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1、题 要,2597份临床输血病历用血合理性调查分析,2597份临床输血病历用血合理性调查分析,某省40家三级医院调查,丽水地区临床输血主要存在的问题,书写的规范性 输注指征偏宽（特别是血浆） 输血过量 紧急抢救的输血、疑难配血的输血 输血管理 输血技术 其它,等级医院复评标准,等级医院复评标准,等级医院复评标准,题 要,输血治疗方案制定要素,输还是不输 自体输还是异体血 输什么品种 输多少量 有没有达到预期效果,临床输血技术规范 2000年6月1日卫生部卫医发2000第184号 自2000年10月1日起施行,从输血目的看合理输血,提高血液的携氧能力,纠正止凝血功能,除了这2个目的以外的输血，基本
2、为不合理输血,输血的目的,指南不是教条 决定输血的最重要因素是病人状况而不是实验室检查结果 考虑两个原则：1、不可替代原则 2、利大于弊原则,可供选择的红细胞制品 悬浮红细胞 移去上层血浆加入添加剂（35天） 少白细胞红细胞 滤除白细胞（过滤法24小时） 洗涤红细胞 生理盐水洗涤3-4次（24小时） 冰冻红细胞 20%甘油 -120、 40%甘油-65以下 （24小时） 辐照红细胞 25-30Gy r-射线照射（72小时） 全血 血液采入含有抗凝剂的保存液中 不作任何加工（35天） 。,红细胞的申请,红细胞输注的适应证指征,内科输血指南 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧
3、症状。 血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注 手术及创伤输血指南 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的 患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。 1 血红蛋白100g/L,可以不输。 2 血红蛋白70g/L,应考虑输。 3 血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺 代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 心肺代偿功能不良:如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸； 代谢率增高：严重感染、高热； 严重缺氧：脑猝中、昏迷休克； 耐受力差：70岁以上的老年人；小儿;,指南不是教条 决定输血的最重要因素是病人状况而不是实验室检查结果,病理生理
4、学基础是血液携氧能力下降。 贫血的临床表现取决于： 年龄 贫血的程度 贫血的速度 机体对缺氧的代偿能力和适应能力 患者的体力活动程度 有无心脑血管的基础疾病,贫血临床表现影响因素,症状的影响因素 （1）一般Hb小于8090g/L时才出现症状。 （2）急性失血20%时 - 直立性低血压 急性失血50%以上时- 休克。 （3）慢性失血，病人有耐受力，Hb30-40g/L时也能生活自理。,贫血临床表现影响因素,输血指征尚有争议,过去认为Hb 100g/L，Hct 30% (10/30规则)。 现在认为Hb 100 g/L不尽合理： 1.关键是维持足够血容量； 2.人的携O2能力是O2量的四倍。 拒绝
5、输者Hb70g/L的死亡率为0.51.5%， Hb50g/L的死亡率达40%。,害利,利害,血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140,在此范围病人因 素决定输血阈值,短期内能恢复,氧运输受其它因素损害,为什么不输?,为什么输?,红细胞输血指南,J.P. Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27 (2002) 19-28,慢性贫血的红细胞输注,Hb60g/L，且短期内无法去除病因者可以考虑输注 Hb60-80g/L，可通过减少活动量尽量避免输血； Hb80-100g/L，避免输血 儿童生长发
6、育期宜将Hb提高到不影响正常生长发育为准Hb100-130g/L ； 根据病人对Hb降低发生代偿反应的能力来决定,个性化输血,贫血原因不同，输血指征和方法不同。如： 红细胞生成障碍性贫血：IDA、MA等，输血指征为：休息时有明显贫血症状，Hb40g/L或Hb60g/L伴有下述情况之一：冠心病、高血压心脏病、贫血性心脏病伴心功能不全、待产孕妇和因外科情况需要手术者。1次输注2U红细胞。每2周1次。 G-6-PD：贫血症状严重者， Hb40g/L，或住院后仍有显著血红蛋白尿者。 1次输注2U红细胞。少数可考虑第2次输血。,红细胞生成的模型 （The Koury and Bondurant mode
