最新第11章异常分娩妇女的护理-PPT文档.ppt

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1、学习目标,1、记住子宫收缩乏力与收缩过强的定义和护理评估 2、熟悉子宫收缩乏力与收缩过强的原因 3、记住骨产道异常的分类和护理措施 4、了解产力异常、产道异常、胎位异常、胎儿发育异常对母儿的影响,第1节 产力异常,子宫收缩乏力： 协调性子宫收缩乏力 不协调性收缩乏力 子宫收缩过强： 协调性子宫收缩过强 不协调性收缩过强,子宫收缩乏力,一、原因 二、临床表现 三、对母儿的影响 四、处理 五、护理评估 六、护理诊断 七、护理措施,一、原因,精神因素 子宫因素 内分泌失调 头盆不称或胎位异常 药物影响 其他,二、临床表现,1、子宫收缩乏力 2、不协调性子宫收缩乏力 3、产程曲线异常,1、协调性子宫收

2、缩乏力,子宫收缩力保持其节律性、对称性和极性，仅仅是收缩力变弱无力，宫缩持续时间短、间歇时间长且不规律，宫缩小于2次/10分钟。在收缩的高峰期，子宫体隆起和变硬不明显，用手按压宫底部肌壁仍可出现凹陷，宫腔压力降低（小于15mmHg），又称低张性子宫收缩乏力。根据其出现的时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。,2、不协调性子宫收缩乏力,子宫收缩失去节律性、对称性和极性，甚至极性倒置，宫缩的起搏点来自子宫的任何一处或多处，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，宫内压持续存在，又称高张性子宫收缩乏力。此种宫缩不能使宫口扩张和先露下降，属无效宫缩。,3

3、、产程曲线异常,（1）潜伏期延长： 自规律性宫缩开始至宫口开大3cm为潜伏期，初产妇正常约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时为潜伏期延长。 （2）活跃期延长： 从宫口开大3cm至宫口开全为活跃期，初产妇正常约4小时，最大时限为8小时，超过8小时为活跃期延长。 （3）活跃期停滞或阻滞： 进入活跃期后，宫口不再扩张超过2小时，为活跃期停滞。,（4）第二产程延长： 宫口开全至胎儿分娩，初产妇超过2小时，经产妇超过1小时，为第二产程延长。 （5）第二产程停滞： 第二产程达1小时胎头下降无进展，为第二产程停滞。 （6）胎头下降延缓： 活跃期胎头下降速度每小时少于1cm，称胎头下降延缓。 （7）胎

4、头下降停滞：活跃期晚期胎头停顿不再下降超过1小时以上，称胎头下降停滞。 以上产程曲线异常，可以单独存在，也可以同时存在。总产程超过24小时程为滞产。,三、对母儿的影响,1、对母体的影响 （1）产妇衰竭 由于产程延长，产妇休息不好、进食少，重者引起脱水、酸中毒、低钾血症；产妇精神疲惫及体力消耗可出现肠胀气、尿渚留等，加重子宫收缩乏力。 （2）产伤 由于产程延长，宫缩不协调，软产道长时间受压，可导致局部组织缺血、水肿、坏死脱落以致形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。 (3) 产后出血 由于子宫收缩乏力，影响胎盘剥离、胎盘娩出以及子宫壁的血窦关闭，导致产后出血。 (4) 产后感染 产程延长、滞产、多次肛查或

5、阴道检查、胎膜早破、阴道助产等均增加产后感染的机会。 2、对胎儿、新生儿的影响 由于产程延长、子宫收缩不协调、胎膜早破脐带受压、脐带脱垂导致胎儿供氧不足造成胎儿窘迫甚至胎儿死亡。,四、处 理,（一）协调性子宫收缩乏力，处理原则都是要首先找出原因，针对原因进行恰当处理。 第一产程 1改善产妇全身状况 2加强子宫收缩 如经上述处理仍子宫收缩乏力，且产妇无剖宫史，可加强子宫收缩。 第二产程 经上述处理后，若宫缩恢复正常，应做好阴道助产和抢救新生儿的准备。若出现宫缩乏力，如无头盆不称，可给予催产素静脉滴注，加强子宫收缩，促进产程进展。 第三产程 预防产后出血及感染。如发现头盆不称、胎位异常或其他剖宫产

6、指征者，应及时进行剖宫产术。,（二）不协调性子宫收缩乏力 原则上是先恢复子宫收缩的协调性， 再加强宫缩，然后根据情况决定分娩方案。,五、护理评估,（一）健康史 了解产前检查的一般资料及产妇的发育情况、身高, 骨盆测量是否正常，头盆是否相称等；注意既往病史，尤其是过去的妊娠及分娩史。 （三）心理评估 （四）辅助检查 1多普勒胎心听诊仪检测 2实验室检查,(二）身体评估 1.评估产妇的血压、脉搏、呼吸、心率。 2.观察产妇神志、皮肤弹性等的改变。 3.注意评估临产后产妇的休息、进食及排泄情况，是否出现持续性腹痛、 烦躁不安、产妇疲乏无力，肠胀气，排尿困难等。 4.评估宫缩的节律性、对称性、极性、强

