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1、,一般膏方处方思路,2,老年心血管疾病特点,3,膏方调治老年心血管病的思路与方法,4,内 容,4,5,用药细节,膏方概况,膏方文化源远流长，历经两千年传承、积淀，在明清两代膏方是宫廷达官贵人的滋补良品。近现代以来，随着人民群众生活水平的提高，膏方已成为百姓常用的养生保健及疗疾药品，通过膏方学术研讨会、培训班等大力弘扬膏方文化，凝练其精华，将膏方这一瑰宝薪火相传，普惠万家。,膏方-传承养生文化 凝练本草精华,2019/1/25,3,1.膏方概况,中药膏方，属于中医传统剂型“丸、散、膏、丹、汤”五大剂型中的一种。 分为外敷膏剂及内服膏剂。 冬令进补的膏方俗称“膏滋药”，指中药经充分浸泡，反复煎煮后
2、，将滤液浓缩加入胶类及糖、蜂蜜或木糖醇等矫味剂制成的半流体制剂-内服膏剂，用以滋补身体（滋补性膏方），防治疾病（治疗性膏方）。,膏方者，盖煎熬药汁成脂液而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗亦称膏滋方。 秦伯未,秦伯未 （1901-1970）,膏方概况,膏方,糖类,辅料,胶类,饮片,细料药,1.1 膏方组成,饮片 中药饮片是膏方的主体部分，是通过望、闻、问、切的辨证分析及辨病分析后，根据体质及病情需要病证结合所开出的膏方中的药物部分，是膏方的主体，一般为2040味中药，用量为汤剂的10-15倍,细料药 细料药是一些参茸和其他贵重药物的统称，又称“细贵药材”，体现膏方补益虚损功效的中药组成。如生
3、晒参、红参、鹿茸、紫河车、西洋参等。 贵重药物不宜与饮片同煎，以免造成浪费，应小火另煎浓汁，收膏时将药汁兑入或将人参、冬虫夏草研成细粉，于收膏时调入膏中，这样可以充分发挥其药效。,胶类 药用及赋型。胶类在膏方配伍中不仅补益虚损，而且有助于膏滋制剂的固定成型。一剂膏方胶的配伍一般为200-400g，可以一胶单用，亦可按需数胶合用。一些低糖无糖的膏方或不易出膏的饮片占多数的膏方，胶量可增至400-600g。,常用胶类 阿胶：味甘、平。血虚、阴虚者或无阴阳失偏者多用。 龟板胶：味甘咸、平。阴虚血亏、肾虚骨弱者多用。 鳖甲胶：味咸、平。阴虚、癥瘕积聚者多用，因收膏粘性、补性、口感不及阿胶，故多配合阿胶
4、使用。 鹿角胶：味咸、温。阳虚、肾虚者多用，亦可配合性平的阿胶。,糖类的选用,矫味、药用及赋型。糖类不仅能掩盖药物的苦味，使膏滋便于服用，而且能有一定补益作用，同时能有助膏滋制剂固定成型。 白糖、红糖、冰糖和蜂蜜一般用量为500克，冰糖补中益气，和胃润肺，呼吸系统疾病多选用； 红糖补血、破瘀、疏肝、驱寒，产后多用； 蜂蜜补中、润燥，便秘者多用； 饴糖一般用600-800克， 饴糖缓中、补虚、生津、润燥，脾胃虚弱者多用； 木糖醇一般用200-300克，糖尿病患者可用木糖醇等矫味。,辅料 黄酒是膏滋加工中必备的辅料，用于浸泡阿胶等动物类药胶。不仅可以解除药胶腥膻气味，还能加强药物在体内的运化吸收作
5、用，一般用250500毫升。,2019/1/25,12,1.2膏方的特点,整体观念，全面调理：立足补虚，整体调理，平衡阴阳，协调脏腑，填督脉，调冲任； 辨病辨证，针对性强：针对疾病的不同阶段、症状特点，设立相应的治则，选用药物，充分体现了个性化的优点。 特殊加工，药性稳定，确保药效： 饮片-反复煎煮、过滤、浓缩 名贵药材-单独处理 加辅料、收膏 易存易携，服用方便，依从性好，药力缓和。,1.3膏方制备过程,技术优势：西苑医院为北京市中医管理局指定的北京市唯一膏方技术培训基地。 专家优势：为北京市首家开展膏方业务的中医院，拥有全国知名治病养生膏方专家团队以及雄厚的科研学术力量，在职膏方专家130
