县。（据 分析：这些地区干燥、缺水卫生、水果、饮食均受此影响。致癌因素得以有机 会安营扎寨癌肿。） （二） 性行为紊乱 150多年前人们就发现，在修女中宫颈癌极罕见。许多资料指出：宫颈癌大多 是由性传播疾病感染引起。多个性
10、伴侣、早期性行为与宫颈癌密切相关。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *25 （三） 早婚、早育、宫颈炎 （四） 高危男子是宫颈癌发病因素之一。 （五） 人乳头瘤病毒（HPV） 近年大量研究表明，生殖道HPV感染在宫颈癌病因中具有重要的作用。在宫颈 癌中，HPV16及18型的检出率最高。（例：研究发现新疆农村宫颈癌HPV16 型阳性 率为88%) 另：疱疹病毒II型与宫颈癌发病有关。 感染高危型的HPV，比如16型、18型，患宫 颈癌的相对危险可到100250，所以HPV感 染是最主要的一个因素。 几乎所有的子宫颈癌的病理样本中均能找 到HPV，从而印证了HPV是宫颈癌的主
11、要原 因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病 变中唯一病因明确的癌症。 二、组织发生和发展（几个概念） 正常宫颈上皮的生理变化 1. 原始鳞-柱交界部：宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状 上皮与宫颈柱状上皮组成，两种上皮交界处，称 之。 2. 生理性鳞-柱交界部 受体内雌激素水平影响，鳞柱交界部发生移位 的部位称之。 3. 原始和生理性鳞柱交界部所形成的区域，称移 行带区。 4. 移行带形成的过程，是一种替代的过程。 （1）鳞状上皮化生 当鳞-柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道 的柱状上皮受阴道酸性影响。柱状上皮下未分化 的储备细胞增生并转化为鳞状上皮。 （2）鳞状上皮化 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上
12、皮与基 底膜间，直至柱状上皮脱落而被鳞状上皮替代。 当宫颈移行带上皮化生过度活跃，伴某些外 来致癌物质刺激，也可形成宫颈浸润癌。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *29 组织发生和发展 多数宫颈癌起源于宫颈移行带 CIN 上皮下 基底膜 突破浸润 间质宫颈癌 镜下 早浸润癌 早期 浸润癌 宫颈上皮 内瘤变 CIN 宫颈不典型增生 轻度上皮下1/3 中度上皮下1/32/3 重度几乎全层 CIN CIN CIN 宫颈原位癌（未突破基底膜） 三、病理 1. 鳞状细胞癌：占80%85% （1）巨检：分四种类型 l 外生型：最常见。如菜花状、质脆，初起为 息肉、乳头状隆起。 l 内
13、生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，颈管扩 张，外观光滑。 l 溃疡型：上述两型继续发展，宫颈缺损、空 洞、溃疡。 l 颈管型：病灶发生在颈管内（不同于内生型 ）。 （2）显微镜检 1）镜下早期浸润癌：肉眼未见癌灶，在 镜下发现。（= IA期） 2）宫颈浸润癌：临床可见癌灶。 根据细胞分化程度分级： I级：分化较好，核分裂相2/高倍视野（大细胞） II级：中度分化 核分裂相24/高倍视野 III级：未分化 核分裂相4/高倍视野（小细胞） 2、 腺癌：占15% （1）巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁， 病灶向宫颈管内生长，外观可完全正常，但 宫颈膨大如桶状，预后差。 （2）显微镜 1）粘液腺癌：最常见
14、。 2）宫颈恶性腺瘤：又称微偏的腺癌。 3）鳞腺癌：同时含腺癌和鳞癌两种成分。 子宫颈腺癌 l 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *42 四、转移途径 1、直接蔓延：最常见。癌组织可直接蔓延而侵犯邻近组织。 不同类型侵犯邻近器官不同。 由于前穹隆较浅，故阴道前壁常较后壁受侵为早。 2、淋巴转移：瘤栓淋巴液局部淋巴结 （1）一级组：宫旁宫颈旁（输尿管旁）闭孔髂内髂外 （2）二级组：髂总腹股沟深浅腹主动 脉旁淋巴结 3、血循转移：少见。 髂总淋巴结 子宫颈旁淋巴结 髂内淋巴结 髂外淋巴结 闭孔淋巴结 五、临床分期 FIGO ：2000年修定的临床分期 0期：原位癌（浸润前癌）