7、度与频率；绘制产程图，了解产程进展情况。评估宫颈成熟度，并进行评分。 5.评估骨盆是否正常。 6评估胎儿情况 注意胎产式、胎先露、胎方位、胎心音及胎儿大小。,（三）心理评估 （四）辅助检查 1多普勒胎心听诊仪检测 2实验室检查,六、护理诊断,1疼痛 与子宫收缩不协调、宫缩间歇期宫缩不完全放松有关。 2疲乏 与产程延长、产妇体力消耗过多有关。 3有母儿受仂的危险 与产程延长，导致难产、手术产、产后出血、胎儿 窘迫、新生儿窒息或产伤等有关。 4焦虑 与担心自身与胎儿的安危有关。 5潜在性并发症 产后出血、胎儿窘迫、生殖道瘘。,七、护理措施,（一）生活护理 （二）病情观察 （三）治疗配合 （四）心理

8、社会护理 （五）健康教育,七、护理措施,（一）生活护理 1介绍医疗和护理条件，鼓励亲属陪伴，消除产妇的思想顾虑和恐惧心理，增加对自然分娩的信心。 2提供整洁、优良的待产和分娩环境，保持室内空气流通，医护人员态度和蔼可亲、认真负责。关心产妇的饮食、休息和大小便情况，鼓励进食营养丰富、易消化的半流质食物，督促自解小便。宫缩时，孕妇能用腹部按摩法、放松以及深呼吸等技巧缓解疼痛。,（二）病情观察 1定时测量血压、脉搏、呼吸、心率，观察产妇精神状况，有无疲劳。检查膀胱、直肠是否充盈。 2观察宫缩，勤听胎心音；绘制产程图，了解宫口扩张、胎先露下降情况；是否破膜，观察羊水性状，异常情况及时汇报医生。 3将产

9、程进展情况及时与孕妇、家属交流，以便取得理解与合作。,（三）治疗配合 1协调性宫缩乏力并有产科指征，决定剖宫产术者，尽快做好术前准备并配合手术。 2经经阴道分娩者 （1） 应积极改善产妇全身状况，鼓励进食、进水和休息 （2） 遵医嘱静脉应用宫缩剂加强子宫收缩，宫口开全后做好阴道助产和抢救新生儿的准备，预防产后出血及感染。 （3）经上述处理后，一般宫缩转为正常，进入第二产程。若胎头尚未衔接或伴胎儿窘迫，则做好剖宫产术的术前准备。 （4）第三产程期间，与医生继续合作，预防产后出血及感染。按医嘱于胎儿前肩娩出后即用缩宫素10u肌内注射或静脉滴注，以预防产后出血。凡破膜12小时，总产程24小时，肛门检

10、查或阴道助产操作多者，按医嘱应用抗生素预防感染。,2不协调性宫缩乏力 （1）恢复协调性 按医嘱给予哌替啶50mg或吗啡10-15mg肌内注射，使产妇充分休息。 （2） 耐心细致地解释疼痛的原因，指导产妇宫缩时做深呼吸、腹部按摩及放松技巧，减轻疼痛；多陪伴产妇，稳定其情绪，多数产妇均能恢复为协调性宫缩。 （3）若宫缩仍不协调或伴胎儿窘迫、头盆不称等情况，应及时通知医生，并做好剖宫产术前准备。若不协调性宫缩已被控制，但子宫收缩力仍弱，可按协调性宫缩乏力处理。,（四）心理护理 产妇的心理状态是直接影响子宫收缩的重要因素。护士必须重视产妇的心理状况，防止精神紧张及恐惧。护士可用语言和非语言的沟通技巧给

11、予关心。注意产妇的排尿、排便情况，必要时导尿和灌肠。指导产妇左侧卧位、适当室内活动有助于加强宫缩；鼓励产妇及家属说出他们的担心和不适，随时向他们解答问题，不断将产程进展和护理计划告知产妇及家属，使他们心中有数，对分娩有信心，并鼓励家属多为产妇提供心理支持。 （五）健康教育 鼓励产妇产后早期下床活动，有利于子宫复旧及恶露排出。提倡母乳喂养，介绍母乳喂养的有关知识和对婴儿生长的意义。加强产后锻炼，指导做产后保健操。注意乳房护理和会阴部清洁，一旦有发热、阴道流血增多、恶露持续不尽或有臭味，伴下腹疼痛、全身不适等症状，及时就诊。,子宫收缩过强,一、原因 二、临床表现 三、对母儿的影响 四、处理原则 五

12、、护理评估 六、护理诊断 七、护理措施,一、原因,目前尚不十分明确，但与以下因素有关： 1梗阻性难产 急产多发生于经产妇，其主要原因是软产道异常。 2催产素应用不当，如剂量过大、或产妇对于催产素敏感，发生梗阻或胎盘早剥血液浸润肌层，均可导致强直性子宫收缩。 3产妇的精神过度紧张、产程延长、及多次宫腔内操作或动作粗暴等，均可引起子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调性宫缩过强。,二、临床表现,子宫收缩过强分协调性和不协调性宫缩过强两种。 （一）协调性子宫收缩过强 子宫收缩对称性和极性均正常，仅节律性中子宫收缩力过强、过频（10分钟内有5次以上的宫缩且持续达60秒或更长），若产道无阻力，无头盆不称及胎位异常