6、余位。 膏方特色：传统加工工艺与现代化设备完美结合，自办饮片厂，精选优良地道中药材，传统与创新并重，西苑膏方在北京具有一定的品牌优势。 养生理念：一人一方，”私人订制”,打造依据个人体质的专属膏方，西苑医院膏方门诊量逐年攀升，年增长率60%以上。,西苑膏方特色优势,电动挤压循环煎药机及多功能真空浓缩机,手工收膏,膏体包装机,成品,包装,一、一般膏方处方思路,膏方处方原则,一料膏方少则二三十味药，多则四五十味药，属于大方、复方。用药过程并非单纯的药味堆砌、应当有条不紊，按照君臣佐使的原则遣方用药。,君剂,臣剂,佐剂,使药,处方思路,君剂 方制君臣，膏方制方之思路，首当确立君剂。内经云：“主病者谓
7、之君”，膏方中君剂是主要的治疗方剂，针对主要病、症状或病机，体现了处方的主攻方向。,膏方中君剂与一般中药方中君药不同，并非单药或两药，而是针对主病或主证，选取一方或两方相合。 君剂选取可做到专病专方，有是病则用是方，以一方加减进退以应对同种疾病或证候。,臣剂 佐君者谓之臣，在开具君剂之后，则进一步拟定臣剂。臣剂之用意在“纠偏”、“调和气血阴阳”。,疾病,人体患病根本原因无外乎 阴阳气血盛衰之理,明察病者阴阳气血之偏胜，用药物之偏胜来纠正，补不足而损有余，以求机体阴阳协调，升降相因，达到内外环境平衡，“阴平阳秘，精神乃治”。,臣剂,阴阳失衡,阴阳平衡,臣剂 臣剂多为单一方加减，常根据阴阳气血状况
8、选择方剂。 常用臣剂方剂：阴虚者用左归丸、阳虚者用右归丸、气虚者用补中益气、血虚者用四物汤等。,佐剂：具有辅助作用的药物。在膏方中，佐剂常起到保护胃气作用，由于补药较多，不易消化，时而影响食欲，故方中加入调理脾胃和理气消导的药物，如，木香、神曲、鸡内金、谷麦芽等。佐剂之意重在调理脾胃，使全方动静相须。,*常用佐剂：香砂六君子汤、二陈汤,消除补药黏腻之弊端,充分发挥其补益之功效,佐剂,脾胃,使药：引经药和调和药 使药功在引导诸药直达病变部位，或调和诸药的药物。膏方中引经药、蜂蜜、黄酒者归为此类。,二、老年心血管疾病特点,五脏虚损- -益寿延年 虚实夹杂- -通中寓补 情志致病- -心身同调 多病
9、多证- -综合调治 缠绵反复- -防治结合,老年心血管病病机特点,膏方的特点,1.五脏虚损,衰老是人类无法抗拒的自然规律，也是老年病的重要基础，具有不可逆性，几乎所有老年病都与衰老有着密切的关系。有许多老年人表现出来的病症，不是因为“病”而是因为“老”，病要治，老要养。,五脏虚损,以内经为主要代表的著作认为，衰老因于五脏虚损。 灵枢天年曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。六十岁，心气始衰，善忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰, 魄离, 故言善误。九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。百岁，五藏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”,五行相生相克,九十岁，肾气焦
