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1、国内诊断贫血的标准为： 成年男性Hb120g/L、RBC4.51012/L， HCT0.42； 女性Hb110g/L、RBC4.01012/L，HCT0.37； 妊娠女性Hb100g/L、RBC3.51012/L，HCT0.30。,贫血有多种分类方法,按病因和发病机制贫血分类：,1红细胞生成减少,造血干细胞异常：再生障碍性贫血、白血病等。,造血微环境受损：淋巴瘤、骨纤维化、感染、各种慢性病等,造血原料不足或利用障碍：巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血,2红细胞破坏过多,红细胞内在缺陷：球形红细胞增多症等导致溶血,红细胞外在因素：免疫、理化、生物因素导致溶血,3失血过多,急性失血：内脏、大血管破坏、功能
2、性子宫出血等,慢性失血：月经过多、钩虫病、痔疮出血等,根据病因及发病机制分类，对指导贫血的治疗有什么意义？,按血红蛋白浓度贫血分类,按红细胞形态特点贫血分类：,当不知贫血类型及病因时，三个平均指数的检测对我们的判断有怎样的帮助？,按骨髓红系增生情况贫血分类：,（一）护理评估 1了解健康史 2判断贫血的程度 见贫血程度表 3进行身体评估 4了解辅助检查结果 5评估心理状况,（二）常用护理诊断/问题 1活动无耐力 。 2营养失调：,（三）护理措施 1休息与活动 2合理饮食 3加强医护合作 4进行健康指导,请说出饮食护理在贫血治疗中的重要性？怎样指导病人合理饮食？ 不同医院的几位实习生都反映在消化科
3、和血液科曾多次遇到病人跌倒，但在其他科室却没见到？为什么会有这种现象？应如何护理？,缺铁性贫血,缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。,病历1】患者，女，36岁。因头晕、心悸、乏力半年多入院。检查：神清，倦怠，皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽，浅表淋巴结不大，舌质淡。心尖区闻及收缩期杂音，肝脾未触及，指端苍白，指甲脆裂呈匙状。实验室检查：Hb50g/L，RBC2.51012/L，WBC9.8109/L，BPC130109/L，红细胞呈小细胞低色素。骨髓检查：红系增生
4、活跃，粒系，巨核细胞无变化，铁染色未见铁粒幼红细胞。血清铁6.5mol/L，血清总铁结合力89.6mol/L。诊断为缺铁性贫血 .,为什么诊断为缺铁性贫血？其发病原因 是什么？怎样治疗、护理？,一、病因与发病机制 1铁的代谢,（在血液）,4%到组织,29%贮存Fe,一、病因与发病机制 1铁的代谢 见图6-1。,铁是构成血红蛋白的关键 。 铁 + 原卟啉 血红素 血红素 + 珠蛋白 血红蛋白,2病因 通过铁的代谢途径，不难看出当机体处于下述情况下容易发生缺铁性贫血。 （1）铁丢失过多 （2）铁需要量增加 （3）铁的吸收不良,二、临床表现 1贫血共有表现 2本病特征性表现 （1）组织缺铁表现 （2
5、）精神行为表现 3本病有贫血而无出血。,缺铁性贫血病人有没有出血、肝、脾淋巴结肿大的表现？,三、实验室及特殊检查 1血象 2骨髓象 3铁代谢生化检查 对缺铁性贫血诊断最有意义的检查是那项？ 本病哪项检查值会增高？ 请归纳本有哪些实验室特殊检查？,四、诊断要点,病史、一般表现、特殊表现,血象：红细胞呈小细胞低色素性,明确诊断,骨髓象：增生活跃、红细胞体积偏小、铁染色阴性,铁代谢生化检查异常,五、治疗要点 1病因治疗 是根治缺铁性贫血的关键。 2补充铁剂 （1）提供含铁丰富的食物。 （2）口服铁剂：,（3）肌肉注射铁剂,请你分析缺铁性贫血治疗失败的原因有哪些？,口服铁剂治疗缺铁性贫血有效时，最早观