13、，子宫颈口在短时间内开全，产程进展迅速，分娩在短时间内结束，总产程不超过3小时，称为急产，多见于经产妇。 （二）不协调性子宫收缩过强 1子宫痉挛性收缩 宫缩呈痉挛性、不协调收缩，间歇期短或无间歇，子宫壁某部肌肉形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫体、宫颈的任何部位，多在胎体狭窄部位，如胎颈、胎腰处以及子宫上下段交界处（图11-1）。产妇表现为持续性腹痛、烦躁、宫颈口扩张缓慢或停滞、胎先露下降停滞、胎心律不规则。此环特点是不随宫缩上升，阴道检查可触及狭窄环。 2强直性子宫收缩 由于分娩时遇产道梗阻、头盆不称等，引起的宫颈口以上部分的子宫肌强直性痉挛性收缩，间歇期短或无间

14、歇期。产妇烦躁不安、持续腹痛胎方位触诊不清，胎心音听不清。此时子宫上段很厚、下段很薄，压痛明显，可在平脐或脐下处见一环状凹陷，即病理性缩复环。病理性缩复环及血尿出现预示子宫破裂。,（二）不协调性子宫收缩过强 1子宫痉挛性收缩 宫缩呈痉挛性、不协调收缩，间歇期短或无间歇，子宫壁某部肌肉形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫体、宫颈的任何部位，多在胎体狭窄部位，如胎颈、胎腰处以及子宫上下段交界处（图11-1）。产妇表现为持续性腹痛、烦躁、宫颈口扩张缓慢或停滞、胎先露下降停滞、胎心律不规则。此环特点是不随宫缩上升，阴道检查可触及狭窄环。 2强直性子宫收缩 由于分娩时遇产道梗阻

15、、头盆不称等，引起的宫颈口以上部分的子宫肌强直性痉挛性收缩，间歇期短或无间歇期。产妇烦躁不安、持续腹痛胎方位触诊不清，胎心音听不清。此时子宫上段很厚、下段很薄，压痛明显，可在平脐或脐下处见一环状凹陷，即病理性缩复环。病理性缩复环及血尿出现预示子宫破裂。,三、对母儿的影响,1对母体的影响 软产道裂伤， 若有梗阻则可发生子宫破裂危及母体生命， 产褥感染 胎盘滞留或产后出血。 产妇衰竭，手术产机会增多。 2胎儿及新生儿的影响 新生儿颅内出血；新生儿易发生感染；若新生儿坠地可致骨折、外伤等。胎儿窘迫、新生儿窒息甚至胎死宫内。,四、处理原则,1.有急产史的产妇，应在预产期前1-2周提前住院待产，以免发生

16、意外。临产后应做好接生及抢救新生儿窒息的准备工作。 2.胎儿娩出时嘱产妇张口呼气，保护会阴。 3.产后仔细检查软产道有无裂伤，如有撕裂应及时缝合，并给予抗生素预防感染。新生儿肌注维生素K预防颅内出血，如有产伤尽早肌注破伤风抗毒素1500U和抗生素预防感染。 4.子宫痉挛性狭窄环 停止一切刺激，寻找原因、及时纠正。如无胎儿窘迫，可给予镇静剂（如哌替啶或吗啡）或乙醚，消除宫缩，放松狭窄环。再恢复子宫收缩，正常后可行阴道助产或等待自然分娩。如经上述处理不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。 5.强直性子宫收缩 应及时给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖2

17、0ml缓慢静脉推注，或肾上腺素1mg加入5%葡萄糖250ml内静脉滴注。如属梗阻性原因，出现先兆子宫破裂，应立即行剖宫产术。,五、护理评估,（一）健康史 检查产前记录，包括骨盆内、外测量值、妊娠并发症及胎儿情况等。经产妇需了解有无急产史。 （二）身体状况 1测体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况。 2重点评估临产时间、宫缩频率、强度及胎心、胎动情况。宫缩持续时间长、宫缩时宫内压力高、宫体硬，间歇时间无或短，触诊胎位方位不清。如产道无梗阻，产程进展快，胎头下降速度。如遇产道梗阻，可在腹部出现病理性缩复环。也可能出现痉挛性狭窄环，产妇腹部呈葫芦状。 3心理状况 产妇临产后突感腹部宫缩阵痛难忍，子宫收缩

18、过频、过强，无间歇期，或间歇期短，产妇毫无思想准备，尤其周围无医护人员及家属的情况下，产妇有恐惧和极度无助感，担心胎儿与自身的安危。 链 接 由于子宫收缩的缩复作用，子宫收缩时上段肌纤维越来越短越来越厚，而下段肌纤维被牵拉变得越来越长、越来越薄，上下段之间在子宫内面形成一环状隆起，称生理性缩复环。,链 接 由于子宫收缩的缩复作用，子宫收缩时上段肌纤维越来越短越来越厚，而下段肌纤维被牵拉变得越来越长、越来越薄，上下段之间在子宫内面形成一环状隆起，称生理性缩复环。,六、护理诊断,1焦虑 与担心自身及胎儿安危有关。 2疼痛 与宫缩过强有关 3有受伤的危险 与软产道损伤及产伤有关。 4潜在并发症 子宫

19、破裂；胎儿窘迫、感染。,七、护理措施,（一）生活护理 有急产史的经产妇，接近预产期应提前住院待产。在分娩早期陪伴产妇，提供相应护理是非常重要的。入院后嘱产妇勿远离病房，一旦临产，监测母体生命体征变化，嘱产妇取左侧卧位卧床休息；当宫缩越来越强时，护理人员应鼓励产妇做深呼吸，嘱其不要向下屏气，以减慢分娩过程。给产妇擦汗、按摩产妇腰骶部，为产妇提供心理支持，减轻焦虑和疼痛，减少体力消耗，促进舒适感。若产妇提出解大小便，需了解宫口大小及胎先露的下降情况，避免分娩在厕所内，防止母儿意外伤害。 （二）病情观察 注意生命体征的变化，观察产程进展，监测宫缩、胎心率的变化，发现异常及时通知医生并配合妥善处理。,

