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1、概述: 定义：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起，以肝脏损 害为主的一组全身性传染病。 病原学分类：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎， 非甲 戊型肝炎。庚性肝炎病毒、输血传播病毒能否引起肝 炎尚无定论。 传播途径：甲型和戊型经粪-口途径传播；乙型、丙 型、丁型 主要经血液、体液等胃肠外途径传播。 各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏，食欲减退、 厌油、肝大、肝功能异常，部分病历出现黄疸。 预后：甲型、戊型多表现为急性感染，乙、丙、丁型 大多呈慢性感染，甚至肝硬化、肝癌。 预防：甲型、乙型肝炎可通过疫苗预防。 病原学HAV HAV归类于微小RNA病毒科（picornavirus) 中嗜肝RNA病毒属（Hepa
2、rnavirus） HAV直径27-32nm, 无包膜，球形 基因组：单股线状RNA，由7478bp组成 根据核苷酸序列的同源性，可将HAV分为个基 因型、型来自人类，、 型来自猿猴。 目前我国已分离到的HAV均为型。因此只有1个 抗原抗体系统, 感染后产生IgM型和IgG型抗体 电子显微镜下HAV的形态 HAV感染人体后，主要在肝细胞的胞质内 复制，通过胆汁从粪便中排出。在潜伏期内 ，可在血液中检出HAV，但维持时间甚短。 HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。 IgM型抗体仅存在于起病后6个月之内，IgG型 抗体则可保存多年。 病原学HAV Fecal HAV Symptoms 0123
3、4561224 Total anti- HAV Titre ALT IgM anti-HAV Months after exposure Typical Serological Course of HAV infection 病原学Hepatitis B Virus HBV是嗜肝DNA病毒科中哺乳动物嗜肝DNA病 毒属 HBV(Dane颗粒) 直径42nm。 基因组为DNA，有不完全的环状双链DNA组 成，长的为负链(L)，短的为正链(S)。负链约 含3200bp。HBV基因组个开放读码框架均位 于负链，分别是S区、C区、P区和X区。ORF 重叠的结果使HBV基因组利用率高大150。 电子显微
4、镜下HBV的形态 S区：前S1、前S2和S三个 编码区。 大蛋白：前S1、前S2和S 中蛋白：前S2和S 小蛋白：亦称主蛋白 HBsAg HBV基因结构及编码蛋 白 S区：前S1、前S2和S三 个编码区。 C区：前C区、C区 HBeAg: 前CC区 HBcAg: C区 P区：反转录酶/DNA多 聚酶 X区：HBxAg Symptoms HBeAg anti-HBe Total anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs HBsAg 0481216202428323652100 Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery Ty
5、pical Serological Course Weeks after Exposure Titre 病原学Hepatitis C Virus 分类：黄病毒科（flaviviridae)丙型肝炎病毒 属（hepacivirus) 球形颗粒，直径30-60nm 基因组单股正链RNA，9400bp 基因型和亚型的分类, 有多种分类，目前多采用 Simmonds的分型命名系统，基因型用阿拉伯数字 表示，亚型则在基因型后加英文字母。a多集中于欧 美，b在远东和我国，a在日本、中国，b在日本、 美国。 HCV gene structure and its encoding protein hyperv
6、ariable Region (HVR1/HVR2) capsid envelope protein protease/helicaseRNA- dependent RNA polymerase c22 5 Core protein E1 E2NS1 NS2NS3 33c NS4 c-100 NS5 3 Non structure protein Symptoms anti- HCV ALT Normal 01234561234 Hepatitis C Virus Infection Typical Serologic Course Titre MonthsYears Time after E
