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1、学习目的,通过本章的学习 能合理选择骨骼肌肉系统常用影像学检查方法 具备结合临床初步分析、诊断骨骼肌肉系统常见疾病的能力。,学习要点,骨骼肌肉系统常用影像检查方法的选择 骨关节正常X线表现 基本病变的影像表现 骨关节创伤的X线、CT表现 椎间盘突出症、骨关节感染、股骨头缺血性坏死、退行性骨关节病的影像表现 良恶性肿瘤的影像学鉴别。,影像检查方法选择,X线检查 平片-首选和最常用的方法 CT检查 进一步检查或骨盆、脊柱等复杂部位 MRI检查 特别适用于软组织 核医学显像 骨的代谢及肿瘤的转移 超声检查 主要用于周围血管病变,X线检查,骨骼组织因含有大量钙质，密度很高，与周围软组织形成良好的自然对
2、比。 线检查对骨关节疾病诊断价值重要 确诊价值 骨折、关节脱位、骨发育异常和畸形等 协诊意义 骨肿瘤、骨感染及代谢性疾病等 平片为首选和最常用的方法 透视寻找及定位高密度异物；骨折/脱位复位及观察,X线平片检查注意点,骨骼肌肉系统影像检查一般均需先摄片 X线摄片时应注意 一般需正、侧位。必要时需加特殊体位投照，如斜位/轴位/切线位 应包括骨及周围软组织，长骨至少包括一个关节，脊柱摄影要包括相邻部位 两侧对称部位，可摄对侧对比,X线平片检查注意点,CT检查,平片后进一步检查；脊柱和骨盆可首选 平扫 检查时尽量将病变部位与其对侧相应部位同时扫描，以便对照观察。 骨窗：窗宽10002000 HU，窗
3、位200500 HU 软组织窗：宽400600 HU，窗位4080 HU 多平面重组、三维重建等图像后处理 增强扫描 适用于判断肿瘤性病变范围和性质,CT在骨关节的应用,MRI检查,MRI一般在平片基础上进行 软组织显示良好：脂肪、肌肉、韧带、软骨、骨髓；肿块、坏死、出血、水肿 椎管内脊髓神经 骨皮质、钙化显示欠佳,MRI在骨关节的应用,MRI检查,正常表现骨的结构,骨是由矿物盐、骨细胞、骨基质和纤维构成， X线片上呈高密度影. 骨质按其结构分为密质骨和松质骨两种 密质骨由于骨结构密实，X线片显影密度高而均匀 松质骨X线片显影密度低于密质骨，且可见多数骨小梁交叉排列 软骨属软组织密度，在X线影
4、像上透明,软骨的X线表现,骨与软骨的解剖与X线表现,密质松质骨的解剖与X线表现,密质骨、松质骨的X线表现,关节软骨与骨X线表现,正常表现骨的发育,包括骨化与生长 骨化有两种形式 膜化骨：颅盖骨和面骨 软骨内骨化：躯干及四肢骨、颅底骨及筛骨等 锁骨及下颌骨兼有两种骨化形式,膜化骨,骨化举例,长骨发育生长,骨干 骨端 骨骺 干骺端 骨皮质 骨松质 骨髓腔 骨骺板 骨骺线,正常线表现成人长骨,由骨干和骨端构成 线表现 骨干由均匀致密的高密度长条形阴影构成，外缘锐利光滑，内缘不光滑，以骨干中部最厚，向两端逐渐减薄，中间是骨髓腔 骨端外周仅由一薄层细线状的皮质所包围，皮质下由松质骨所充填，形成许多小梁构
5、成的网状阴影,成人长骨X线表现,正常线表现儿童长骨,与成人长骨的主要区别：骨化未完成，有骨骺软骨、二次骨化中心、骨骺板等结构,你能分辨哪是成人骨，哪是儿童骨吗？ 请注意骨端,脊柱正常X线表现,颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎，四个生理弯曲 椎体，椎弓，椎管，椎间盘与椎间隙,脊柱解剖,脊柱解剖及X线表现,脊柱解剖及X线CT表现,关节解剖结构,由两个或以上的骨端组成 关节面、关节间隙 儿童的关节间隙显得特别宽阔。,请思考：为何儿童的关节间隙比成人的还要宽？,关节的线表现,正常颈椎,颈椎椎体较不规则，有钩突 椎间孔的方向与众不同，须在斜位上观察 请注意向前的生理弯曲,你能认出这是颈椎的正、侧、斜位片吗？,正