7、l of erythropoiesis）,Koury et al. Transfusion 1990; 30: 673674. Cazzola et al. Blood 1997; 89: 42484267.,手术失血的红细胞输注,外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L要输 中度以上贫血患者,术前24hr纠正贫血并维持Hb70-80g/L 胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L 主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70-100g/L,红细胞输注剂量,剂量核算： Wt V (期望Hb值输注前Hb 值) 输
8、注RCC单位数= 每单位红细胞Hb总量 注：Wt 患者体重(Kg) V 每公斤体重的血容量， 成人0.08L/Kg.BW，婴幼儿0.09L/Kg .BW 每单位红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备) 儿童剂量：（目标Hb%-实际Hb%）体重Kg 3 如12%-8% x5Kg 3 =60ml,红细胞输注剂量举例,男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为60g/L。 期望达到的Hb值为100g/L 600.08(100-60) 输注RCC单位数= = 8 (单位) 24(每单位红细胞Hb总量) 该患者应输200ml全血制备的RCC制品 8 个单位。 外科用血： 申请红细胞量（U）
9、=（出血量600ml）/200,如果患者不存在明显活动性出血或免疫性溶血，输血后15min血红蛋白即可升到较稳定水平，并且24h后测得同15min检测结果一致。 如果效果不佳，查明原因。,红细胞输注效果的评估,红细胞输注效果的评估,输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值 600.08(90-60 ） Wt x V x (输血后Hb值输血前Hb值) 血红蛋白恢复率 100 = 输入Hb总量（24 8） 疗效评估 血红蛋白恢复率80% 显效 血红蛋白恢复率50-79% 有效 血红蛋白恢复率2049 效果不佳 血红蛋白恢复率20 无效 简易估算：成人60kg体重输个单位（400 ml
10、），Hb可增高10 g/L； 婴儿每kg体重输红细胞10ml，可使Hb升高30g/L； 洗涤红剂量：成年病人输3个单位洗涤红可提高Hb10g/L,红细胞无效输注的判断标准,患者输注红细胞后，Hb升高达不到预期值; Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低。 查: 有无持续失血、有无隐形失血 注意延迟性溶血反应 Hb升高,缺氧症状未能改善-微循环因素;,将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤36次，最后加少量生理盐水即制成 该制品通过洗涤已去除98以上的血浆蛋白和80以上的白细胞 理论上输3个单位该制品可提升Hb10gL,洗涤红细胞特点及适应证,适应证： 1、输入全血或血浆后发生过敏反应（血浆蛋白
11、过敏），如荨麻疹、血管神经水肿、过敏性休克等 2、自身免疫性溶血性贫血者 3、高钾血症及肝肾功能障碍者 4、由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的患者 5、新生儿溶血病患儿未达到换血指征的成分输血 6、非同型血的配合性输注,洗涤红细胞特点及适应证,血浆输注指征,手术及创伤输血指南 新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。 1 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg
12、）。 内科输血指南 新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。 普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。,1、单纯凝血因子缺乏的补充 2、因大量输血而出血者 3、肝衰竭伴出血者 4、口服香豆素类药物过量引起出血者 5、抗凝血酶III的缺乏 6、血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 7、治疗性血浆置换术 8、大面积创伤、烧伤,血浆的输注适应证,一般凝血因子缺乏首次剂量1015ml/kg，以后半量 大多数凝血因子被提高到正常水平的25%就能有效止血。 大出血初次输注剂量3060ml/kg 平均剂量515ml/kg,血