10、,八十岁，肺气衰,七十岁，脾气虚,六十岁，心气始衰,五十岁，肝气始衰,五脏虚损,气血阴阳亏虚 素问阴阳应象大论云：年四十，而阴气自半，起居衰矣年六十，阴痿，气大衰。 肝肾虚损 素问上古天真论云：女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通丈夫七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。 脾胃衰弱，胃气易伤 灵枢五味篇：“胃者，五脏六腑之海也；水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”李东垣则提出“内伤脾胃，百病由生”。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃发生病变，必然影响它脏。,2.虚实夹杂，气血瘀滞,老年气血迟滞,久病入络 损伤络脉,多瘀,3.易合并情志病变,心血管疾病伴发焦虑障
11、碍调查结果,心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果,4.多病多证，缠绵反复,多病并存是老年病最大的特点。临床观察发现，老年人仅患有一种疾病者相当少见，常常一人兼有多种，甚者有患十余种疾病，这些疾病相对独立又相互影响，形成一个整体，病情十分复杂。,高血压,冠心病,糖尿病,老年病已成为临床常见病、多发病和难治病，尤其是心血管疾病更是困扰老年人的常见疾病，老年人由于脏腑组织功能衰退，其生理病理、治法和用药均与青壮年有所不同。 膏方在治病纠偏、改善体质方面发挥着独特的功用, 对因病致虚、因虚致病的慢性、顽固性、消耗性疾病、心血管病的防治及调养有独特的疗效。 膏方遵循治病求本的原则, 调畅气血阴阳, 以平为期，
12、切合老年人生理病理特点及老年心血管病特点。,三、膏方调治老年心血管疾病思路与方法,老年心血管病膏方处方思路与方法,气血阴阳亏虚,肝肾虚损,脾胃衰弱，胃气易伤,多瘀,易合并情志病变,多病多证 缠绵反复,辨证辨质，调和气血阴阳,滋补肝肾,调理脾胃，慎用金石之品,活血化瘀通络，,调肝气、理肝血，心身同调,病证结合，防治结合,老年心血管病膏方调治要点,辨证辨病并重，病证结合 调气活血畅脉，贵在流通 补益五脏虚损，优重脾肾 动静寒温相宜，补而勿滞 体质阴阳辨识，以平为期,1.开路方 由于老年心血管疾病病程较长，病机复杂，通常都先投以开路方，一是“修桥铺路”，二是“投石问路”。,修桥铺路 膏方与汤剂不同，
13、选用了大量滋补中药，尤其是加入阿胶、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品，一般来说比较呆滞黏腻，易碍脾生湿，在服用膏方前都要有开路方，主要用调理脾胃，化湿燥湿之法，以提高脾胃运化功能，并袪其湿浊，为膏方的消化吸收创造条件。其次是防止“关门留寇”，服“开路方”，祛邪导滞，先清其源，再议固本。,投石问路 膏方一旦熬制完成，往往需要连续服用一至两月。有些人初次服用膏方，会出现这样或那样的不适应症状，因此，会先使用开路方进行1-2周试探性调补，观察其服药反应，病人整体状况较佳并对医者所用的药物较合适后，可以开始进入膏方使用。,辨证论治是中医的精华、是特色，但由于临床兼证复杂，过多的辨证分型使可操作性差，不利于