20、（三）治疗配合 1有急产史的产妇，尤其是胎先露较低的经产妇，一旦发现宫缩过频、过强，宫口扩张迅速，应做好接生和抢救新生儿的准备。产后协助检查软产道裂伤，并配合缝合。遵医嘱给予抗生素预防感染；给新生儿肌内注射维生素K110mg，预防颅内出血。 2强直性宫缩过强 遵医嘱给予硫酸镁抑制宫缩，用药后仍不能缓解或产道有梗阻，应配合做好剖宫产术准备。 3不协调性宫缩过强 应协助寻找原因并及时纠正。遵医嘱停用缩宫素，停止操作、减少刺激。一般应用镇静药如哌替啶或吗啡后，异常宫缩常可以得到解除。用药无效或伴胎儿窘迫者，应配合做好剖宫产术准备。,（四）心理护理 与产妇多交谈，分散其注意力，以减轻不适感；介绍产程进

21、展及胎儿状况，以减轻焦虑及紧张，积极配合分娩。如出现新生儿意外，需协助产妇及家庭顺利渡过哀伤期。 （五）健康教育 产后注意察宫体复旧、恶露、生命体征等情况外，并嘱产妇注意外阴清洁，并为产妇提供出院后的避孕指导。,第2节 产道异常,产道 骨产道:真骨盆 软产道:子宫下段、宫颈、阴道、外阴,一、分类 1、骨产道异常,骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆，狭窄骨盆可以为一条径线过短或多条径线过短，也可以一个平面狭窄或多个平面狭窄，临床上需要综合分析，作出判断。,骨盆入口平面狭窄,骨盆三个平面狭窄,畸形骨盆,中骨盆、出口平面狭窄,骨盆形

22、态异常,骨盆经线异常,（1）骨盆入口平面狭窄 常见有单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆两种。 正常女性骨盆入口平面呈横椭圆形，若骶耻外径小于18cm，前后径小于10cm，对角径小于11.5cm为入口平面狭窄。临床上入口狭窄分为临界狭窄、相对狭窄和绝对狭窄。由于骨盆入口平面狭窄，胎头衔接受阻，继发性宫缩乏力，导致潜伏期和活跃早期延长。胎头双顶径一旦通过入口平面，可经产道分娩。但跨耻征阳性者强行经阴道分娩可致子宫破裂。,骨盆入口平面狭窄分级,级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩; 级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5 17.5cm,入口前后径8.59.5 cm，可试产; 级

23、（绝对性狭窄）:骶耻外径16.0cm,入口前后径8.0 cm,必行剖宫产。,（2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄 常见于漏斗骨盆和横径狭窄骨盆。 即骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗。其特点是中盆及出口平面明显狭窄，坐骨棘间径小于10cm坐骨结节间径小于8cm，趾骨弓角度小于90度。坐骨结节间径与出口后矢状径之和小于15cm。 临产后先露入盆，但胎头下降至中骨盆和出口平面时，常不能顺利转为枕前位，形成持续性枕横位后枕后位，产程延长，甚至停滞。,中骨盆及骨盆出口平面狭窄,级(临界性狭窄): 坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径7.5 cm; 级(相对性狭窄): 坐骨棘间径8.5 9.5

24、cm, 坐骨结节间径6.07.0 cm 级(绝对性狭窄): 坐骨棘间径8.0 cm, 坐骨结节间径5.5 cm。,（3）骨盆三个平面狭窄 骨盆外型属女性骨盆，但骨盆每个平面的径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆。多见于身材矮小（低于145厘米）体形匀称的妇女。胎儿小、产力好、胎位正常者可借助胎头极度俯屈和变形，经阴道分娩。中等大小以上的胎儿经阴道分娩则有困难。,均小骨盆,（4）畸形骨盆 常见扁斜骨盆和骨软化征骨盆（图11-4）。由于外伤或缺钙等因素骨盆各径线偏离正常值，胎儿不能进入入口平面，需近预产期时择期剖宫术终止妊娠。,2、软产道异常,软产道异常所致的难产少见，容易被忽视。应在首次产前

25、检查时常规检查，了解软产道有无异常并详细记录。 （1）外阴异常 外阴瘢痕、外阴坚韧、外阴水肿，由于组织缺乏弹性，无伸展，使阴道口狭窄，影响胎先露下降或胎头娩出造成严重的撕裂伤。,（2）阴道异常 常见阴道纵隔、横隔、阴道肿瘤或囊肿等。当隔膜较薄而完全时，可因先露扩张和压迫自行断裂，隔膜过厚可影响胎儿娩出。 阴道瘢痕性狭窄轻者因妊娠后组织边软，不影响分娩。若瘢痕广泛、部位高者可影响先露下降。此外阴道肿瘤分娩时阻碍胎先露下降，容易发生阴道裂伤、肿瘤破裂及感染。,（3）宫颈异常 宫颈外口粘连、宫颈水肿、坚韧、瘢痕及宫颈癌等，均可影响胎头下降，导致产程延长、产妇体力衰竭等。,二、 对母儿的影响,（一）对

