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1、（一）掌握护理诊断 基础知识 护理诊断的定义 l护理诊断是关于个人、家庭、社 区对现存的或潜在的健康问题或生 命过程的反应的一种临床判断，是 护士为达到预期结果选择护理措施 的基础，这些预期结果是应由护士 负责的。 注：北美护理诊断协会1990年提出并通过 护理诊断的分类 NANDA的人类反应形态分类（1994年） 分9种：交换、沟通、关系、价值、选择 移动、感知、认知、感觉 戈登的功能性健康型态分类 分11种：健康感知-健康管理型、 营养-代谢型 排泄型、 活动-运动型 认知-感知型、 休息-睡眠型 自我认识-自我概念型、 角色-关系型态、 性-生殖型态 应对-应激耐受型态、 价值-信念型
2、护理诊断的组成 lNANDA的每个护理诊断都由四部分 组成 名称 定义 诊断依据 相关因素（原因） 1.名称：是对护理对象健康状态或疾病 的反应的概括性描述。 根据护理诊断名称的判断，可分为： 现存的护理诊断（actual nursing diagnosis): 是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生 命过程可 能出现的反应的描述。 eg.疼痛 有危险的护理诊断(risk nursing diagnosis)： 是对一些易感的个人、家庭或社区现存的健康状况或 生 命过程可能出现的反应的描述。 eg.有感染的危险 健康的护理诊断(wellness nursing diagnosis)： 是对个人
3、、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平 健康潜能的描述。 eg.执行治疗方案有效 2.定义：是对护理诊断的一种清晰、准确 的描述，并以此与其他护理诊断相区别 eg. 家庭应对无效：无能性 定义是：重要人物的行为使他或她自己的能力 以及被照顾者必须有效的完成适应健康任务的 能力受损。 (不为） 家庭应对无效：妥协性 定义是：指当被照顾者处理和控制健康挑战需 要帮助时，通常最主要提供支持的人物（如： 家庭成员或者挚友）所提供的支持、安慰、协 助或鼓励是不足的、无效的或妥协性的。 （为，力度和强度不足） 3.诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准 。 它常常是病人所具有的一组症状和体 征,以及有关病史
4、和危险因素等。 可分为三种： 必要依据（critical defining characteristics): 即作出某一护理诊断时必须具备的依据。 主要依据(major defining characteristics): 即作出某一护理诊断时通常需要存在的依据。 次要依据(minor defining characteristics): 即对作出某一护理诊断有支持作用，但不一定每 次作出该诊断时都存在的依据。 4.相关因素：是指促成护理诊断成立 和维持的原因或情境。 现存的或健康的护理诊断有相关因素， 而“有危险”的护理诊断其相关因素常同危险 因素 （即导致病人对这种危险的易感性增加的 因
5、素，如生理、心理、遗传、化学因素及不健 康的环境因素等） 一个护理诊断可以有很多相关因素，明确诊断 的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施 是十分必要的。 相关因素可来自：疾病、与治疗有关、心理、 情境、发展方面 护理诊断的形成过程 l分析资料分析问题作出护理诊断 l护理诊断的书写格式有三种： 三部分陈述：即PES(Problem ,Etiology,Signs and Symptoms) eg.气体交换受损：发绀、呼吸困难、PaO2为5.3 kPa， 与阻塞性肺气肿有关 用于现存的护理诊断 二部分陈述：即PE 或 SE。用于现存的或有危险的护理诊断 eg.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床