14、中医药的传承、普及和推广。 辨病辨证相结合，针对主证主病以一方加减进退，酌加合并病的专病特效药及调整气血阴阳偏盛偏衰。,2.辨证辨病并重，病证结合,病证结合,传统中医病证结合：中医病名下的辨证论治 现代病证结合：明确西医疾病诊断下的辨证论治。从当代众多医案与论文及现代临床现象发现，临床医生并不重视中医病名诊断，基本上是在模糊中医病名、把握病机的基础上直接遣方用药。 中医辨证加上西医辨病就是“病证结合“吗？西医辨病，不能只停留在疾病诊断上，重点是要把握疾病的病理生理，抓住疾病的本质，而中医辨证，则要针对重点，方证相应，提高疗效。,病证结合,同一疾病具有相同的代谢、形态和功能的改变，其发展变化过程
15、始终贯穿着一条基本主线，即疾病的主要病理变化规律，同病各证之间肯定有同质性、共性，理应能指导辨证，指导治疗。 如果只强调证候的特殊性而忽视了相同的病理生理变化这个主要矛盾，就有可能流于片面，造成只注重表面，丢掉实质而使治疗乏效。,病证结合,西医辨病,疾病诊断,个体差异 合并症、并发症,在西医疾病基础上中医辨证,主证,不同兼夹症,基本治疗方法,随症加减,主法主方,随症加减,心血管事件共同发病土壤：血栓形成-异病同治,辨证论治,老年冠心病及心律失常常见心血瘀阻、痰浊闭阻（痰浊中阻）、气阴亏虚、心肾阳虚等证型，可分别选用血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤和黄连温胆汤、炙甘草汤和天王补心丹、保元汤和真武汤等加
16、减。,辨证论治,老年高血压常见肝肾阴虚肝阳上亢、肾精不足、心脾两虚、心血瘀阻等，常选用天麻钩藤饮、六味地黄汤或左归饮、归脾汤、血府逐瘀汤等加减；,病证结合,高血压者，可选用天麻、钩藤、川牛膝、地龙、杜仲、白蒺藜、青葙子等具有降压作用的药物,心律失常者，可辨证加用元胡、郁金、羌活、苦参、甘松、缬草、葛根、赤芍、丹参等；,慢性心力衰竭者，可选用人参、黄芪、黄精、青皮、枳实、葶苈子、茯苓、泽泻、泽兰等；,动脉粥样硬化：其病机与脂毒、瘀毒有较密切关系，可选用丹参、当归、元胡、川芎、虎杖等化痰降浊、活血解毒等药物。 糖尿病：多用翻白草、黄连、天花粉、葛根、黄芪、玄参、苍术、玉竹、山药等具有降糖功效的药。
17、 高脂血症：多用金樱子、荷叶、虎杖、山楂、决明子、红曲等降浊降脂。,1)心律失常 各种西医诊断明确慢性病程的心律失常，包括房颤、频发室早、窦性心动过速等；或临床长期出现心慌心悸症状而HOLTER无明显异常者，在老年患者中多为气阴不足，故君剂可选用天王补心丹加减变换。,天王补心丹,人参 丹参 麦冬 五味子 远志 桔梗 玄参 生地黄 酸枣仁 茯苓 当归 柏子仁 天冬,全方益气养阴，宁心安神，平复心律， 适用于多种心律失常，遇不同证候又易于加减变幻。,天王补心丹,人参 丹参 麦冬 五味子 远志 桔梗 玄参 生地黄 酸枣仁 茯苓 当归 柏子仁 天冬,心肾阳虚之心悸,天王补心丹,人参 丹参 麦冬 五味子
18、 远志 桔梗 玄参 生地黄 酸枣仁 茯苓 当归 柏子仁 天冬,心律失常用膏要点：,君剂：天王补心丹随证加减，可酌加甘松、鬼箭羽等抗心律失常中药 臣剂：根据气血阴阳选左归丸、四物汤等心律失常合并郁病者较多，可酌加百合、浮小麦等 佐使剂：香砂六君子汤或安神之品,2)冠心病或冠脉支架术后 包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、冠脉支架术后再狭窄此类西医疾病皆责之于气滞血瘀痰凝证，君剂用愈梗通瘀汤。 *舌苔厚腻之痰浊雍盛证不宜使用膏方,愈梗通瘀汤,生晒参 生黄芪 丹参 当归 陈皮 半夏 藿香 佩兰 大黄 元胡 川芎,全方通补兼施，对各型冠心病、胸痹皆易于加减变化,冠心病用膏要点：,君剂：愈梗通瘀汤随证加减