7、xposure 病原学Hepatitis D Virus 分类: HDV 是一种缺陷的RNA病毒 基因组： 单股环状闭合负链RNA，1679bp 抗原抗体系统： HDAg Anti-HD不是保护 性抗体。 HDVRNA 存在于肝细胞，血液和体液 HBsAg RNA antigen Hepatitis D (Delta) Virus anti-HBs Symptoms ALT Elevated Total anti-HDV IgM anti-HDV HDV RNA HBsAg HBV - HDV Coinfection Typical Serologic Course Time after Ex
8、posure Titre 病原学Hepatitis E Virus 分类 未定 基因组： 单股正链RNA，7.2-7.6kb 形态：为面对称体圆球形颗粒，无 包膜，直径nm. HEV至少有两个基因型,分别以HEV缅甸株和HEV墨 西哥株作为代表,我国与缅甸株为同型. Hepatitis E Virus Symptoms ALT IgG anti-HEV IgM anti-HEV Virus in stool 012345678910111213 Typical Serologic Course of Hepatitis E Virus Infection Titer Weeks after E
9、xposure 庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） 为黄病毒样肝炎病毒，单股正链RNA病毒。 HGV常于HCV等混合感染形式存在。 HGV主要存在淋巴细胞，而不是肝细胞。 大多数HGV感染无肝损害。 输血传播病毒（TTV） 单链环状DNA。 大多数调查发现人群中TTV感染率超过10%。 大多数TTV感染者无肝损害表现。 TTV是否引起肝炎无定论。 二、流行病学 一、传染源： 急性期患者和隐性感染者。 （HAV、HEV） 急、慢性肝炎患者和病毒携带者（HBV、HCV) 二、传播途径: 1.粪-口途径（HAV、HEV): 粪便污染水、食物、蔬 菜、玩具等可引起流行。爆发流行均由水粪便污染 水源引起
10、。1988年上海市粪便污染未煮熟的毛蚶，4 月内发生31万例甲性肝炎； 1986-1988年我国新疆南部地区，曾发生两起戊型肝 炎, 共11万余例 2.经体液和血液传播：（HBV、HCV） .母婴传播： .输血及血制品传播： .日常生活接触传播：因为体液：唾 液、汗液含有HBV、HCV. .性接触传播：因为精液、阴道分泌 物含有HBV、HCV。 .其它：注射、针刺、器官移植、血 液透析传播。 丁型肝炎传播途径和乙型肝炎相 似，与HBV同时感染或重叠感染。 三、易感人群 人类对HAV、HBV、HCV、HDV和 HEV普遍易感。 发病机制 甲型肝炎：目前认为，在感染早期, HAV大量繁 殖，使肝细
11、胞轻微破坏。随后细胞免疫起了重要 作用，HAV抗原可激活特异性CD8+T淋巴细胞， 通过直接作用和分泌细胞因子（如-IFN)使肝 细胞变性、坏死。 乙型肝炎 HBV感染引起肝细胞病变主要取决于机体的免疫应 答，尤其是细胞免疫应答。免疫应答既可清楚病毒，同 时亦导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异。 .免疫耐受：如围产期获得HBV感染，小儿机体免 疫系统未成熟，不发生免疫应答，多成为无症状携带者 .免疫功能正常：多表现为急性肝炎，成年感染常 属于这种情况，大部分病人可彻彻底清除病毒而痊愈。 乙型肝炎 3. 机体免疫功能低下, 不完全耐受, 自身免疫反应产应产 生,HBV基因突变变逃避免疫清除等情况下
12、, 可导导致慢 性肝炎, 当机体处处于超敏反应应, 大量抗原-抗体复合物 产产生并激活补补体系统统，以及在TNF、IL-1、IL-6等 参与下，导导致大片肝细细胞坏死，发发生重症肝炎。 丙型肝炎 HCV引起肝损害的机制，目前认为与下列因素 有关：、HCV的直接杀伤作用；、宿主的免疫因 素：已证实肝组织内存在HCV特异性细胞毒性T淋巴 细胞（CD8+T细胞），可攻击HCV感染的肝细胞。 、自身免疫：、细胞凋亡：HCV感染肝细胞内有较 大量的Fas表达，可导致肝细胞凋亡。 超过50%的HCV感染转为慢性。慢性化的原因： 、HCV的高度变异性；在HCV感染过程中，新的突 变株不断出现以逃避宿主的免疫
13、清除作用，、HCV 对肝外细胞的泛嗜性，特别是存在于外周单个核细 胞；、HCV在血液中滴度低，使机体产生免疫耐受 ，造成病毒持续感染。 丁型肝炎的发病机制还未完全阐明 戊型肝炎: 引起肝损害的原因可能主 要由免疫应答介导。组织学所见的 特征为肝细胞假腺状排列和显著肝 内淤胆，伴有灶性肝细胞坏死和混 合炎症细胞浸润。 病理解剖 各型肝炎的基本病变：弥漫性的肝细 胞变性、坏死，同时伴有不同成度的炎 症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生 急性病毒性肝炎 主要病变位于小叶内，表现为肿胀 、嗜酸性变、脂肪性变，点状、灶状坏 死，嗜酸小体，肝窦内核细胞浸润，有 的可见某种程度的小叶内胆汁淤积，肝 毛细胆管内含