26、母体的影响 1骨盆入口狭窄 影响先露部衔接，易发生胎位异常；临产后胎先露下降受阻造成继发性子宫收缩乏力，产程延长或停滞；或因子宫收缩过强，出现病理性子宫缩复环，进一步发展可导致子宫破裂，危及产妇生命。 2中骨盆及出口狭窄 影响胎头内旋转及俯屈，发生持续性枕后位、横位造成难产；胎头长时间嵌顿于产道内压迫软组织缺血、水肿、坏死，可致生殖器官屡道；由于容易发生胎膜早破，产程延长、阴道检查与手术机会增多，感染发生率高；也容易发生子宫收缩乏力而导致产后出血。,（二）对胎儿和新生儿的影响 1 由于产道狭窄形成胎位异常，胎先露不能紧贴宫颈，前羊水囊受力不均发生胎膜早破、脐带脱垂，易发生感染、胎儿窘迫、胎死宫

27、内、新生儿窒息、新生儿死亡等。 2胎头在下降过程中受阻，极度变形、受压易发生颅内出血。手术产机 会增多易致新生儿产伤和感染，围生儿死亡率增加。,三、治疗原则,明确骨盆狭窄的类别和程度，了解胎方位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否并结合产妇年龄、胎产次、即往分娩史等，综合判断，选择经阴道分娩助产处理，或行剖宫产术结束分娩。,四、护理评估,（一）健康史 了解产妇产前检查的有关资料，尤其是骨盆测量提示产道异常及妇科检查的记录，既往处理情况及身体反应。重点了解分娩史，内、外科疾病史，如佝偻病、脊柱和关节结核以及外伤史等。,（二）身体评估 1观察产妇体形、腹形、步态，注意有无矮小身材、悬

28、垂腹、跛足，有无脊柱及髋关节畸形、米氏菱形窝是否对称。 2产科检查： （1）测量宫底高度和腹围，估计胎儿大小。 （2）腹部四步触诊法判断胎位。 （3）骨盆内、外测量 入口平面明显狭窄，骶耻外径小于18cm,前后径小 于10cm，对角径小于11.5cm。中骨盆及出口平面明显狭窄，坐骨棘间径小于10cm，坐骨结节间径小于8cm，耻骨弓角度小于90，坐骨结节间径与出口后矢状径之和小于15cm。,（3）跨耻征检查头盆是否相称 产妇排尿后取仰卧位，两腿伸直。检查者将手放于耻骨联合上方，将胎头向骨盆方向推压，若胎头低于耻骨联合平面表示胎头可以入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示

29、可疑，为跨耻征可疑阳性：若胎头高于耻骨联合平面，则表示头盆明显不称，为跨耻征阳性（图11-5）。此项检查在初产妇预产期前两周或经产妇胎头尚未入盆时有一定的临床意义。,（三）心理评估 评估本次妊娠的经过及身体反应，了解产妇情绪，妊娠早、中、晚期的发展过程是否顺利，是否有病理妊娠与妊娠并发症的发生，以及产妇的心理状态及社会支持系统的情况。 (四)辅助检查 B超检查观察胎先露与骨盆的关系，测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长度，预测胎儿体重，判断胎儿能否顺利通过骨产道。,五、护理诊断,1有受伤的危险 胎头下降受阻造成、子宫破裂、生殖道瘘有关。 2潜在并发症 胎膜早破、脐带脱垂、子宫破裂、胎儿窘迫。 3

30、焦虑 与担心自身和胎儿的安危有关。,六、护理措施,（一）生活护理 经过全面检查估计可阴道试产，向家属及产妇说清楚阴道分娩的可能性及优点，增强其信心；提供优良环境，关心孕妇健康，待产室应保持空气流通、舒适温馨，临产后需做好产妇心理护理，要关心产妇饮食、营养、水分、休息，保证良好的产力。少肛查，禁灌肠，以防胎膜早破，脐带脱垂。,（二）病情观察,1试产过程密切观察胎儿情况及产程进展。勤听胎心，注意胎心率的变化，破膜后立即听胎心音，观察羊水性状，必要时行阴道检查，了解产程进展、有无脐带脱垂等。 2密切观察情况，注意子宫破裂的先兆，了解宫缩强度、频率、持续时间，或用胎儿电子监护仪监测子宫收缩及胎心率变化

31、。如出现胎儿窘迫、病理性缩复环，立即停止试产，及时通知医生及早处理，预防子宫破裂。,（三）治疗配合,1头盆明显不称(绝对性头盆不称)，不能从阴道分娩者，需在临近预产期前或临产后按医嘱做好剖宫产的术前准备。,2头盆轻度不称(相对性头盆不称)，即骶耻外径16-18cm，足月活胎，体重3000g，胎心串正常者，遵医嘱在严密监护下试产。 （1）试产时需专人守护、保证良好的产力。关心产妇饮食、营养、水分、休息，必要时医嘱补充水、电解质、维生素C，一般不用镇静、镇痛药物。若产力正常，试产2-4小时，胎头仍未入盆或伴胎儿窘迫，则停止试产，通知医生并做好剖宫产的术前准备。 （2）向产妇和家属讲解阴道分娩的可能