19、，可酌加三棱、莪术等行气破血通脉之中药 臣剂：可选阴阳并补之地黄饮子加减 佐使剂：二陈汤、砂仁,3)高血压 临床患者多见阵发性头晕、头痛。老年人多为肝肾阴虚，虚阳上扰清窍或痰浊上蒙清窍，君剂可用清眩降压汤，痰浊证者合用半夏白术天麻汤。,清眩降压汤,天麻 钩藤 黄芩 川牛膝 苦丁茶 杜仲 夜交藤 生地 白菊花 桑叶,全方平肝潜阳益肾，恰合老年高血压病机特点,高血压用膏要点：,补肝肾君剂：清眩降压汤随证加减，痰扰清窍者可合用半夏白术天麻汤；可酌加葛根、红景天、夏枯草、决明子等有降压功效之药；赤芍、丹参、郁金活血化瘀； 臣剂：可选滋养肾阴之六味地黄丸或左归丸补肾酌加菟丝子、续断等； 佐使剂：香砂六君
20、子汤 注意滋补肝肾的同时清降气火、涤痰化瘀，以防膏滋药粘滞留瘀及助痰生火。,气血乃是阴阳的主要物质基础，素问调经论谓：“人之所有者,血与气耳”,。 寿世保元：“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血滞，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”由此可知“气”在血脉运行中的作用。,气,血,3.调气活血畅脉，贵在流通,医家张子和云：“内经一书，惟以气血流通为贵。”此说揭示了内经的精髓。 今观临床，因气血不畅、瘀血为病者多；心血管疾病等大多与气血运行不畅有直接关系。,行气,活血,脉道,痰浊血瘀,温病条辨治血论：“血虚者，补其气而血自生；血滞者，调其气而血自通；血外溢者，降其气而血自下
21、；血内溢者，固其气而血自止。”即“调气为上，调血次之。”调气常用顺气、开郁、降气、补气等，临证时还应根据邪正盛衰，或补而通之，或行而通之，使通在理血之先，补在养血之上，更好地发挥祛瘀作用。使气血通，瘀血祛，血脉流畅，则人体又归于阴阳平衡。,调气活血畅脉，贵在流通,脉道阻滞并非单纯血瘀所致，痰浊亦是重要致病因素，因此在调气活血的同时应随证酌加化痰降浊之品。,调气活血畅脉，贵在流通,现代人生活压力大，多夹情志因素使人体气血不和，因此调气活血上还当重视调肝气、理肝血之法。因肝主疏泄,条畅情志。 可随证选用百合、醋柴胡、醋香附、佛手等。,若久病入络，浊痰败血混处络中者，非草木药物之攻能及，稍用搜剔络道
22、之虫类药物，则事半功倍，故可配以全蝎、蜈蚣、炮穿山甲等，此时甘草量须酌加以调和其性。,调气活血畅脉，贵在流通,调气活血畅脉，贵在流通,常用活血药：红花、桃仁、川芎、丹参等 常用调气药：香附、郁金、枳壳等 常用降浊药：郁金、山楂、泽泻等,4.补益五脏虚损，尤重脾肾,素问上古天真论云：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去。”,五脏虚损是老年人共同病理基础。,4.补益五脏
23、虚损，尤重脾肾,人至暮年，脏器虚衰，正气不足，各个脏腑阴阳气血皆出现不同程度的虚损。清沈金鳌杂病源流犀烛：“虚者，气血之虚。损者，脏腑之损。虚久致损，五脏皆有。 因此，膏方中用药须考虑补益五脏之虚。,如何补益五脏虚损？,内经首创“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。” 难经提出著名的五脏治法：“谓损其肺者益其气；损其心者调其荣卫；损其脾者调其饮食，适其寒温；损其肝者缓其中；损其肾者益其精。” 金匮要略血痹虚劳病脉证列出治疗虚损的小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸、薯蓣丸、酸枣仁汤。从虚劳诸方可知，辨治虚损，以调补阴阳为主，偏于补中安肾。,脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，脾胃气机升降在心血管疾