6、察到的指标是什么？,一位缺铁性贫血病人经铁剂治疗后1 个月 无效，考虑该病人可能同时患有 什么病？,六、护理诊断/问题 1活动无耐力 2营养失调 3知识缺乏,6给氧 7日常护理,七、护理措施 1加强病情监测 2饮食护理,3口服铁剂护理,4 注射铁剂护理,5输血护理,8健康指导,【病例1分析】 1诊断分析 女病人，育龄期，有贫血的一般表现，有缺铁性贫血特征性表现“匙状甲”，血象、骨髓象、铁染色、铁代谢生化检查等都提示机体缺铁并贫血，故诊断缺铁性贫血。,2护理分析,缺铁性贫血主要是贮存铁缺乏，以小细胞低色素性贫血为特点。是贫血中最常见的一种，慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。临床表现有
7、贫血的共有表现、本病特征性表现、精神行为表现等。骨髓染色阴性，铁代谢生化检查异常。病因治疗是根治缺铁性贫血的关键。补充铁剂主要通过饮食、口服铁剂、注射铁剂进行。护理特色是饮食护理、用药护理。,【反思】,巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）是指叶酸、维生素B12缺乏或其它原因引起DNA合成障碍所致的一类贫血。其特点是大细胞性贫血，骨髓中红细胞和髓细胞系出现“巨幼变”。,一、病因与发病机制,叶酸及维生素B12的代谢比较,B12代谢比较表说出两者饮食的区别吗？,1病因 （1）叶酸缺乏： 摄入量不足 吸收不良 需求量增加 药物影响 （2）维生素B12缺乏 内
8、因子缺乏 吸收障碍 利用障碍,2发病机制 叶酸和维生素B12是合成DNA过程中的重要辅酶。当叶酸和维生素B12缺乏到一定程度时，细胞核中DNA合成速度减慢，但胞浆内的RNA继续成熟，使RNA/DNA的比例失调，造成细胞体积变大而核发育较幼稚，出现“老浆幼核”的巨幼细胞，类似情况也发生于粒系和巨核细胞系。,二、临床表现 1叶酸缺乏的主要表现 （1）贫血表现 （2）消化道症状 （3）部分病人有精神症状。 2维生素B12缺乏的主要表现 （1）贫血的表现。 （2）较严重的神经系统症状,三、实验室及特殊检查 1血象 2骨髓象 3胃液分析 4叶酸和维生素B12测定 是诊断本病的重要指标,四、诊断要点,外周
9、血、骨髓均可见巨幼红细胞,有贫血、消化道、神经系统症状和体征,明确诊断,血清叶酸、维生素B12浓度降低,五、治疗要点 1去除病因 针对引起叶酸和维生素 B12缺乏的不同病因进行治疗。 2补充叶酸和（或）维生素B12,六、护理诊断/问题 1活动无耐力 2营养失调 3口腔粘膜的改变 4感知改变,七、护理措施 1加强营养 2用药护理 3休息 4口腔护理 5注意安全 6健康指导,【反思】 巨幼细胞性贫血是指叶酸、维生素B12缺乏所引起的一类贫血，其特点是大细胞性贫血。人体不能合成叶酸、维生素B12，主要依靠外源性摄入。食物供给不足是叶酸缺乏最主要的原因。恶性贫血是内因子不可逆缺乏所致。治疗护理重点是补
10、充叶酸、维生素B12。,【比较】 叶酸与维生素B12缺乏的区别,再生障碍性贫血,为什么诊为再障？其发病原因是什么？怎样治疗、护理？,再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA，简称再障），是由多种原因致造血干细胞的数量减少和（或）功能异常而引起的一类贫血。外周血液中红细胞、白细胞、血小板三系均明显减少。临床主要表现为进行性贫血、感染和出血。,【病例1】患者，女，51岁。有长期服用“安乃近”病史。近3个月来常感头晕、眼花、牙龈现血、皮肤自发性青紫色斑块，心悸、乏力。体检贫血貌，四肢多个散在黄豆花生米大瘀斑，压之不褪色，无痛。浅表淋巴结未触及，肝脾未触及。血象：Hb70g/L，RBC3.