15、期：局限在宫颈 a ：肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸 润癌 a1：间质浸润深度3mm, 宽度7mm a2：间质浸润深度3至5mm, 宽7mm b：临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下 可见病变a2 b1：临床癌灶体积4cm b2：临床癌灶体积4cm 期：癌已超出宫颈但未达盆壁 累及阴道，但未达阴道下1/3 a：累及阴道为主，无明显宫旁浸润 b：累及宫旁为主，无明显阴道浸润 期：癌肿扩散盆壁和或累及阴道浸润已 达下1/3，导致肾盂积水或无功能肾 a ：癌累及阴道已达下1/3，但未达盆腔 b：癌已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功 能者 期：癌播散超出真骨盆或癌浸润膀 胱粘膜及直肠粘膜 a期：癌浸润膀胱
16、粘膜及直肠粘膜 b期：癌播散超出真骨，有远处转移 六、临床表现 （一）症状：早期无症状 l阴道流血：年青患者有阴道流血，随病期早、晚量 由少多。绝经女性：经后不规则阴道流血。 l阴道排液：白色、血性、稀薄如水或米泔状，有腥 臭。 l晚期癌：肛门坠胀，下腹肿痛、尿痛症、恶病质。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *50 （二）体征 窥视+妇科检查+三合诊： 分期不同，类型不同，局部体征不同。 早期：1.宫颈糜烂，如一般慢性宫颈炎。 2.外生型：似息肉状或乳头状、脆 3.内生型 晚期：浅表溃疡凹陷性出溃疡“冰冻骨盆”。 七、诊断 （一）临床表现 （二）辅助检查 1. 宫颈刮片细
17、胞学检查：移行区取材，多 用于普查。 2. 碘试验：不染色为阳性 。 3. 阴道镜检查：定位活检，提高诊断率。 4. 宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊的最可 靠方法之一。 多点活检：选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9 、12点处组织活检。 颈管搔刮：小刮匙在颈管内刮之。 5.宫颈锥切术 刮片多次检 查阳性，活检阴性 活检为原位癌， 但不能排除浸润癌 6. 确诊后进一步做胸部X线摄片、静脉肾 盂造影、膀胱镜 八、鉴别诊断 宫颈糜烂、息肉、结核、乳头状瘤 宫颈内膜异位症 九、处理 据临床分期、年龄、全身情况决定治 疗措施。 常用方法：手术、放疗、化疗等综合治疗。 （一）手术：IAIIB适合手术 IA1
18、期：全子宫切除，卵巢正常应保留（年青 ），也可行宫颈锥行切。 IA2IIB 早期：广泛性子宫切除及盆腔淋巴结 清扫术，卵巢正常保留。 全子宫切除术 广泛性子宫切除范围 （二）放疗 适应症： IIB 晚期，III、期，不能耐受手 术患者 早期：以腔内放疗为主，体外照射为辅（ 直线加速器、60钴等） 晚期：体外照射为主，腔内放疗为辅 （三）手术+放射综合治疗 术前放疗：局部病灶大4cm 术后放疗：术后证实有淋巴结或宫旁组织 有转移。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *59 （四）化疗 1. 适用于晚期或复发转移的患者。 2. 近年也用于手术或放疗的辅助治疗 化疗方案： 鳞癌 ：PVB（顺铂、长春新碱、博莱霉素) BIP（博莱霉素、异环磷酰胺、顺铂） 腺癌 ：PM（顺铂、丝裂霉素） FIP（氟尿嘧啶、异环磷酰胺、顺铂） 化疗途径：静脉介入化疗（超选择性动脉灌注化疗） 预 后 l期别早、无淋巴结转移、病理分化好、 治疗彻底则效果好。 l晚期死因：尿毒症、大出血、感染、恶 病质 预防 l普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展 性卫生教育 l定期开展宫颈癌的普查普治，每12年 一次 l积极治疗中、重度宫颈糜烂；及时诊断 和治疗CIN 随访 l治疗后：次/月 l月后：次/2月 l年后：次/36月 l年后：次半年 l5年后： 1次1年