24、病发病中具有重要作用。脾胃功能虚损，气机升降失常，气血运行不畅，心脉瘀滞不通；或脾失健运，不能运化水谷精微以营养四肢百骸、五脏六腑，酿生湿浊，痹阻胸阳、阻滞脉络； “阳本乎阴,心本乎肾”，心主血脉、主藏神的功能有赖肾脏的资助与温养，故心肾关系尤为密切。即使患者没有很明显的肾虚表现，也可投以六味地黄丸类方，并常加淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子等温润之品以补虚损之脏腑。,如何补益五脏虚损？,补益五脏虚损，尤重脾肾,李东垣在脾胃论中指出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”因此，在补益五脏中尤为重视脾胃。,脾
25、后天,肝,心,肾 先天,心,*针对脾胃常用方剂：香砂六君子汤、二陈汤；常用药物：藿香、佩兰,脾胃重要性,5.动静寒温相宜，补而勿滞,膏方内多含补益气血阴阳的药物,其性粘腻难化,若纯补峻补,会妨气碍血,留邪内闭,故配方用药必须动静结合,配以辛香走窜或理气之“动药”,才能补而不滞。,动静相合示意图,补药,动药,肝,心,脾,肺,肾,（静）,动静之相对性： 重者、滋腻者为静，轻者、淡薄者为动； 养阴生津为静，补气宣味为动； 补血养血为静，祛瘀活血为动； 补肝养肝为静，疏肝理气为动； 补肾填精为静，健脾化湿为动； 健脾益气为静，消导积滞为动； 血药为静，气药为动，血中气药，气中血药； 有些药物在不同配方
26、、针对不同病情可有双重作用。,如对冠心病补养中有推动，动静结合： 人参、黄芪、白术、甘草补心气，以助血行；麦冬、玉竹、五味子以养心体； 丹参、当归、川芎、赤芍、红花活血以利气血通畅；更加枳壳、木香、佛手、降香、郁金、柴胡以行气解郁，疏通三焦气机；山楂、炒谷麦芽、鸡内金、焦神曲消导积滞，又可防止膏剂粘滞难化。,动静相宜,临床中纯寒纯热的病性较少见，故用药当寒温并用,去药物之偏性以存其用。 如用桂枝、淫羊藿、仙茅、菟丝子、巴戟天等温补阳气；再配以生地黄甘润制其燥、甘草缓制其毒。若偏温之品过多时再佐以黄芩等苦寒药物。,寒温并用,6.体质阴阳辨识，以平为期,体质在疾病的产生、发展、转归中起着重要作用，
27、体质在治疗学上的意义突出体现在治病求本的原则上。类经云“故凡治病者在必求于本,或本于阴,或本于阳,求得其本,然后可以施治。”也就是说体质为本，病证为标，治本即是治体。,辨体用方纠偏，以衡为期，结合老年心血管病人病及多重危险因素用药。,2009年中华中医药学会正式标准 中医体质分类与判定,*湿热、痰湿体质慎用膏方,体质辨识,1.改善口感：可据病情增加口感佳之药。 膏方中常加砂仁或陈皮，此二药除能理脾开胃外，可令膏方香气浓郁； 痰瘀体质之患者，可加山楂，其味甘酸可口，同时又能化痰食、行滞血； 脾气不足，偏于阳虚之患者，可加味甘之桂圆、大枣补益脾胃； 若见肺阴不足之患者，可加梨；见肝气不疏之患者，可