6、常胸椎,你能发现胸椎的特征所在吗？,椎间孔,肋骨,正常腰椎,这是哪一段？,正常骶尾椎,骶尾椎的厚度逐渐减薄，与软组织的对比差。如不注意观察，很容易漏诊,正常头颅正侧位片,正常骨盆,正常手,两者区别在哪？,正常腕,这是什么?,正常踝关节,正常踝关节,你认为这张片的主人成年了吗？,正常小腿 CT骨窗与软组织窗,正常脊椎 CT MRI,脊髓造影与CTM,休息一下！,骨关节基本病变线表现,骨密度减低的病变 骨密度增高的病变 骨膜的改变 骨轮廓大小改变 周围软组织的改变 关节病变,可累及一骨、多骨或全身,骨关节疾病病种多多，难以计数，但都由一种或多种基本病变组成，这是分析、诊断疾病的基础,骨关节基本病变
7、线表现,骨密度减低的病变 骨密度增高的病变 骨膜的改变 骨轮廓大小改变 周围软组织的改变 关节病变,骨质稀疏 骨质软化 骨质破坏,骨关节基本病变线表现,骨质疏松,骨量减少，脆性增加，易骨折，好象是块威化饼,骨质软化,钙化不足，不易骨折，容易变形，就象是块橡皮泥,骨质破坏及囊肿样改变,请注意骨皮质的连续性,骨质破坏,骨关节基本病变线表现,骨密度减低的病变 骨密度增高的病变 骨膜的改变 骨轮廓大小改变 周围软组织的改变 关节病变,骨质增生或硬化 骨内或软骨的钙化 死骨 骨质压缩性变化 骨内矿物质沉积,骨质增生硬化,骨质增生硬化与骨质疏松相反，骨量是增加的,骨膜增生及死骨,这张片有多种基本病变同时存
8、在,骨岛,骨矿物质-氟骨症,这可不是我用粉笔画的！,骨关节基本病变线表现,骨密度减低的病变 骨密度增高的病变 骨膜的改变 骨轮廓大小改变 周围软组织的改变 关节病变,线形 层形 垂直形 散射形 花边形,本不显影的骨膜在X线片上显影，称骨膜增生或骨膜反应,骨膜增生线图,多见于化脓性炎症、恶性骨肿瘤和外伤,1 2 3 4 5 1.线状 2.层状 3.花边状 4.放射状 5.骨膜三角（Codman三角）,骨膜增生,骨膜增生,骨关节基本病变线表现,骨密度减低的病变 骨密度增高的病变 骨膜的改变 骨轮廓大小改变 周围软组织的改变 关节病变,增大 变小 形态异常,骨大小轮廓改变,除了大小、轮廓改变之外，你
9、还能看出何种基本病理改变？,骨关节基本病变线表现,骨密度减低的病变 骨密度增高的病变 骨膜的改变 骨轮廓大小改变 周围软组织的改变 关节病变,软组织肿胀 软组织块影 软组织钙化,你现在知道，照片为什么要包括邻近的软组织了吧？,软组织肿胀,软组织肿块,软组织钙化,骨关节基本病变线表现,骨密度减低的病变 骨密度增高的病变 骨膜的改变 骨轮廓大小改变 周围软组织的改变 关节病变,关节肿胀 关节破坏 关节退变 关节强直 关节脱位,关节由骨端构成，两者关系可不一般,关节肿胀,肿胀局限在关节囊范围,关节破坏,关节破坏：可为关节软骨破坏或骨质破坏。此例为左髋全破坏：关节间隙消失，股骨头骨质溶解吸收，并伴有病
10、理性半脱位,关节骨性强直,关节强直是指：由于关节破坏之后，失去了活动功能 纤维性强直：关节间隙显著狭窄但不消失 骨性强直：关节间隙全部或部分消失，出现骨性融合,关节脱位,组成关节的骨端相互脱离或错位-关节脱位,多关节脱位,多个关节半脱位,骨关节基本病变CT表现,其病理基础和临床意义与X线表现基本相同 密度分辨力高,比X线敏感与细致,可显示软组织水肿及软组织肿块 由于没有重叠,对X线难以发现的关节脱位如胸锁关节及骶髂关节脱位可以显示,在骨关节的运用,骨关节基本病变MRI表现,软组织分辨力特别强,对软组织的显示较CT丰富而明显 对关节病变显示清晰,优于CT,可显示软骨结构 大多数肿瘤在T1WI上表
11、现为低信号,在T2WI上表现为程度不同的高信号,MRI在骨关节的运用,常见疾病的影像诊断,骨关节创伤(骨折、脱位) 椎间盘突出症 骨肿瘤 骨关节感染(化脓、结核) 退行性骨关节病 成人股骨头缺血性坏死,骨折,骨或软骨结构断裂，骨连续性中断 骨折线为最典型的X线表现：骨断裂处边缘清晰锐利的线形透亮影 外伤性 病理性,长骨骨折类型,程度：完全性、不完全性 形状和走向：横形、斜形、螺旋形；复杂的有T形、Y形骨折等 骨片情况：撕脱性、嵌入性、凹陷性、青枝性、粉碎性骨折等,青枝骨折 横形骨折 斜形骨折 螺旋骨折 粉碎骨折 压缩骨折 骨折类型示意图,长骨骨折对位对线关系,骨折的移位分横移位（侧方移位）、纵