32、性及优点，增强信心、配合分娩。,（3）提供优良环境，保持空气流通，关心饮食和休息，保证良好的产力。少做肛查，禁止灌肠，防止胎膜早破和脐带脱垂发生。 （4）试产过程中，密切观察产程进展，注意胎心率变化。破膜后立即听胎心音，观察羊水性状，及时发现胎儿窘迫征象。注意剧烈腹痛、病理性缩复环等先兆子宫破裂征象的观察，发现异常及时汇报医生并配合处理。,3中骨盆平面和出口平面狭窄者，应在临产前对胎儿大小、头盆相称关系作充分估计，决定分娩方式，出口平面明显狭窄者不宜试产。若临产后产程进入活跃晚期及第二产程后进展迟缓，甚至停滞，如胎头双顶径在坐骨棘水平和/或以下可行阴道助产，否则需行剖宫产。,4预防产后出血和感

33、染 胎儿娩出后，及时注射宫缩剂。按医嘱使用抗生素，保持外阴清洁 胎先露长时间压迫阴道或出现血尿时，应及时留置导尿管8-12日，必须保证导尿管通畅，防止生殖道瘘发生。,六、护理措施,（四）新生儿护理 分娩结束认真进行阿氏评分，对7分以下新生儿及时进行处理。对胎头在产道压迫时间过长或经阴道助产的新生儿，注意有无产伤，严密观察颅内出血或其他损伤的症状，发现异常及时报告医生并配合治疗和护理。,（五）心理社会护理 让孕妇了解自己骨盆异常的情况与可能的分娩方式，使产妇及家属解除对未知的焦虑。向家属及孕妇讲明产道异常对母儿的影响，并告诉他们所在的医院环境能提供最佳的服务，缓解恐惧心理，增强顺利分娩的信心。,

34、（六）健康教育 指导产妇应定期产前检查，及早发现异常骨盆。对有头盆不称、胎先露高浮，跨耻征阳性的产妇，最好提前住院，同时应指导其预防胎膜早破、脐带脱垂的方法，并告知一旦发生胎膜早破，须立即住院就诊。 对产后会阴有伤口的产妇，嘱保持外阴清洁，以防感染。,第3节 胎位异常,分娩时除枕前位（90%）为正常胎位外，其余均为异常胎位，是造成难产的原因之一。其中头先露胎方位异常约占6%-7%，有持续性枕后位、面先露、额先露等；臀先露占3%-4%，肩先露极少见，还有复合先露。,一、常见类型及表现,（一）持续性枕后位、枕横位 在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，下降过程中胎头枕骨不能向前方旋转，直至分娩后

35、期仍然处于母骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者称为持续性枕后位或枕横位（图11-6）。多因产道异常、头盆不称、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力等导致胎儿娩出时转动受阻。胎儿枕骨持续位于母体骨盆后方，直接压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，产妇屏气用力增加腹压，造成宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。（四）肩先露 胎体纵轴与母体纵轴垂直，先露部为肩部 称肩先露，俗称横位，约占妊娠足月分娩总数的0.1%-0.25%。该种胎先露不能经阴道分娩，应预产期前行择期剖宫产术。 （五）其他 1额先露，发生率约为6%。以前额为先露部位的指示点，常表现为产程延长，一般需剖宫产。 2复合先露，发生率约为1.43%-1

36、.66%，常常是胎头后胎臀伴有肢体（上肢后下肢）同时进入骨盆入口，常见头与手的复合先露。表现为产程进展缓慢，产程延长。,（二）面先露 经产妇多于初产妇，发生率2%。一般于临产后发现，由于胎头过度仰伸，胎儿枕部与胎背贴近。胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈，引起子宫收缩乏力，产程延长。由于颜面部骨骼不变形，易发生会阴裂伤。,（三）臀先露 是最常见的异常胎位，多见于经产妇。分娩时发生胎膜早破、脐带脱垂、后出的胎头困难、胎儿窘迫、产伤，使围产儿死亡率增高。 根据胎儿两下肢所取的姿势又可分为单臀先露、混合臀先露、先露、足先露。,（四）肩先露 胎体纵轴与母体纵轴垂直，先露部为肩部 称肩先露，俗称横位，约占

37、妊娠足月分娩总数的0.1%-0.25%。该种胎先露不能经阴道分娩，应预产期前行择期剖宫产术。 （五）其他 1额先露，发生率约为6%。以前额为先露部位的指示点，常表现为产程延长，一般需剖宫产。 2复合先露，发生率约为1.43%-1.66%，常常是胎头后胎臀伴有肢体（上肢后下肢）同时进入骨盆入口，常见头与手的复合先露。表现为产程进展缓慢，产程延长。,二、对母儿影响,（一）对母体影响 1胎位异常可致产程延长，阴道助产增加了产褥感染、产后出血、软产道损伤发生的机会。 2胎头位置异常，长时间压迫软产道造成局部组织缺血、坏死、形成生殖道瘘。 3臀位行阴道助产分娩时，用力牵拉易造成宫颈撕裂。 （二）对胎儿、