13、浆的输注剂量,1、临床表现：出血的改善 2、凝血功能指标改善,血浆输注的效果评价,补充血容量? 调节免疫功能,提高机体抵抗力? (中性粒细胞小于0.5*109/L伴有严重感染抗生素无效时可考虑) 维持胶体渗透压?,血浆的输注几个误区,新鲜冰冻血浆（FFP） 含有全部凝血因子。血浆蛋白为68g/%;纤维蛋白原0.20.4g%;其他凝血因子0.71单位/ml规格：自采血后6-8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块规格：200ml,100ml,50ml,25ml -20以下一年(三联) 作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用： 补充凝血因子； 大面积创伤、烧伤。 要求与受血
14、者ABO血型相同或相容37摆动水浴融化 普通冰冻血浆（FP） FFP保存一年后即为普通冰冻血浆规格：200ml,100ml,50ml,25ml -20以下四年 作用：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。作用：主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如、因子缺乏；手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失 要求与受血者ABO血型相同,临床输血技术规范附件,临床输血技术规范附件3：手术及创伤时,临床输血技术规范附件4：内科患者输注原则,血小板的输注指征,临床血液成分合理有效应用 血小板输注剂量,输注血小板数 (期望达到血小板数输注前血小板数)体表面积2.5 例：输血小板数=(60-10) 1.72.5=21
15、2.5109=2.11011 体重(Kg)身高(cm)160 注：体表面积(M2)=1 100 经验估算: 50Kg.BW =1.6M2 60Kg.BW= 1.7M2 2.5为每 M2体表面积含血量（L） 血小板计数单位：血小板数/L*109，输注血小板数换算为1011,单采血小板每袋2.51011/L 在脾功能正常的患者，输注1个治疗单位血小板升高的血小板值为3050109/L。 脾功能亢进患者血小板升高值约为脾功能正常患者的1/3。 血小板存活期平均为5天，应2-3天输注1次，直至出血停止。,血小板的申请,1、治疗性血小板输注的疗效判断：临床表现 2、预防性血小板输注的疗效判断：1小时和2
16、4小时PLT计数，计算PPR或CCI 1小时CCI可以了解输入血小板量是否足够 24小时CCI可以了解血小板寿命，确定输注频率,血小板疗效判断,血小板输注疗效评估,血小板校正增高指数（CCI） （60-10) 1.7 CCI=(输注后Plt 输注前Plt)(109/L）体表面积（） 输入血小板数2.5(1011/L） = 血小板数/L*109，输注血小板数换算为1011 输注后Plt 为输注后1小时测量值， CCI大于10表示输注有效 输注疗效主要看止血效果,临床出血症状好转 ， 不能单纯以血小板计数评判疗效,题 要,人体容量指标的耐受限度,在手术造成失血时，血液中的不同成分存在程度不一的代偿
17、能力。因而，几个与容量治疗相关的指标对于低血容量也存在程度不一的耐受下限。 1、 血容量耐受下限为100%。换句话讲，低血容量时，必须保持血容量的正常。这就是低容量和休克治疗时的基本原则中提到的“首要目标就是保持正常血容量”的理论根据。,2、红细胞压积耐受下限为80%。失血达20%（大约1000ml），方需要提高HCT。方法就应该是给予红细胞制剂。失血量不到20%给予红细胞制剂，或者给予全血都是不正确的。前者过早的给予，既不能有效提高氧供，还增加了输入血液制品带来的危险。 3、如果继续失血达到80%，大致约4000ml时，已是凝血因子耐受下限。这时，必须给予FFP纠正出血倾向。过早给予FFP是
18、不恰当的。 4、血小板的补充应放在最后，其耐受性最强。,人体容量指标的耐受限度,生理盐水 胶体液 悬红 FFP 血小板 100% 80% 20% （血容量）,AABB急性失血输血指南,急性失血的红细胞输注指征及剂量,输血加温器,加温控制在3538,紧急抢救配合性输血,配合性输注依据,临床输血技术规范 第十条 对于RHD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。 第十五条 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者血型（正反定型），并常规检查患者RHD血型（急诊抢救患者紧急输血时RHD检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。,ABO血型系统紧急情况下异型血输注原则,RHD（-）血液紧急情况下异型血输注原则（1）,RHD（-）血液紧急情况下异型血输注原则（2）,RHD（-）血液紧急情况下异型血输注原则（3）,RHD（-）血液紧急情况下异型血输注原则（4）,Thank you ！,