12、移位（分离或重叠移位）、成角移位、旋转移位等 横移位和纵移位统称为对位不良，成角移位称为对线不良 完全性骨折的两端多有移位，在线上判断移位的方向都是以远端的移位方向为准的。不完全性骨折一般无横移位和纵移位，但却常有成角移位,长骨骨折移位的类型,Colles骨折,股骨中段螺旋形骨折,青枝骨折,骺离骨折,病理骨折,脊柱骨折,多为椎体的压缩性骨折，表现为椎体扁平，前缘压缩更甚而呈楔状。椎体的前上缘常可见小碎骨片的重叠阴影，椎间隙保持正常，脊柱的纵轴线在骨折处常有后凸。 脊柱骨折也可发生在附件各处,脊柱骨折腰1椎体压缩性骨折,压缩性骨折CT,环椎骨折,隐匿性骨折,关节脱位,X线表现为组成关节的两个骨端
13、失去了正常的相对位置 可为 外伤性 先天性 病理性,关节脱位,关节脱位,关节脱位,椎间盘突出,慢性劳损引起椎间盘纤维环破裂，髓核与纤维环脱出，多见于L4/5、L5/S1间盘 线表现为椎间隙变窄或不等宽或前窄后宽，椎体边缘可见骨赘增生，生理曲度变直或侧弯，Schmorl结节 平片检查诊断价值有限，一般仅作参考。椎管造影或髓核造影以及检查可以确诊,椎间盘病变示意图,L3/4、L4/5椎间盘突出,同上病例，椎管造影证实,椎间盘突出,椎间盘脱出,骨肿瘤,原发，转移，良性，恶性 线检查价值很大 早期发现骨肿瘤的存在 一般能判断良、恶性，原发或转移性 典型者可作出定性诊断 CT、MRI平扫及增强可提供更多
14、诊断信息,良恶性骨肿瘤的鉴别,骨软骨瘤,外生骨疣，最常见的良性骨肿瘤之一 线表现： 长骨干骺端向外突出的骨性阴影，形态不一，其生长方向常背离骨骺方向 瘤体外有皮质，内有骨松质，以一细长蒂或宽阔基底与正常骨相连，无明确分界,骨软骨瘤,骨软骨瘤,骨软骨瘤,骨软骨瘤,骨巨细胞瘤,又称破骨细胞瘤，多见于2030岁青年，好发于长骨的骨端，如股骨远端、胫骨近端及桡骨远端，部分肿瘤可以是恶性的 X线表现：在长骨干骺端可见到偏侧性的膨胀性的骨质破坏透亮区，呈圆形、分叶状或椭圆形，骨皮质变薄并向外膨出,骨巨细胞瘤,良性者：皮质多无破坏和中断现象，肿瘤与正常骨分界清晰，透亮区内可见不规则的骨性间隔分隔成肥皂泡样的
15、多房影 恶性者：呈弥漫浸润性破坏，骨膨胀不明显，环绕骨干出现软组织肿块影,骨巨细胞瘤,分房型,骨巨细胞瘤,分房型,溶骨型,恶性骨巨细胞瘤,骨肉瘤,是最常见的原发恶性骨肿瘤，多见于青年男性，好发于长骨干骺端，以股骨下端、胫骨上端及肱骨上端为多见 线表现：复杂，但基本改变是 不规则骨质破坏 骨膜增生：成层型或放射型，可见袖口征样改变，形成骨膜三角影 软组织肿块 肿瘤骨形成：最重要的诊断依据,骨肉瘤,按骨质破坏的情况分为： 溶骨型：以骨质破坏为主，表现为边缘模糊的密度减低区 成骨型（硬化型）：以肿瘤骨生成为主，表现为无结构的毛玻璃样斑片状或大片状致密的骨质硬化改变，如象牙质变 混合型：瘤骨生成和骨质
16、破坏程度大致相同，兼为上两型表现,骨肉瘤,骨肉瘤,骨肉瘤SSD,骨转移瘤,以血行转移为主，常为多发性，单发较少见，多见于中老年 常发生于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨，膝关节和肘关节以下的骨骼很少累及 线表现亦可分：溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型占大多数，病变多发生自骨髓腔，易发生病理骨折,骨转移瘤,前列腺癌骨转移,骨转移瘤,乳腺癌骨转移,骨转移瘤,转移瘤线、MR表现,转移瘤线、CT、MR表现,骨关节化脓性感染,化脓性骨髓炎 急性 慢性 化脓性关节炎,化脓性骨髓炎蔓延示意图,急性化脓性骨髓炎,早期仅表现为软组织肿胀 约两周后出现原发于干骺端继而蔓延至全骨干的小片状、分散的