11、21012/L，WBC2.9109/L，BPC26109/L，网织红细胞0.1%。骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1个。诊断为慢性再生障碍性贫血。,一、病因与发病机制 1药物及化学物质,请你根据病因归纳继发生性再障的预防措施有哪些？,2物理因素 主要是X线、r射线。 3病毒感染,再障发病机制见图,造血干细胞缺陷（“种子”学说）：骨髓造血干细胞减少，使骨髓各系造血细胞明显减少，导致外周全血细胞减少。,造血微环境受损（“土壤”学说）：骨髓微环境受损影响造血细胞的生长与发育。,免疫异常（免疫学说）：免疫反应导致骨髓造血组织损伤。,二、临床表现 1急性再障（重型再障I型） （1）较少见。
12、（2）以严重感染和出血为主要表现 （3）早期贫血症状较轻 2慢性再障 （1）此型多见 （2）以贫血为首发和主要表现，感染 及出血较轻。 （3）少数病人病情恶化（重型再障II型 3体征,请列表归纳急慢性再障的临床特点有哪些？,慢性再障主要表现为出血性膀胱炎，还是 口腔溃疡？,三、实验室及特殊检查 1血象 全血细胞减少,诊断再障的主要依据是血象还是骨髓象？对于同时有发热和出血的病人，为明确诊断，最好选用什么检查方法？,2骨髓象 （1）急性再障：骨髓增生低下或极度低下，粒、红两系明显减少，无巨核细胞。淋巴细胞增多。 （2）慢性再障：骨髓增生减低或呈灶性增生，但巨核细胞明显减少。,诊断再障的主要依据是
13、血象还是骨髓象？对于同时有发热和出血的病人，为明确诊断，最好选用什么检查方法？,四、诊断要点,有进行性贫血、出血和感染。肝、脾淋巴结不大。,明确诊断,血象、骨髓象三系减少。,骨髓增生低下，颗粒极少，脂肪滴增多，巨核细胞明显减少。,五、治疗要点 1去除病因 2支持及对症治疗,3免疫抑制剂 4促进骨髓造血,预防再障病人感染的有效措施是预防性使用抗生素，还是加强防护性？,六、护理诊断/问题 1活动无耐力 2组织完整性受损 3有感染的危险 4恐惧,七、护理措施 1贫血护理 2出血护理 3感染护理 4加强病情观察 定期观察血象 5用药护理 6心理护理 7健康指导,【病例1分析】 1诊断分析 有用骨髓抑制
14、药病史。有出血，贫血情况。血象：全血细胞减少。骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1个。符合再障诊断，因病人起病缓慢，无感染，以贫血为主要表现，BPC20109/L，故诊断为慢性再障。,2护理分析,【反思】 再障是造血干细胞异常所致的贫血。以三系明显减少为特点。主要表现为贫血、出血、感染。急性再障少见，以严重感染和出血为主要表现，预后差，常选用ATG、ALG治疗。慢性再障多见，以贫血为首发和主要表现常首选雄激素治疗。护理主要是三系减少护理及用药护理。,【比较】 急性再障与慢性再障特征比较,溶血性贫血 溶血性贫血（hemolytic anemia，HA）是指红细胞破坏速度超过骨髓造血代偿
15、功能时所引起的一组贫血。若溶血时骨髓造血功能能代偿而不出现贫血时，则称为溶血性疾病。溶血性贫血的主要特点是贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增高及骨髓幼红细胞增生。溶血性贫血约占同期贫血病人10-15%，发病情况有地区差异。,溶血性贫血的主要特点是什么？为什么会有这些特点？,我们将学习三种溶血性贫血的分类法，请找出有哪三种方法？（参见本病临床表现）,一、病因与发病机制 1、按病因发病机制分类,引起红细胞破坏的原因,遗传性：主要是红细胞内在缺陷 获得性：主要为红细胞外在因素引起,2溶血性贫血按溶血场所分类，见表 溶血性贫血按溶血场所分类,3发病机制 正常情况下，红细胞形态呈双凹圆盘形，具有很大的可塑性
16、及变形能力，保证了红细胞通过狭小的微循环管道而不被破坏。红细胞的这种特性依赖于红细胞膜、酶和血红蛋白的正常，三者之一异常均可使红细胞膜完整性遭受破坏而溶血。此外，红细胞受到抗体、补体、物理和机械因素及化学毒物等侵袭，也可遭受破坏而溶血。,二、临床表现 1急性溶血 （1）起病急，多见于血管内溶血。 （2）全身表现重 （3）可有血红蛋白尿 2慢性溶血 （1）起病缓慢，多见于血管外溶血 （2）症状轻，,为什么急性溶血没有脾大表现？慢性溶血没有血红蛋白尿表现？,三、实验室及特殊检查 1确定是否为溶血性贫血 （1）红细胞破坏增多的检查项目 （2）红细胞代偿性增生的检查项目 2溶血性贫血的特殊检查 进一步
17、判断溶血性贫血的类型。 你能归类记忆溶血性贫血检查项目吗？,（1）红细胞脆性试验,增加，见于遗传性球形细胞增多症,（2）抗人体蛋白试验 （Coombs试验）,（3）酸溶血试验（Ham试验）：阳性，阵发性睡眠性血红蛋白尿。,阳性，见于自身免疫性溶血性贫血 阴性，见于遗传性球形细胞增多症,降低，见于珠蛋白生成障碍，如海洋性贫血,四、诊断要点,有贫血、黄疸和/或脾大。,明确诊断,实验室检查提示存在红细胞破坏。,有红细胞代偿性增生的证据。,五、治疗要点 1病因治疗 2应用糖皮质激素、免疫抑制剂 3脾切除 4输血疗法,六、护理诊断/问题 1活动无耐力 2潜在并发症 3潜在并发症,七、护理措施 1密切观察病情 2合理活动和休息 3心理护理 4谨慎输血 5健康指导 为什么要观察这些指标？,【反思】 溶血是大量红细胞破坏引起的贫血。其主要特点是贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增高及骨髓幼红细胞增生。常采取病因治疗、糖皮质激素、免疫抑制剂应用。,各种贫血特征比较,