6、有关 一部分陈述：即只有P eg.防卫性应对。用于健康的护理诊断和综合征护理诊断。 l年通过的个新护理诊断 l. 有自主反射失调的危险 l. 有便秘的危险 l. 有急迫性尿失禁的危险 l. 有体液不平衡的危险 l. 乳胶过敏反应 l. 有乳胶过敏反应的危险 l. 牙齿异常 l. 有精神困扰的危险 l. 行走障碍 l. 借助轮椅活动障碍 l. 转移能力障碍 l. 床上活动障碍 l. 睡眠剥夺 l. 术后恢复延迟 l. 成人生存能力衰退 l. 有发育异常的危险 l. 有成长改变的危险 l. 恶心 l. 慢性悲伤 l. 有创伤后综合症的危险 l. 对死亡的焦虑 (三）易混淆的护理 诊断 护理诊断 焦
7、焦虑虑虑虑恐惧 定义 个人的一种模糊的不适感, 其来源通常是非特异的和 未知的 一种已被个人证实 的与明确来源有关的 惧怕感 主要依据 主观的：紧张 增强；忧 郁； 痛苦的和持续增 加的 无助感；不稳定 ； 易激动；心神不定等 客观的：交感神经兴奋 ； 特别动 作；声音发 颤； 失眠；坐立不安 等 主要的：一种恐怖、受惊、忧惧感。 有躲避，集中注意危险，有注意力 和失去控制等缺陷的行为 能够明确恐惧的对象 次要的：口述心神困扰和恐慌 有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为 活动功能差、冲动性行为、提问增 多 相关因素 有关生命的主要价值 或 目标的不知不觉的冲突， 对自我概念的威胁；死亡 的威胁；对健
8、康的威胁或 健康有变化。人与人之间 传播或传染，需要未得到 满足。 由于身体部分的丧失或功能丧失， 疾病晚期或患有致残疾病等。 对于住院、损伤 性检查 ，放射治疗等。 麻醉，手术及其预后。 疼痛的恐惧、对新环境，新人，失去亲 人，知识缺乏感到恐惧。 年龄因素。 护理诊断 气体交换换受损损低效性呼吸型态态 定义 个体所经受的在肺泡和微 血管系统之间的氧和二氧 化碳交换减少的状态 个体的吸气和(或)呼气的形态不 能使肺充分扩张 或排空 主要依据 精神错乱;嗜睡;烦躁不安; 容易兴奋 ;排痰不易; 低氧血症;高碳酸血症。 呼吸困难;呼吸短促;呼吸过速; 震颤；动脉血气异常;紫绀； 咳嗽；鼻翼煽动；
9、呼吸深度改变;三点式呼吸; 噘嘴呼吸或呼气相延长； 胸廓前后径增加； 胸廓运动改变;使用辅助呼吸肌 相关因素 通气灌注不平衡神经肌肉损伤 ;疼痛;肌肉骨骼受 损；感知或认知受损;焦虑;无力 或疲乏. 护理诊断 皮肤完整性受损损组织组织 完整性受损损 定义 个体的皮肤处于受损的状态个体所经受的粘膜，角膜，皮 肤或皮下组织 受损伤 的状态 主要依据 皮肤表面受损；皮肤各层损 坏 ；躯体结构受损害 组织 （角膜，粘膜，皮肤或皮 下）受到损伤 或破坏 相关因素 外部的：温度过高或过低； 化学物质；机械因素 放射；躯体不能活动； 潮湿 内部的：服药，营养状况 异常；代谢率异常， 循环异常，感觉异 常，色
10、素沉着改变； 骨骼突出；免疫缺陷； 发展的因素；充盈度 循环有改变；营养缺乏或过剩 ；液体缺少或过多；知识缺乏 ； 躯体活动受损；有刺激物（化 学的、温度的、机械的、放射 线的） 病患基本资料： 1.姓名：陈 2. 性别：女 3. 年龄：41岁 4.诊断：甲状腺机能亢进 5.背景简介：陈女士的母亲在56岁时发现有甲状 腺机能亢进，母亲没有其他疾病，平时陈女士 本身也很少生病，只是最近工作压力较大，且 感觉到很容易疲倦及心情紧张，才发现患有此 症 6.病情简介：因颈部肿大、双手颤抖、紧张、易 怒、皮肤出汗很多，体重由原来50减轻至47 ；一天解多次软便，感到眼睛凸出，很不舒 服；心跳由原来的84
11、次/分变为110次/分，走路 很容易喘且累，故来求医。 护理诊断 鉴定性资料 1.心输出量减少：与疾病导 致新陈代谢率改变有关 2.焦虑：与疾病的症状有关 3. 有受伤的危险：与凸眼继 发眼睑不能闭合有关 4.活动无耐力：与新陈代谢 率增加，导致疲倦有关 5.营养失调：低于机体需要 量，与无法摄取足够的营 养素有关 6.体温过高：与代谢率高， 全身出汗有关 主观资料：走起路后感觉很 喘且很累 主观资料：紧张、易怒 客观资料：双手颤抖 眼睛看起有点凸出， 睡觉时眼睑不能闭合 容易激动、紧张、皮肤出汗 多，心率从84110次/分 由原来的50减至47 出汗多、怕热、紧张、易怒 、双手颤抖 谢谢！