28、加花香淡雅之玫瑰花。,四、用药细节,改善口感-糖类,膏方因药材的味道较苦，长期服用，不易入口而难被患者接受，所以要用调味之品 一般以甜味为主，常用的如冰糖，其既能润肺，又能养脾；或用蜂蜜，两者能单用，又能合用，根据服用者情况而定。其他糖类如红糖、白砂糖、麦芽糖等，也可根据病情需要斟酌使用。 服用者为糖尿病患者，则不能使用冰糖、蜂蜜等含糖类药物，而用木糖醇、甜菊糖、阿斯巴甜或元贞糖代替，或不加糖类调味。,2.如非找不到功效相似之药物替代，尽量避免使用虫蛇类药物，如蜈蚣、斑蝥、蛤蚧、乌梢蛇等，因其具有虫蛇类药特有的腥臭味道，影响膏方的口感；同样味道较臭的草本类药物如白藓皮、鱼腥草、败酱草等，根据患
29、者接受程度使用。,3.矿物类药物也应尽量少用使用，因制膏之时通常无法完全将其渣滓筛掉，使得成膏之中有颗粒样沉淀，影响美观，同时金石之物久服易伤胃气。,4.胶类使用：阿胶性温粘滞，养血止血，对阳证及血瘀患者不太适宜，宜使用鳖甲胶收膏，鳖甲胶滋肝阴、补肝血、消瘀散结，但因其收膏的粘性、补性及口感不及阿胶，可以龟鹿二胶收膏，用量比例可根据患者阴阳盛衰而定。 阴虚偏盛者龟甲胶量多一些，而阳虚偏甚者鹿角胶量应多一些，并稍佐以中性偏温之阿胶,取“阴中求阳，阳中求阴”之法。,5.使用出膏量多的药物,一般根茎类药材，在秋冬或春初发芽时有效成要含量最高。下列部分药材出膏量比较高： 颜色深的有首乌、生熟地、黄精、
30、肉苁蓉； 色浅的黄芪、南北沙参、党参、玉竹、天冬、麦冬、知母、怀川牛膝、太子参、赤白芍、板蓝根、甘草、丹参、黄芩、巴戟天。 皮类药材中出膏较好的有丹皮、黄柏、杜仲 茎木类有鸡血藤。 叶类药材出膏量少或不出膏。 花类出膏的有金银花、款冬花、菊花（以挥发油为主）。 藻类、菌类、地衣类药材出膏者如猪苓、茯苓等 果实、种子类出膏有山萸肉、枸杞子、生薏苡仁、酸枣仁、杏仁、五味子、枳壳等。,膏方举例,光绪皇帝治脾胃病医方：光绪 年 月 日 乾清宫传出皇上用理脾和肝化湿膏一料。 西洋参三钱（研）、 茅朮二钱、云苓五钱、 猪苓五钱、泽泻三钱、瓜蒌皮三钱、桑白皮三钱、川贝三钱（研）、莱菔子三钱（研）、炒枳壳三钱
31、、鸡内金四钱、杭芍五钱、元参五钱、化橘红三钱、 旋覆花三钱（包煎）、菟丝饼五钱、玉竹三钱、菊花三钱、竹茹三钱、三仙饮各三钱 本方以理脾化湿为主，仿异功之意理脾，五苓去肉桂而淡渗利湿，三仙、莱菔子、枳壳、内金助健脾和胃；桑皮、蒌皮清肺以利水之上源，并祝川贝祛痰止咳；杭芍、菊花、玄参、菟丝双理肝肾，玉竹、竹茹润燥止呕，旋覆花降逆和胃并可祛,膏方验案举例,患者张某，女性，53岁，2013年9月初诊 失眠多梦一月余。患者失眠多梦、口干、五心烦热，少腹隐痛，大便不畅，小便灼热，尿频，无尿急，舌暗红边有齿痕苔薄黄，脉细数。有高脂血症、颈动脉粥样硬化及反复泌尿系感染病史。 天王补心丹和降浊通脉汤加减：太子参
32、300g、麦冬180g、五味子90g、北沙参300g、玄参180g、丹参300g、酸枣仁500g、柏子仁450g、生地225g、当归300g、桔梗180g、远志120g、茯神225g、白薇180g、银柴胡225g、石苇225g、石斛300g、郁金300g、金樱子450g、荷叶225g、泽泻200g、山楂300g、陈皮180g、红景天225g、虎杖150g、山茱萸180g、红花225g、赤芍180g、元胡150g、葛根300g、蒲公英300g、西洋参100g（另煎兑入）、龟甲胶150g(烊化)、阿胶100g (烊化) 以上药物共煎去渣，加西洋参另煎兑入，加龟甲胶、阿胶收膏，加蜂蜜矫味。,膏百药炼味藏精 滋五脏调阴和阳,谢谢聆听,