14、胆栓，坏死灶及窦内有小 团含色素吞噬细胞聚集，汇管区炎症细 胞浸润。急性肝炎如出现碎屑样坏死， 提示极可能转为慢性。 点状坏死 肝细胞点状坏死，炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞。400 倍。 病毒性肝炎嗜酸性小体 慢性肝炎分级分期标准 中华肝病杂志，2000,8:324-329 炎症活动度（G）纤维化程度（S） 级 汇管区及周围 小叶内期 纤维化程度 0 无炎症 1 汇管区炎症 (CPH) 2 轻度 PN (轻型 CAH) 3 中度 PN (中型 CAH) 4 重度 PN (重型 CAH) 无炎症 变性及少数坏死灶 变性，点、灶状坏 死或嗜酸小体 融合坏死或见BN BN 广泛，累及多个 小叶，多小
15、叶坏死 0 无 1 汇管区纤维化扩大，限局 窦周及小叶内纤维化 2 汇管区周围纤维化，纤维 间隔形成，小叶结构保留 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱 无肝硬化 4 早期肝硬变 碎屑坏死 慢性肝炎病人的肝组织 中，汇管区大量炎性 细胞浸润，向肝小叶内伸展，致界板破坏。 桥状坏死 慢性肝炎病人的肝组织，肝小叶内肝细胞坏死，炎性 细胞浸润，相邻肝小叶的炎性细胞相互连接。 慢性肝炎的程度划分 按活动度（G）划分为轻、中、重度 轻度（原慢性迁延性肝炎及轻型CAH） ：G12，S02 中度（原中型CAH）：G3，S13 重度（ 原重型CAH）：G4，S24 如纤维化程度SG，则应予特殊标明 Pathology：
16、hepatitis gravis 急性重症肝炎：肝细胞大块坏死或亚大 块坏死，坏死肝细胞占2/3以上。有中性粒细 胞浸润，无纤维增生，无肝细胞增生。 亚急性重症肝炎：肝细胞呈亚大块坏死 ，坏死面积10倍 TBIL（umol/L ） 17.1-34.234.2-85.585.5 A（g/L）3533-3432 A/G1.3-1.51.0-1.20.9 电泳丙种球蛋 白 2122-2526 凝血酶原活动 度（5） 71-7961-7040-60 重型肝炎 v急性重症肝炎 v亚急性重症肝炎 v慢性重症肝炎 急性重型肝炎 v亦称暴发型肝炎（Fulminant Hepatitis） v于起病14日内出现
17、肝脏迅速缩小，肝型脑病 II同程度的肝性脑病。 v除此之外，可有黄疸迅速加深，出血倾向， 中毒性鼓肠等。 亚急性重型肝炎 v又叫亚急性肝坏死。 v于起病15日-24周出现急性重症肝炎表现（高度 乏力、高度厌食、高度腹胀、黄疸进行性加深， 有明显出血现象、PT延长与PTA正常值上限2倍； 2.失代偿期肝硬化; 3.有重要器官病变 4. 有自身免疫疾病 2 核苷类似物 拉米夫定：主要通过抑制HBV DNA逆转录 酶的活性而抑制HBV DNA的合成。口服拉 米夫定100mg/d，治疗12月，可使HBV DNA因转70%。 其他核苷类似物：新的核苷类似物阿德福 韦适合拉米夫丁耐药的病人。 抗病毒疗效判
18、断：完全应答：HBVDNA阴转、 ALT正常、HBeAg血清转换；不完全应答：介于二 者之间；不应答：HBVDNA、ALT、HBeAg三项均 无应答。 重型肝炎 治疗原则：以支持和对症治疗为基础的综合治疗， 促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。对于难 以保守恢复的病例，有条件采用人工肝支持系统， 争取进行肝移植 1. 一般和支持疗法 绝对卧床休息，密切 观察病 情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制氨的来源 。进食不足者，可静脉滴注10%-25%葡萄糖溶液 ，补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白 蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。 2. 促进肝细胞再生： 胰高血糖素-胰岛素（G-I
19、疗法） 肝细胞再生因子 3. 并发症的防治 上消化道出血的防治: 预防出血用组胺H2受体拮抗剂; 有消化道溃疡者可用洛塞克; 输PE、新鲜血液、血 浆、浓缩血小板、纤维蛋白原；降门脉压力用心得 安，生长抑素，必要时内镜下止血。 肝性脑病的治疗 氨中毒的治疗：低蛋白饮食、 乳果糖、 诺氟沙 星、静脉输注精氨酸、谷氨酸钠、门冬氨酸甲镁 纠正假神经递质：左旋多巴 纠正氨基酸失衡： 补充支链氨基酸 防治脑水肿：甘露醇、速尿 积极消除去病原因： 3. 并发症的防治 感染的防治：重症肝炎极易合并感染。 一旦出现应及早使用抗菌药物 肝肾综合征的防治：避免损肾药物、 避免引起血容量降低的因素。 4. 人工肝支持系统 5. 肝移植 预 防 控制传染源 切断传播途径 保护易感人群: