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1、主要内容,OSAHS的病因及病理生理改变 OSAHS的定义和临床表现 OSAHS的诊断与治疗方案,定义,睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症。,基本概念,睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上，每次呼吸暂停时间10秒以上，或每小时呼吸暂停指数超过5次以上。由于上呼吸道阻塞病变引起的睡眠呼吸暂停综合征，称OSAHS。,基本概念,呼吸暂停（apnea):系指口和鼻气流停止至少10秒以上，,口鼻气流,睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index,AHI)是指平均每小时睡眠
2、中呼吸暂停和低通气的次数。 睡眠低氧血症(sleep hypoxemia)是指睡眠状态下，由于呼吸暂停和（或）低通气等原因引起的动脉血氧饱和度低于90%的状态 微觉醒(arousal)是指睡眠中的短暂觉醒，其频繁的发生可干扰正常的睡眠结构。NREM期持续3秒以上的脑电图频率改变。,低通气（hypopnea):为通气不足，指睡眠过程中口鼻气流强度较基线水平降低30%，同时伴有动脉血氧饱和度下降4%，持续时间10秒；口鼻气流强度较基线水平降低50%，同时伴有动脉血氧饱和度下降3%，持续时间10秒。 呼吸努力相关微觉醒（RERA):指未达到呼吸暂停、低通气标准，但有10秒的异常呼吸努力并伴有微觉醒。
3、 呼吸紊乱指数（RDI):指平均每小时发生呼吸暂停、低通气和RERA事件的总次数。,睡眠医学基础知识,非快动眼睡眠（non-rapid eye movement,NREM) 快动眼睡眠(rapid eye movement,REM),期 期 期 期,睡眠医学知识,入睡,期,期,期 期,REM睡眠,(80120min),（17min),(3045min),(几分钟到1h),(5min),分型：OSAS分三型,阻塞型（OSA）指鼻和口腔无气流通过，但胸腹式呼吸仍然存在。 中枢型（CSA）指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停。 混合型（MSA）指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之同
4、时出现阻塞型呼吸暂停。,病因,中枢型： 病理性的中枢性睡眠呼吸暂停可见于多种疾患，如神经系统、运动系统的病变，脊髓前侧切断术，血管栓塞，功能异常，枕骨大孔畸形，脊髓灰质炎，某些颅脑外伤，脑炎，脑肿瘤药物中毒等。,上气道解剖结构异常导致的气道不同程度狭窄 鼻及鼻咽部狭窄：常有前鼻孔狭窄、后鼻孔闭锁，鼻中隔弯曲，慢性鼻鼻窦炎鼻息肉，腺样体，鼻腔各种良、恶性肿瘤 口咽腔狭窄：扁桃体肥大、悬雍垂过长或肥大软腭塌陷，松驰，咽部肿物、舌部肿瘤 喉咽腔狭窄：急性会厌炎、会厌囊肿、会厌组织塌陷、声带麻痹等 上下颌骨发育不良 小下颌，颌面发育不良等，,阻塞性病因,扁桃体肥大,小下颌,阻塞性病因,上气道扩张剂肌张
5、力异常：主要表现为颏舌肌、咽侧壁肌肉、软腭的肌肉。 呼吸中枢调节功能异常：睡眠过程中呼吸驱动力降低及对高CO2 高H+及低氧的反应阈值提高，可以原发，也可继发。肥胖、甲状腺功能低下、绝经期或围绝经期是其影响因素。,主要病理生理改变,低氧及二氧化碳潴留,低氧导致儿茶酚胺分泌增高，至高血压形成。引起心律失常，促红细胞生成素增高，红细胞增高，血小板活性升高，纤溶活性下降，诱发冠心病和脑血栓，肾小球滤过增加，夜尿增多。,睡眠结构紊乱,反复发生呼吸暂停和低通气，引起睡眠过程中反复出现微觉醒，造成睡眠结构紊乱，出现白天嗜睡，乏力、记忆力减退，长期影响可使患者发生抑郁、烦躁、易怒等性格改变,胸腔压力改变,吸
