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1、,吞咽是最复杂的躯体反射之一， 正常人每天平均进行的有效吞咽约600余次。,咽阶段,正常吞咽,口自主阶段,食管阶段,口准备阶段,吞咽生理过程,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,一.吞咽障碍的定义,一.定义: 在吞咽的过程中出现障碍,是指不能安全将食物由口腔送入胃内，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。是脑卒中患者最常见的症状之一，发病3天内的急性期患者有51%-71%均存在。 二.分类: 1.功能性吞咽障碍:脑卒中、重症肌无力、脑外伤等； 2.器质性吞咽障碍:器官炎症、肿瘤等。,51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸,脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难,不
2、良功能状态,高并发症发病率,住院日延长,生活质量下降,二.脑卒中后吞咽障碍的临床表现,吞咽反射有困难 ； 饮水后呛咳； 进餐中或进餐后常出现咳嗽或呛咳； 每口食物需咽两三次； 进餐后舌面上仍残留许多食物 ； 食物堆在口腔内的一侧，咀嚼时食物往外掉落；,三、吞咽障碍评定,临床评价,1.洼田饮水试验 2.反复唾液吞咽试验,功能检查,影像吞咽造影, 肌电图,超声波,洼田饮水试验:是1982年洼田提出是经典的临床评估方法,30 ml温开水,四、脑卒中患者吞咽障碍的饮食护理,护理措施,1、经口进食病人护理措施： 1)进食环境：保持安静，避免嘈杂的环境，告知进餐时避免讲话，集中注意力； 2)进食体位：抬高
3、床头45度或以上,30度半坐位,缓慢进食,防止食物反流. 3)进食器具：勺子,为了方便送入,每口的量为半勺,不能用吸管喝水,最好是使用带有切口的纸杯子，有助于防止颈部过于伸展, 4)食物的种类:高蛋白高维生素易消化,密度均一,有适当粘性，不易松散；不在黏膜上残留的食物,可选择软饭,半流质或糊状,胨状,果冻、布丁、蛋羹、豆腐避免粗糙,干硬,辛辣等刺激性食物.,2、胃肠营养的护理,经鼻饲（NG）或皮内镜下胃造瘘术（PEG） 并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后 仍不能经口获得足够的营养和水 大量误吸 应该采取胃肠营养,2.1鼻饲的护理 2.1.1鼻饲方法 鼻饲前抬高床头30。，
4、检查胃管是否在位、通畅、有无脱出，病人有无腹胀、胃潴留、胃液颜色是否正常等。鼻饲液温度为38 oC40，选择清淡、易消化、高热量、高维生素饮食，薄稠均匀。鼻饲前后用2O ml温开水冲洗管道，每次鼻饲液量为200 ml300 ml缓慢注入，一般10 min15 min鼻饲完毕，每日1 600 ml除鼻饲营养液外，每日增加3次或4次温开水，每次15O ml，以保证病人水分的摄人。鼻饲后，保持床头抬高位30 min。鼻饲使用一次性灌注器，每日更换1次。 2.1.2 药物的注入 几乎所有脑卒中病人患有高血压，口服药物治疗在脑卒中病人治疗中起到很重要的作用。遵医嘱按时按量注入药物对于留置胃管病人尤为重要
5、。在鼻饲前，尽可能研磨碎药物。鼻饲前后采用温开水20 ml冲洗胃管，既可防止堵管，也可使药物充分利用吸收。,2.2 预防并发症的护理 2.2.1 口腔护理 口腔护理的要求每日口腔护理2次，仔细检查病人口腔黏膜的变化，特别注意口腔软腭处，痰液易在此聚集，需要及时清理，以保证病人舒适，预防口腔感染的发生。在进行口腔护理时，用温开水棉签清洁鼻腔，液状石蜡棉签润滑鼻腔，防止鼻黏膜干裂、充血、破损。在口腔护理结束时用液状石蜡棉球滋润口唇，增加病人舒适度。 2.2.2 防止误吸 鼻饲时要抬高床头，使之成3O。60。的角。在病情允许的情况下，可采取半卧位，头偏向健侧，防止返流误吸。鼻饲后30min不要翻身和
6、搬动病人病人的体位是预防误吸的关键。确保胃管位置正确，鼻饲前均需检查胃管位置，测量胃管长度，判断是否误吸，以便及时处理。一旦发生误吸，立即停止鼻饲，保持呼吸道通畅，让病人取右侧卧位，吸出口鼻部反流物，尽早处理，以防发生意外。同时，遵医嘱静脉使用抗生素。,2.2.3 避免胃潴留和腹胀 严重脑卒中时，中枢神经系统功能碍，影响迷走神经对胃运动的调节；下丘脑调节失衡，血管收缩常引发胃黏膜缺血、缺氧，从而影响胃的正常 肖化功能。因此，脑卒中的病人要多餐少量，必要时给予胃黏膜保护的药或胃动力药。 2.2.4 预防腹泻 腹泻是鼻饲中常见的并发症，应注意：每次的鼻饲量一次不得超过200ml，做到量少多餐。鼻饲
7、液必须是当Et配制，一切容器要进行消毒处理。 2.2.5 防止便秘 应加强饮食指导，及时增加青菜和水果的量，以促进胃肠排空。协助翻身，腹部按摩，促进排便。同时注意出入水量的平衡，改用富含纤维素的肠内营养制剂。必要时遵医嘱给予缓泻药、增加胃动力的药物，或给予灌肠。,2.2.6 脱管及其预防 观察病人的病情及情绪变化，做好耐心、细致的解释工作。由于鼻饲时间较长、留置胃管的不适，病人可能出现厌烦心理，护士应加强心理护理，采用语言和非语言沟通方式，使病人接受和配合鼻饲，防止自行拔除胃管。对焦躁不安，不配合管饲的病人，首先要做好思想工作，可酌情戴大小合适的棉布手套，以防自拔胃管。必要时给予约束带约束两上
8、肢，同时观察局部血液循环情况。使用约束带前要向家属解释约束带使用目的及可能发生的并发症。补充营养是增加机体抵抗力、促进疾病康复的基本条件。鼻饲饮食为不能经口进食的病人提供了一种符合生理、经济、简便的营养支持方法。因此，做好鼻胃管置管后并发症的预防及护理对脑卒中病人康复是一种重要措施，对于缩短卧床时间、延长寿命、提高生活质量都非常有意义。,3、吞咽康复,3.2.1声门上吞咽 也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食
9、物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。 3.2.2Mendelsohn方法 称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。,3.2.3 屏气-发声运动（pushing-exercise）： 这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，
10、如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。 3.2.4 冷刺激治疗 这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的1个月，因此其校度尚需验证。,3.2.5 喉内收训练（声带闭合训练）： 类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，让病人反复做声门关闭或发长“a”音5次，屏气5秒，然后咳嗽。 3.2.6 生物反馈方法: 这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，10周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。 3.2.7 吞咽肌肌力训练： 舌肌训练 咽收缩练习 喉上提训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练,