38、新生儿的影响 1由于胎位异常可致胎膜早破、脐带先露、脐带脱垂，从而引起胎儿感染、 胎儿窘迫、胎儿死亡以及新生儿窒息甚至死亡。 2由于臀位后出胎头导致牵出困难，易发生新生儿窒息，以及臂丛神经损伤和颅内出血。,三、诊 断,（一）腹部检查 1持续性枕后位 是胎体纵轴与母体纵轴一致，子宫呈纵椭圆型。如在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方，前腹壁触及胎体，胎心在脐下偏外侧处听得最清楚时，一般为枕后位。 2臀先露 在宫底部触到圆而硬的胎头，在耻骨联合上方触及软而不规则的胎臀，胎心在脐上左（右）侧听得最清楚时，为臀先露。 3肩先露 为横产式，腹部呈横椭圆型，宫底高度低于妊娠月份，胎头、胎臀分别位于腹部两侧，胎

39、心在脐周两侧听得最清楚。,（二）肛查或阴道检查 当宫颈口部分开大或开全时，行肛查或阴道检查如感到盆腔后方空虚，胎头矢状缝在骨盆斜径上，前囟在骨盆的前或左（右）方；后囟在骨盆的后或左（右）方，提示为持续性枕后或枕横位。若触及软而不规则的胎臀、胎足（图11-7）或生殖器等可确定为臀位。若触及胎儿手、肩胛骨和腋窝，可确定为横位。无论肛查或阴道检查，次数不宜过多，肛查一般少于10次；阴道检查应严格控制，检查前须严格消毒，防止感染。,四、处理原则,妊娠30周以前指导产妇定期检查，妊娠30周后胎位仍不正常者则根据不同情况给予矫治。若矫治失败，提前一周住院待产，以决定分娩方式。,五、护理评估,（一）健康史

40、了解产前检查的资料，如身高、骨盆测量值、胎方位；询问过去分娩情况，注意有无头盆不称、宫缩乏力病史。 （二）身体评估 评估分娩过程中宫颈口扩张程度、胎头下降等情况。胎位异常导致继发性宫缩乏力、产程延长，常需手术结束分娩，易造成软产道损伤、产后出血及感染。胎先露压迫软产道过久，易引起生殖道瘘。胎先露位置高，头盆衔接不良，可引起胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫肩先露造成梗阻性难产，致子宫破裂。 （三）心理社会评估 胎位异常致继发性宫缩乏力、产程延长或梗阻性难产，产妇易失去信心而产生焦急情绪；由于胎位异常易引起胎膜早破、脐带脱垂，产 妇担心自身及胎儿的安危而感到十分恐惧。 （四）辅助检查 B超检查探测胎头

41、的位置、大小及形态，产前估计头盆是否相称及胎先露情况。,（三）心理社会评估 胎位异常致继发性宫缩乏力、产程延长或梗阻性难产，产妇易失去信心而产生焦急情绪；由于胎位异常易引起胎膜早破、脐带脱垂，产 妇担心自身及胎儿的安危而感到十分恐惧。 （四）辅助检查 B超检查探测胎头的位置、大小及形态，产前估计头盆是否相称及胎先露情况。,六、护理诊断,1有受伤的危险 与产程延长、胎头枕部压迫直肠有关。 2焦虑 与不了解产程进展和担心分娩结果有关。 3潜在并发症 胎膜早破、脐带脱垂、子宫破裂、生殖道瘘。,七、护理措施,（一）生活护理 根据产前检查情况综合分析，及早发现异常胎位，并选择最佳分娩方式，若决定阴道分娩

42、，保证产妇充分营养与休息，临产后指导产妇合理用力，避免体力消耗。 （二）病情观察 试产过程中应注意胎心率和宫缩，在出现胎儿窘迫、脐带脱垂或产程无进展时，应协助医生做好剖宫产术的准备。,治疗配合,1枕后位、枕横位： （1）临产后让其朝向胎背的对侧卧，以利胎头枕部转向骨盆前方。 (2)保持产妇良好的营养状况，按医嘱必要时给予补液，维持电解质平衡；指导产妇合理用力，避免体力消耗。 (3) 宫口未开全，嘱产妇不要过早用力，以免引起宫颈水肿，影响产程进展。第二产程，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，胎头双顶径在坐骨棘水平以下，行会阴侧切阴道助产，否则需行剖宫产。第三产程，在胎儿娩出后立即注射缩宫素，以

43、防产后出血。有软产道损伤，协助医生或助产士及时缝合。 3横位 在妊娠30周后，用膝胸卧位等方法矫正。若矫正无效，嘱产妇提前住院待产。嵌顿性横位（图11-10）胎儿已死又无先兆子宫破裂征象，应协助医生行毁胎术。出现先兆子宫破裂，无论胎儿死活，均应做好剖宫产的准备，以防子宫破裂。,2臀位： 在妊娠30周后，用膝胸卧位等方法矫正。纠正胎位有以下几种方法： 胸膝卧位、外倒转术、艾灸针刺穴位等。 胸膝卧位纠正胎位时嘱咐病人每日两次胸膝卧位，每次15分钟，一周后复查。外倒转术因危险性大，目前不主张实行。若纠正失败，提前一周住院待产，以决定分娩方式。,临产后决定经阴道分娩者，应左侧卧位，不宜站立走动，少做肛

44、查，禁止灌肠，尽量避免胎膜破裂。一旦破膜，立即听胎心音，及时发现脐带脱垂和胎儿窘迫征象。 宫口尚未开全，胎足已脱出，应消毒外阴，在宫缩时用无菌巾堵住阴道口(图11-9)，以使胎臀继续下降充分扩张宫口和阴道；宫缩间歇时，手可放松，但不能离开会阴。当感到阻力大、难以阻挡时，常提示宫口开全，应做好接产准备。 在“堵”会阴的过程中，每10-15分钟听胎心1次，并注意腹部有无病理性缩复环出现，严防发生子宫破裂。第二产程时，协助医生导尿、会阴侧切，做好抢救新生儿窒息的准备。第三产程，在胎儿娩出后立即注射缩宫素；以防产后出血。协助检查软产道裂伤并配合缝合。决定剖宫产手术者，应协助医生做好术前准备,3横位 在

