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1、一、概述 l损伤控制 （Damage Control，DC ） l损伤控制性外科 （Damage Control Surgery，DCS ） l损伤控制性麻醉（镇痛） （Damage Control Anesthesia 84:S330. Percent Patients with Meaningful Pain Relief Time (minutes) 50 0 25 75 100 01051520253035 10 mg Morphine 200 g OTFC OTFC Admin Time （五）战伤止痛新技术 l新型镇痛剂 电离子透入疗法PCA贴剂 IONSYS PCA贴剂的特点 l
2、第一个病人自控式镇痛贴剂 l按需供药 l可置于上臂和前胸部位 l10分钟连续给药 l每小时可以6次给药，每次40- g l每天不超过80次给药，然后自 动失活 l相对于安慰剂疗效卓越 l和IV PCA吗啡疗效相当 l安全性和耐受性好 l超过3,000名病人参加研究试验 （五）战伤止痛新技术 l新型镇痛剂 鼻腔吗啡输注系统II期临床 鼻腔吗啡输注系统 （五）战伤止痛新技术 l新型镇痛剂 RI624“疼痛疫苗” Rinat公司 RI624“疼痛疫苗”的作用机理：不作用于大脑，而是作用 于痛觉传输组织，再从组织作用到神经，保障原地“封闭 ”疼痛。 “疼痛疫苗”可以大大减少伤员被迫服用吗啡类止痛剂的
3、数量。 2004年Rinat公司获美国军方资助 广阔的民用医学市场：公司计划使用RI624消除病人手 术后的疼痛，医治关节炎等疾病，市场前景非常乐观。 （五）战伤止痛新技术 l病人自控镇痛技术 (patient-controlled analgesia,PCA) 二十世纪70问世 2003用于战场止痛（伊拉克战争） （五）战伤止痛新技术 l病人自控镇痛技术 根据给药途径分为： 静脉(PCIA) ：吗啡、氢吗啡酮、曲马多 硬膜外(PCEA) ：局麻药/吗啡、芬太尼 鞘内(PCSA) ：少用 区域阻滞(PCRA) ：局麻药（布比卡因、罗哌卡因） PCA特色在于不同患者能根据自身镇痛需求，在一定范
4、围内自行给药，最大限度地解决了个体的需求差异。 作为战场止痛用具有使用及携带方便，安全可靠的优 点。 （五）战伤止痛新技术 l连续区域神经阻滞（伊拉克，2003） Continuous Peripheral Nerve Block (CPNB) p优异的疼痛控制 p循环呼吸抑制小 p方便转运 p多种外科手术 p无需大剂量的阿 片类药物 p病员满意度高 （五）战伤止痛新技术 l连续区域神经阻滞（伊拉克，2003） Continuous Peripheral Nerve Block (CPNB) 非战斗损伤 l整形外科 70% l普通外科 30% 战斗损伤 l整形外科 42% l普通外科 29%
5、l其他 (神经, 耳鼻喉, 烧伤等) 28% 区域神经阻滞比重50 持续外周神经阻滞 持续外周神经阻滞神经电刺激器 神经刺激器定位的优点： 定位精确，神经损伤小。 使神经阻滞麻醉进一步扩展以 及提高成功及镇痛有效率（腰 丛，股神经，坐骨神经，肌间 沟） 易于操作、推广，效果可靠 持续外周神经阻滞超声引导 不同组织正常超声影响 组织 超声影像 动脉 无回声 (黑色) 有搏动 静脉无回声 (黑色) 可压缩 肌肉筋膜 高回声, 肌肉 低回声 肌腱纵向 管行, 高回声，线型 (纤维) 神经 ： 纵向 管型间断低回声线性被高回声线型（成束状）分割 截面 多个圆形低回声区 (神经束) 被高回声 环 (神经
6、束膜)包围 骨骼 骨膜 (明亮) 高回声 + ，黑色背影 持续外周神经阻滞超声引导 超声引导的优点： 定位精确，不易损伤脉管。 使神经阻滞麻醉进一步扩展以 及提高成功及镇痛有效率（腰 丛，股神经，坐骨神经，肌间 沟） 简单易学，便于操作、推广， 效果可靠 持续外周神经阻滞PCA技术 可自控 可编程 携带方便 最大容量400ml 价廉 可以锁定 （防止误操作） 恒速给药 电池供电 一次性使用 持续外周神经阻滞给药和PCA设置 （六）战场止痛新理念 l多模式互补止痛 l阶梯式止痛 多模式互补止痛 超前镇痛超前镇痛 l超前镇痛的概念已经提出了二十余年，虽然现在对于 超前镇痛的热衷程度已经明显逊于前几
7、年，但是超前 镇痛是否有效？这个命题依然困扰着临床镇痛治疗 l大部分医生还是认为超前镇痛能够降低随后疼痛的程 度，减少阿片的消耗量。 l目前通过阿片类药物，非甾体类抗炎药物，NMDA受 体拮抗剂大多不能够达到超前镇痛的效果。神经阻滞 ，椎管内阻滞，局麻药物可能会有一点效果。 l“镇痛疫苗”？降低战场人员的痛阈 多模式互补止痛 平衡镇痛平衡镇痛 l药物复合制剂：止痛作用增强，副作用下降 氨酚曲马多 氨酚可待因 氨酚羟可酮 局麻药阿片类（椎管内） l不同镇痛方法的联合：增强止痛作用，减少镇痛 药用量 物理（针刺、针灸、电刺激）药物等 阶梯止痛 l第一阶梯适用于： 单兵“多功能救生器” 、连救护队或
8、营救护所 forward surgical units combat support hospitals (CSH) 非阿片类复合镇痛剂（绿）中度疼痛（自救） 阿片类镇痛剂（红）重度疼痛（自救或互助） 氯胺酮（蓝）疼痛伴早期休克（互助） 阶梯止痛 l第二阶梯适用于： 师团级救护所 静 脉 椎 管 内 PCA技术 区域阻滞 PCA技术 （七）监测麻醉处理用于 战伤损伤控制性麻醉 监测麻醉处理 （monitor anesthesia care，MAC） l特点： 1.轻度镇静（清醒镇静）、明显的抗焦虑和近期 遗忘。 2.对循环、呼吸抑制抑制轻微。 l常用实施方法： 小剂量镇静药小剂量阿片类药 l适应症： 局部或区域神经阻滞麻醉