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1、课时目标,了解：门静脉的解剖特点，门静脉高压症的 概念、病因、分类及诊断方法 熟悉：门静脉高压症的外科治疗 掌握：门静脉高压症的临床表现及护理,概 念,门静脉高压症（ Portal Hypertension） 指当门静脉系统血流受阻、发生淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。,概 述,正常值：1324cmH2O平均为18cmH2O 当压力24cmH2O时称门静脉压力增高，压力升高至30-50cmH2O 时，临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。,解剖概要,门静脉与腔静
2、脉之间的四个交通支,食管下段、胃底交 通支 直肠、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支,最多见,门静脉 高压症,肝内型,肝后型,肝硬化,肝前型,分类及病因,血栓 畸形 压迫,巴德-吉亚利综合征 缩窄性心包炎,根据门静脉血流受阻的部位,正常肝小叶,肝窦狭窄，动静脉交通支开放,窦前型,窦型和窦后型,血吸虫病,病理变化,脾肿大、脾功能亢进 交通支的扩张 胃底、食管下段交通支 扩张最严重 护理中应如何预防出血？,病理生理,腹水 1、毛细血管床的滤过压增高 2、低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降 3、醛固酮分泌增加，血管升压素增加导致钠、水储留,临床表现,脾肿大、脾功能亢进:贫血、凝血功能差、感染 护理中
3、： 1、指导患者用软毛刷温水刷牙，避免机械性损伤 2、预防感染,临床表现,呕血、黑便 特点：出血量大、难自止，易再次出血，诱发肝性脑病,加重腹水 注意： 1、严密观察生命体征、神志、出血的量、色 2、护士沉着冷静,临床表现,消化道症状 腹水、下肢水肿，严重者呈蛙状腹、脐疝,临床表现,其他：肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育，严重病人有腹壁静脉曲张，黄疸。,辅助检查,1、实验室检查 血常规 凝血功能 肝功能,总分5-6者（A）级，7-9者（B）级，10分以上（C）级,肝功Child-Pugh分级,辅助检查,2、影像学检查: B超、CT、MRI 食管吞钡X线 3、内镜检查：胃镜,处理 原 则,
4、以内科综合治疗为重点，外科治疗主要是制止食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。,治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 非手术治疗 对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人（C级）发生大出血 上消化道大出血原因不明 作为手术前的准备,非手术治疗措施,紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅 药物治疗：血管加压素、生长抑素 内镜治疗 肝内门体分流术（TIPS） 气囊压迫法：三腔二囊管 原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的,治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血 手术治疗 适应症： 无黄疸和明显的腹水（A、B级）发生大出血 经
5、非手术治疗24-48h无效 经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术,治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血 手术方式 门体分流术（portosystemic shunts） 断流术(devascularization operation),手术方式,门体分流手术 （portosystemic shunts）,门静脉压力降低，达到止血，但肝血流量减少，易发生肝性脑病,手术方式,断流手术 (devascularization operation),达到止血目的，入肝血流量没有减少，但门静脉压力没有降低,手术治疗 2、严重的脾大、脾亢：脾切除术 3、顽固性腹水：TIPS、腹腔-上腔静脉
6、 转流术 4、肝移植,手术方式,微创手术进展,Da vinci S 4臂机器人系统,术前评估 健康史及相关因素 身体状况：局部、全身、辅助检查 心理和支持社会状况 术后评估 手术情况 身体状况:生命体征，意识，肝功能等，有无并发症如出血、肝性脑病、感染、静脉血栓 心理及社会状况,护理评估,护理诊断,焦虑 与长期反复出血及经济负担过 重有关 体液不足 与上消化道大出血有关 营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、营养素摄入不足有关,术前护理措施,心理护理 稳定患者情绪 控制出血，维持体液平衡 建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血 注意补充钾，控制钠的摄入，纠正电解质紊乱，预防过度扩容 止血药物应用
7、：局部灌洗、药物止血 绝对卧床休息，吸氧，防止误吸 加强基础护理,术前护理措施,病情观察 生命体征、神志和中心静脉压 记录24h出入量 胃液，呕血和便血的量、色、质 三腔二囊管压迫止血护理,术前护理措施,三腔二囊管护理注意 及时清除口、鼻咽腔分泌物 压迫期间应每12h放气20-30分钟 床边备剪刀，若气囊上升阻塞呼吸道引起窒息时，应立即将三腔管剪断 观察、记录胃肠减压引流液的量、色，判断出血是否停止 三腔管放置时间不宜超过3天，气囊压迫48-72h后可考虑拔管。拔管前先放气观察24h 后无出血，吞服石蜡油30-50ml后，缓慢、轻巧的拔除,术前护理措施,预防上消化道出血 纠正凝血机制 饮食：出
8、血停止后进温凉的流质饮食，忌粗糙、干硬、带骨及刺激性食物。 避免腹内压增高因素 术前必须放置胃管者，动作轻柔并涂大量的石蜡油,术前护理措施,控制和减少腹水形成 休息时尽量取平卧位 加强营养，纠正低蛋白血症 限制液体和钠的摄入，观察有无钾、钠异常 合理使用利尿剂，记录尿量 测量腹围和体重,术前护理措施,保护肝脏功能，预防肝性脑病 注意休息，适当活动 根据肝功能情况行饮食指导 保护肝功能，禁用对肝有损的药物 预防出血，避免快速利尿和大量放腹水 保持大便通畅 预防感染 术前准备：急诊、平诊,术后护理措施,体位与活动 病情观察 生命体征、神志、面色 伤口及引流液的颜色、量、性质 记录24h出入量 注意患者肝功能、电解质，脾切除者按时检查血常规 注意有无下肢疼痛和水肿等,术后护理措施,并发症的观察及处理 出血 肝性脑病 感染：切口、腹腔、肺、泌尿 静脉血栓 营养支持,健康教育,向病人讲解病因、症状，避免引起腹内压增高因素，一旦有出血征象，立即就诊 指导合理饮食，适当的活动 养成健康的生活习惯 注意自身的防护，软毛刷刷牙，防止外伤 保持心情舒畅 保护肝功能，定期复查,思 考 题,通过学习您认为门静脉高压症病人的饮食应注意什么？ 分流术后的病人病情观察重点是什么？脾切除术后呢? 某男，40岁，用力排便后站起时突发眩晕恶心、呕吐，呕吐物为血液和凝血块，量约600ml，你应如何抢救？,谢谢,