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1、慢性风湿性心脏瓣膜病慢性风湿性心脏瓣膜病 n n 指风湿性心脏炎停止后，从炎症、损害、愈合指风湿性心脏炎停止后，从炎症、损害、愈合 过程中遗留下来的瓣膜病变；过程中遗留下来的瓣膜病变； n n 二尖瓣受损占二尖瓣受损占9598%9598%，合并，合并20%30%20%30%主动脉主动脉 瓣病变，瓣病变，5%5%三尖瓣病变，肺动脉瓣病变不到三尖瓣病变，肺动脉瓣病变不到1%1% ； n n 单纯二尖瓣病变最常见，为单纯二尖瓣病变最常见，为70%80%70%80%； n n 有有1/31/31/21/2 无明显风湿病史。无明显风湿病史。 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 Mitral stenosis(Ms)M
2、itral stenosis(Ms) n n 一一. .病因病因 n n 1. 1. 风湿性风湿性( (最常见最常见) ) n n 2. 2. 先天性先天性( (少见少见) ) n n 3. 3. 老年性老年性 n n 二二. .病理及血流动力学改变病理及血流动力学改变 n n 瓣膜发生水肿、炎症及赘生物形成，最终导瓣膜发生水肿、炎症及赘生物形成，最终导 致瓣膜粘连、狭窄，二尖瓣排血受阻致瓣膜粘连、狭窄，二尖瓣排血受阻左房血左房血 流淤积（可形成血栓），左房压力上升流淤积（可形成血栓），左房压力上升 (1)(1)左房增大，左房室腔压差增大。左房增大，左房室腔压差增大。 (2)(2)肺循环阻力增
3、加肺循环阻力增加右室负荷加重右室负荷加重 右室右室 增大。增大。 晚期：左房及右室增大，肺动脉增宽。晚期：左房及右室增大，肺动脉增宽。 狭窄分度 轻度二窄瓣口面积1.5-2.0 cm2舒张期平均跨瓣 压差510mmHg。 中度二窄瓣口面积1.01.5 cm2 舒张期平均跨 瓣压差1020mmHg。 重度二窄瓣口面积20mmHg。 （正常值：MVA=4cm2 PG=5mmHg） 三、临床表现： 症状：中度以上出现症状，咳嗽，气 喘，咯血，劳力性呼吸困难休息时呼吸 困难，咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿） 体征：二尖瓣面容，心尖区舒张期隆 隆样杂音 线表现： n n 四四. .超声表现超声表现 诊断心脏
4、病的三个工具：诊断心脏病的三个工具： 切面超声切面超声 MM型超声型超声 多普勒超声多普勒超声( (彩色显像和频谱曲线彩色显像和频谱曲线) ) n n 1. 1. 2 2DEDE n n (1).(1).二尖瓣游离缘回声强、厚，瓣膜粘连二尖瓣游离缘回声强、厚，瓣膜粘连, ,瓣体运瓣体运 动可动可, , 在舒张期时呈圆顶状或气球样改变。在舒张期时呈圆顶状或气球样改变。 n n (2).(2).前后叶同向前后叶同向, ,腱索、乳头肌增粗、缩短。腱索、乳头肌增粗、缩短。 n n (3).(3).二尖瓣开放幅度减小，面积变小二尖瓣开放幅度减小，面积变小, , 呈小鱼嘴样呈小鱼嘴样, , 形状不规则。形
5、状不规则。 n n (4).(4).左房右室增大左房右室增大, , 有时可在肺静脉入口处或左心有时可在肺静脉入口处或左心 耳有房颤病人可见血栓形成。耳有房颤病人可见血栓形成。 n n “ “火柴棒火柴棒” ”征征“ “气球气球” ”征征 后叶直立征后叶直立征 巨大左房征巨大左房征 后叶同向征后叶同向征 二尖瓣狭窄 二尖瓣增厚、粘连、二尖瓣增厚、粘连、 瓣口开放直径减小瓣口开放直径减小 二尖瓣狭窄 左房、右室增大左房、右室增大 二尖瓣狭窄 二尖瓣增厚、粘连、二尖瓣增厚、粘连、 瓣口面积减小瓣口面积减小 二尖瓣狭窄(实时三维超声) 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左房、左心耳血栓左房、左心耳血栓 左房显著增