45、妊娠30周后，用膝胸卧位等方法矫正。若矫正无效，嘱产妇提前住院待产。嵌顿性横位（图11-10）胎儿已死又无先兆子宫破裂征象，应协助医生行毁胎术。出现先兆子宫破裂，无论胎儿死活，均应做好剖宫产的准备，以防子宫破裂。,（四） 心理社会护理 针对产妇及家属的疑问、焦虑与恐惧，护士在执行医嘱及护理照顾时，应给予充分的解释。将评估产妇及胎儿状况及时告诉产妇及家属。提供使产妇在分娩过程中有舒适感的措施，如松弛身心、抚摸腹部等持续的关照。鼓励产妇更好地与医护配合，以增强其对分娩的自信心，安全度过分娩。 （五）健康教育 定时产前检查，发现胎位异常及时矫正，矫正无效应提前住院待产。在分娩期，若胎儿已死亡，又无先

46、兆子宫破裂征象，可待宫开全后，协助医生行断头术。若出现先兆子宫破裂，无论胎儿死活，均应立即做好剖宫产的准备，以防子宫破裂。若有胎膜早破征象，应立即人院，以防脐带脱垂、胎儿窘迫。,（五）健康教育 定时产前检查，发现胎位异常及时矫正，矫正无效应提前住院待产。在分娩期，若胎儿已死亡，又无先兆子宫破裂征象，可待宫开全后，协助医生行断头术。若出现先兆子宫破裂，无论胎儿死活，均应立即做好剖宫产的准备，以防子宫破裂。若有胎膜早破征象，应立即人院，以防脐带脱垂、胎儿窘迫。,第4节 胎儿发育异常,一、胎儿发育异常常见类型及表现,胎儿发育异常也可引起难产，如巨大胎儿、畸形胎儿等形成头盆不称。 （一）巨大胎儿 胎儿

47、出生体重达到或超过4000g者，称巨大胎儿。约占出生总数的6.4%。多见于父母身材高大；孕妇患轻型糖尿病；经产妇；过期妊娠等。临床表现为妊娠期子宫增大较快，妊娠后期孕妇可出现呼吸困难，自觉腹部及肋两侧胀痛等症状。常引起头盆不称、肩性难产、软产道损伤、新生儿产伤等不良后果。 （二）胎儿畸形 胎儿先天畸形并不少见，我国出生缺陷总的发生率为13.07。 1脑积水 胎头颅腔内、脑室内外有大量脑脊液（500-3000ml）潴留，使头颅体积增大，头周径大于50cm，颅缝明显增宽，门增大，称为脑积水，发生率约为0.5%。临床表现为明显头盆不称，跨耻征阳性，如不及时处理可致子宫破裂。 2无脑儿 为胎头缺乏头盖

48、骨，脑髓暴露的一种胎儿畸形，多伴有羊水过多，常发生早产，不伴有羊水过多者，可发生过期产。胎儿不能存活。腹部检查发现胎头较小。阴道及肛门检查时，可能触及凸凹不平的颅底部。孕14周后B型超声探查见不到颅顶骨图像。检查孕妇尿E3值呈低值，羊水中甲胎蛋白含量升高。一经确诊立即破膜引产，终止妊娠。羊水过多者应注意预防胎盘早期剥离及产后出血。 3其他 联体婴儿发生率为0.02%，可经B超确诊。此外胎儿颈、胸、腹等处发育异常或发生肿瘤，使局部体积增大，形成产道相对狭窄而致难产，一般在第二产程时胎先露下降受阻。,（二）胎儿畸形 胎儿先天畸形并不少见，我国出生缺陷总的发生率为13.07。 1脑积水 胎头颅腔内、

49、脑室内外有大量脑脊液（500-3000ml）潴留，使头颅体积增大，头周径大于50cm，颅缝明显增宽，门增大，称为脑积水，发生率约为0.5%。临床表现为明显头盆不称，跨耻征阳性，如不及时处理可致子宫破裂。 2无脑儿 为胎头缺乏头盖骨，脑髓暴露的一种胎儿畸形，多伴有羊水过多，常发生早产，不伴有羊水过多者，可发生过期产。胎儿不能存活。腹部检查发现胎头较小。阴道及肛门检查时，可能触及凸凹不平的颅底部。孕14周后B型超声探查见不到颅顶骨图像。检查孕妇尿E3值呈低值，羊水中甲胎蛋白含量升高。一经确诊立即破膜引产，终止妊娠。羊水过多者应注意预防胎盘早期剥离及产后出血。 3其他 联体婴儿发生率为0.02%，可经B超确诊。此外胎儿颈、胸、腹等处发育异常或发生肿瘤，使局部体积增大，形成产道相对狭窄而致难产，一般在第二产程时胎先露下降受阻。,二、对母儿影响,（一）对母体影响 胎儿发育异常可致头盆不称，分娩时导致产程延长，为结束分娩常行阴道手术助产或毁胎术，增加了产道感染、产后出血、软产道撕