6、气时胸腔内负压增加，对心血管系统产生巨大影响，高负压出现反流性食管炎，咽喉炎,睡眠,呼吸暂停低通气,O2 co2 pH,微觉醒,呼吸恢复,再次进入睡眠,气道内负压 肌肉兴奋性下降 咽腔结构小 上气道较大的气流阻力 高的咽壁顺应性,胸腔高负压、反流性疾病,心、脑等重要器官缺氧、 血压升高、红细胞增高 血色素增高,体内化学感受器 刺激中枢觉醒,OSAHS的病理生理改变,发病机理,肌肉因素：血供丰富，氧化纤维成分子收缩快，ATP利用率增高易出现疲劳、肌松驰。 机械因素：气道萎陷。 神经自控失调等。,临床表现,睡眠打鼾，随年龄和体重的增加，打鼾症状加重，反复呼吸暂停，夜间憋气惊醒。 白天嗜睡 ，轻者困
7、倦，乏力，重者不可抑制的嗜睡，睡后体力无恢复 可有记忆力减退，注意力不集中，反应迟钝 可有晨起口干，常有异物感 可有晨起头痛，血压升高 病程长者夜尿增多，性功能减退 可出现烦躁、易怒或抑郁等性格改变 儿童患者遗尿、注意力不集中，成绩差,症状,体征,一般体征:成年患者多数比较肥胖或明显肥胖，颈部粗短，颌骨发育不良，胸廓发育畸形。 上气道征象：口咽腔狭窄，扁桃体肥大、软腭组织肥厚，悬雍垂过长肥厚，还有鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大、舌扁桃体肥大、舌根肥厚,检查与诊断,检查方法： 一般检查：鼻和鼻咽部、咽和软腭、下咽部 Fls，重点观察几个断面狭窄情况 咽部（舌根至鼻咽） 口咽部（扁桃体中部） 腭咽
8、部（腭帆后部气道间隙） 计算机辅助纤维喉镜检查 纤维内窥镜技术结合mullers检查法 影像学检查、CT、咽腔横断面积 PSG（多导睡眠描记法Polysomnography) 上气道持续压力测定，x线头颅定位测量,Mullers检查法,OSAS患者,正常对照,诊断,症状：打鼾、憋气、呼吸暂停、白天嗜睡困乏、记忆力下降等。 体征：上气道狭窄因素，部分病人肥胖（占5-39%），少数颈粗短，下颌后缩，小颌并发高血压占（25-40%），口咽狭小，悬雍垂肥大，舌后置，扁桃体肥大，儿童腺样体肥大，鼻甲肥大等。 PSG可确诊和了解病情的严重性，可达到诊断和分型的要求。,治 疗,首先确定睡眠呼吸暂停综合征的类
9、型。OSAS治疗分非手术治疗和手术治疗。 非手术治疗： 体位，药物治疗，减肥。（体重超重20%患者）避免镇静药等加重上气道阻塞。 NCPAP鼻气道持续正压通气。,NCPAP原理,用一个空气泵，空气经过滤过，湿化后经鼻面罩与患者相连，在自主呼吸时，在整个呼吸过程中，利用一套气道加压装置，驱使气体经鼻腔进入气道，维持气道吸气时为正压，输入正压为12cmH2O，可防止气道塌陷，增加功能残气，改善肺的顺应性，减少呼吸功能的消耗，改善气道阻力，通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用，亦可使上气道开放肌群作用增加，使上气道保持开放。,NCPAP使用指征,阻塞性睡眠呼吸暂停或中枢性睡眠 呼吸暂停。 OSAS合并
10、肺慢性疾患。 重度OSAS患者UPPP术前准备。 不愿接受手术治疗的患者。,注意事项,鼻部有阻塞疾病的应治疗后使用。 面罩合适，不漏气，感觉舒适。 患者清醒时有低氧血症，严重心肺并发症，呼衰患者不易用.（需气管切开）,手术治疗,悬雍垂腭咽成形术（UPPP）有效率78% 气管造口术 （1）心跳停止 （2）严重的碳酸血症PCO250mmHg （3）SaO2常低于50%，肺心病，室性心动过速。,UPPP手术,保留悬雍垂肌、腭帆张肌和腭帆提肌 沿悬雍垂肌向上垂直切开软腭背侧粘膜,UPPP手术前后对照,下颌骨前移或舌骨悬吊术，有些儿童 需同时整形牙齿。 舌成形术 （1）对UPPP无效者 （2）大舌或舌根
11、后移 （3）CT确定上颌道塌陷位于下咽 部者,下颌骨前移术,围手术期处理,1 对AHI40的患者，术前用CPAP治疗7-10天，必要时3周以上。 2 对合并心血管疾病患者，术前用CPAP治疗。 3 局麻术中应有心电监护，静脉输液，全麻术后心电监护12- 24小时。 4 对重度者，全麻药量小，术长：应第二天拔管或气切手术,指标 轻度 中度 重度 AHI 5-15 15-30 30 SaO2(%) 85-90 65-84 65,OSAHS分度,UPPP手术疗效评定标准 （近期3-6个月、远期1-3年）,AHI SaO2 症状 治愈 90% 白天嗜睡症状消失 显效 降低75%或20 升高10%以下 白天嗜睡症状无明显 变化,thank you,