6、大，房内血液淤滞，呈现自发性造影现象； 瓣膜增厚、纤维化、钙化、活动度减小； 腱索增粗增强，变短； 肺静脉增宽。 n n 2. 2. MM型型 n n (1). (1). MVMV曲线双峰消失曲线双峰消失, , 呈呈城墙样城墙样或或平台样平台样改变改变, , EF EF斜率减慢斜率减慢, , 瓣膜反射强、粗、多层回声。瓣膜反射强、粗、多层回声。 n n (2).(2).E E峰下降幅度减低，峰消失。峰下降幅度减低，峰消失。 n n (3).(3).前后叶可呈同向运动。前后叶可呈同向运动。 n n (4).(4).左房右室增大左房右室增大, , 肺动脉增宽肺动脉增宽, , 左室无明显改变左室无明
7、显改变 或或 较小。 较小。 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣前后叶同向 二尖瓣前后叶同向 运动（运动（城垛样曲线城垛样曲线） 正常二尖瓣曲线 二尖瓣前叶城墙样改变 斜率减低，波消失 后叶同向运动 n n 3. 3. 多普勒超声多普勒超声 n n (1). (1). CDFICDFI：二尖瓣口呈红色为主的多色镶二尖瓣口呈红色为主的多色镶 嵌彩色血流 嵌彩色血流, ,或呈多条状射流或呈多条状射流, ,似喷泉状似喷泉状. . n n (2).(2).二尖瓣口探及舒张期湍流频谱二尖瓣口探及舒张期湍流频谱, ,峰值血流峰值血流 增快。 增快。E E、A A峰值速度均明显增高；峰值速度均明显增高；E E峰峰
8、 下降速度明显减慢， 下降速度明显减慢，A A峰下降速度明显增峰下降速度明显增 加。房颤时， 加。房颤时，A A波消失。波消失。 舒张期二尖瓣口血流加舒张期二尖瓣口血流加 速呈花色速呈花色 二尖瓣狭窄 前向花色血流 二尖瓣狭窄 血流频谱 二狭伴房颤 血流频谱 二尖瓣狭窄彩色血流显像 诊断要点及鉴别诊断： 1.左房增大，肺静脉扩张； 2.二尖瓣增厚，回声增高，瓣叶活动受限，瓣口面 积缩小，舒张期前叶呈“气球样”突起，后叶直立 ； 3.M型曲线前叶呈“城墙样”改变，后叶同向运动； 4.CDFI显示舒张期二尖瓣口五彩射流，流束变窄； 5.PW及CW二尖瓣口流速明显增快，PG增大，面积 减小。 临床价
9、值： lUSG对二狭的诊断优于X线及心导 管检查； l确定二尖瓣狭窄及其性质，正确率 达100； l对病情轻重做出定量诊断,如MVA 、Vmax和PG； l选择合适治疗方案、术式及手术疗 效评价。 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 Mitral RegurgitationMitral Regurgitation（MIMI） n n 一一. .病因病因 n n 1. 1.最常见是风湿最常见是风湿 n n 2. 2.后天非风湿后天非风湿 n n 3. 3.先天性先天性 二二. .病理及血流动力学改变病理及血流动力学改变 n n 1. 1. 左房接受双期血液左房接受双期血液 舒张期肺静脉血舒张期肺静脉血
10、 左房增大左房增大压力增高压力增高 收缩期返流血收缩期返流血 小循环淤血小循环淤血肺淤血肺淤血. . n n 2. 2. 小循环血小循环血+ +返流入返流入LALA的血同时进入左室的血同时进入左室 左心负荷加重左心负荷加重左室增大左室增大 ，室壁搏动增强。，室壁搏动增强。 n n 3. 3. 晚期，右房及右室增大，肺动脉增宽。晚期，右房及右室增大，肺动脉增宽。 n n 4. 4. 瓣膜本身的改变瓣膜本身的改变 n n 三三. .超声表现超声表现 n n 1 1. .MM型型-不具特征性不具特征性 n n （1 1）. .来源于二尖瓣本身的征像，来源于二尖瓣本身的征像，EFEF斜率增斜率增 快快