17、、边缘模糊的骨质破坏区，并可见死骨 急性期病变以骨质破坏为主，但同时亦可见少量骨膜新生骨，病程越长骨膜增生越趋明显,急性化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎X线表现,骨髓炎骨脓肿线、MR表现,慢性骨髓炎,X线表现为患骨密度增高，骨干增粗，外形不平整，透过硬化的包壳影可见到周围为硬化骨质的透亮脓腔（死腔），其中可见死骨 骨质增生硬化可使髓腔闭塞,慢性骨髓炎,化脓性关节炎,常侵犯承重大关节 X线表现 早期关节间隙增宽，可伴脱位 后期间隙变窄，骨质破坏，可形成骨性强直,化脓性关节炎,化脓性关节炎X线表现,化脓性关节炎X线表现,化脓性关节炎骨性强直,骨关节结核,以骨质破坏和骨质疏松为主 多发于儿童和青年 脊
18、柱及髋膝关节多见,长骨结核,多见于干骺端及骨骺，常破坏软骨侵及关节 X线表现：局限性偏心性无明显硬化边缘的类圆形囊样骨质破坏区，边缘常较清楚 邻近骨质疏松，无骨膜反应，破坏区内偶可见“泥沙状”的死骨碎屑影 病变部位的软组织肿胀,长骨结核,短骨结核,多见于5岁以下儿童，好发部位为手或足之短骨，故又称结核性指（趾）炎 X线表现：“骨气臌症” 骨小梁疏松、骨质吸收呈囊状密度减低区，可有数条残留的骨小梁影 骨皮质变薄 骨干膨胀扩大似梭形 骨膜增生，骨外形粗大,短骨结核,短骨结核,短骨结核,脊柱结核,为骨关节结核中最常见者，以腰椎最多 主要线特征 椎体出现骨质破坏、楔状变形 椎间隙狭窄或消失 病变段脊柱
19、后凸畸型 椎旁脓肿形成,脊椎结核,脊柱结核,脊椎结核线表现,脊椎结核线表现,腰椎结核CT,脊椎结核CT表现,脊椎结核MR表现,关节结核,分滑膜型、骨型 多发于髋、膝关节 常为单发,滑膜型结核的特征,持续性的关节软组织肿胀和骨质疏松 慢性进行性的关节间隙变窄 关节面非承重部分的骨质破坏 愈合期的关节纤维性强直,膝关节结核（滑膜型）,骨型关节结核的特征,在长骨结核的基础上 同时出现附近的软组织肿胀 关节间隙不对称性狭窄,骨型关节结核,骨型关节结核,骨型关节结核,骨性关节炎,增生性关节炎、退行性骨关节病 线表现： 关节间隙变窄 关节面骨质硬化、边缘锐利、有骨赘形成呈唇状或棘状 关节面下有时可见小囊状
20、透亮区 周围软组织常无肿胀及萎缩现象，骨组织无疏松,生理曲度消失并出现侧弯,腰椎退行性变,颈椎退行性变,股骨头缺血性坏死-早期,X线 坏死区骨质相对密度增高；股骨头无变形、无碎裂，关节间隙正常 CT “星芒征”变形，从股骨头中央到骨性关节面有点状或小条状骨质增生或骨小梁融合；此时可见轻度囊性改变 MRI 可见低信号的线样影围绕坏死区，后者T1WI上为等-低信号，T2WI上信号增高。坏死区临近的头颈部可见骨髓水肿，关节囊内可有积液,股骨头缺血性坏死-早期,股骨头缺血性坏死-中期,X线 出现高密度的硬化区和低密度的囊变区及骨质吸收带 ；头无变形、无碎裂，关节间隙正常 CT 松质骨内出现各种囊状破坏
21、区、死骨、骨质吸收带及其周围的硬化带；并可有髋臼和股骨头的轻度骨质增生 MRI 有低信号带围绕的信号不均匀的坏死区,股骨头缺血性坏死-中期,股骨头缺血性坏死-晚期,X线 股骨头变形、塌陷，关节间隙尚正常 CT 碎裂、变形，“星芒征”明显变形或消失；碎骨片周围骨质吸收区；骨小梁融合明显、范围广 MRI 除形态改变外在股骨头脂肪的高信号中出现不同形态的低信号区，如环形、带状和灶状,股骨头缺血性坏死-晚期,股骨头缺血性坏死-末期,髋关节骨性关节炎改变，关节间隙变窄，关节面骨质增生，髋臼边缘骨赘，臼底增厚并常见髋关节半脱位 数年或更长的时间，死骨全部吸收，增生的骨质经改建、塑形，关节面可变得比较光滑但股骨头呈蘑菇状,股骨头缺血性坏死-末期,