11、, , 关闭呈双线关闭呈双线( (主要见于风湿主要见于风湿) )。 n n （2 2）. .二尖瓣前叶二尖瓣前叶CDCD段于收缩中晚期或全收段于收缩中晚期或全收 缩期呈缩期呈吊床样下垂吊床样下垂( (主要见于脱垂主要见于脱垂) )。 n n （3 3）. .左室高流量改变，二尖瓣前叶，左室高流量改变，二尖瓣前叶， IVSIVS 与与LVPWLVPW搏幅增大。搏幅增大。 n n （4 4）. .左房及左室增大。左房及左室增大。 n n 2. 2. 2 2DEDE n n （1 1）. .二尖瓣增厚，腱索缩短，增粗，回声强。二尖瓣增厚，腱索缩短，增粗，回声强。 n n （2 2）. .二尖瓣叶收缩
12、期接合异常二尖瓣叶收缩期接合异常, , 关闭超过瓣环连关闭超过瓣环连 线线( (见于脱垂见于脱垂) )。 n n （3 3）. .左室容量超负荷，同左室容量超负荷，同MM型。型。 n n （4 4）. .左房及左室内径增大。左房及左室内径增大。 n n 3. 3.CDFICDFI 具有具有特征性特征性诊断价值。诊断价值。 n n （1 1）. .在左房内或二尖瓣口探及收缩期向在左房内或二尖瓣口探及收缩期向 下宽带血流频谱。下宽带血流频谱。 n n （2 2）. .在左房内或探及收缩期以蓝色为主在左房内或探及收缩期以蓝色为主 的多色镶嵌的彩色返流束。的多色镶嵌的彩色返流束。 二尖瓣关闭不全 左房
13、、左室增大左房、左室增大 二尖瓣关闭裂隙二尖瓣关闭裂隙 二尖瓣返流 CWCW：收缩期负向血流频收缩期负向血流频 谱谱 二尖瓣返流 收缩期二尖瓣上蓝色为收缩期二尖瓣上蓝色为 主返流血流主返流血流 关于反流的粗定量： MR/LA面积比 轻度40% 生理性反流： 信号微弱，范围局限，瓣上2cm内； 占时短，多见于收缩早、中期。 诊断要点及鉴别诊断： 1.多普勒超声于左房侧二尖瓣口上方测及反 流信号具有诊断意义； 2.左房、左室增大，室壁运动增强； 3.二尖瓣活动幅度增大，严重时关闭错位。 注意与生理性反流的区别。 主动脉瓣狭窄 n以后天性主窄常见，多为风湿性和退行性钙化所致。 n正常主动脉瓣口面积为
14、3.0cm2， 70mmHg 主动脉瓣狭窄（） 主动脉瓣增厚、回声增强 、钙化，左室壁代偿性增厚 ，运动增强 主动脉瓣狭窄（） 瓣交界粘连，瓣口面积减 小 主动脉瓣狭窄（） CW：收缩期峰值血流速 2m/s 主动脉瓣狭窄（） 主动脉瓣口收缩期蓝色为 主细窄血流束 诊断要点诊断要点 n n MM型和切面上显示主动脉瓣增厚，瓣口开放型和切面上显示主动脉瓣增厚，瓣口开放 幅度减小，左室壁增厚；升主动脉狭窄后扩张；幅度减小，左室壁增厚；升主动脉狭窄后扩张； n n 多普勒定性诊断：多普勒定性诊断：CDFICDFI主动脉瓣口上方收缩期主动脉瓣口上方收缩期 出现多彩镶嵌的射流束；出现多彩镶嵌的射流束；PW
15、PW和和CWCW录及收缩期高录及收缩期高 速射流频谱。速射流频谱。 n n 定量诊断：依据主动脉瓣口定量诊断：依据主动脉瓣口PGPG和瓣口面积估测和瓣口面积估测 。 主动脉关闭不全主动脉关闭不全 n n 由主动脉瓣和主由主动脉瓣和主 动脉根部疾病或瓣动脉根部疾病或瓣 环扩张所致，风心环扩张所致，风心 是最常见病因。是最常见病因。 诊断要点 诊断要点 1. 1.主动脉瓣关闭时可见双线；主动脉瓣关闭时可见双线； 2. 2.左室增大，左室流出道增宽，室壁活动度大左室增大，左室流出道增宽，室壁活动度大 3. 3.二尖瓣前叶二尖瓣前叶MM型曲线可见舒张期扑动；型曲线可见舒张期扑动； 4. 4.CDFICDFI：在主动脉瓣下见舒张期反流束：在主动脉瓣下见舒张期反流束 PWPW或或CWCW录及舒张期正向湍流频谱。录及舒张期正向湍流频谱。 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣反流（） 舒张期主动脉瓣下红色为主 返流束 主动脉瓣反流（） 舒张期正向湍流频谱 二尖瓣狭窄+主动脉瓣反流 感染性心内膜炎感染性心内膜炎( (IE)IE) 概念： IE系指致病微生物所造成瓣膜和血管内 膜的炎症性病变 UCG可检出赘生物及其继发性改变 其他瓣膜病-感染性心内膜炎 二尖瓣赘生物 二尖瓣赘生物 主动脉瓣赘生物