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1、n房颤是老年人最常见的持续性心律失常 , 65岁以上 7.2%， 80岁以上 10%。 n房颤可使缺血性脑卒中的风险增加5倍。 70岁以上房颤患者 5.3%， 80岁以上房颤患者 32.9%。 Hobbs FD, et al The SAFE study. Health Technol Assess 2005;9:1-90 Wolf PA, et al the Framingham Study. Stroke 1991;22:983-8 心房纤颤是心源性卒中的最常见原因 1.Wolf et al. stroke 1991; 2.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases
2、/af/af_signs.html; 3.Fuster et al. Circulation 2006; 4.Paciaroni et al. stroke 2007 5.Singer DE et al. Chest 2008;33:546S592S. 6.Go AS. Am J Geriatr Cardiol 2005;14:5661. nAF是卒中的重要危险因素，增加危险 4-5倍1 nAF患者，心房内特别是左心耳部位的 异常血流导致血液易凝集成块2,3 n凝血块可能迁移到脑部而导致缺血性 卒中2 n约20% 的缺血性卒中是由于心源性因 素引起的 ；其中，AF是最常见的病因 ，占到15%.
3、 nAF是80岁以上人群脑梗死的首要原因 （36%） 卒中是由于脑缺血导致的神经功能障碍 1. The strokeAssociation (UK, 2008), available at: stroke.org.uk/information/what_is_a_stroke/index.html; 2. Foulkes et al. stroke 1988 AF和非AF患者的CV事件率 Event rate of CV death/MI/Stroke (%) Time (months) AF Non-AF 血管性死亡、血管性死亡、MIMI和卒中事件在和卒中事件在AFAF患者远高于非患者远高于
4、非AFAF患者患者 0 5 10 061224108 Goto S et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. Am Heart J 2008;156:855-863. 中国老年人心房颤动诊治专家 建议 中华医学会老年医学专业委员 中华老年医学杂志 2012；11：894-908 房颤分类 u 新指南延续了2010年ESC房颤分类，将房颤分为： u 首诊房颤（first diagnosed AF ）：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时 间或房颤相关临床状况的严重程度。 u 阵发性房颤（paroxysmal AF）：指房颤持续时间
5、小于7天，通常小时48h,可 自行终止。 u 持续性房颤（persistent AF）:房颤持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止 。 u 长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：房颤持续时间超过1年，拟 接受节律控制。 u 永久性房颤（permanent AF）：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接 受房颤的现状。但如果采取节律控制，则房颤需重新定义为长程持续性房颤 。 u 无症状性房颤（silent AF ）：通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断 。无症状性房颤可表现为上述各种类型。 怎样选择房颤抗栓治疗原则与方法？ （1）单用阿司匹林： l脑卒中
6、低中危风险（CHADS2评分2.0尽量不加用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。 1.使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预 测卒中风险。 老 新 2.平衡卒中/出血风险-HAS-BLED出血评分推荐。 HAS-BLED出血风险积分 积分3分，提示出血高危！ 非瓣膜性AF患者在给予抗凝 治疗前应进行出血风险评估 （IA） 该评分的目的并不是让出血高 危患者不接受抗凝治疗，而是 及时寻找可纠正的出血风险因 素（IIa，B) 推荐采用该评分评估出血风 险，=3时提示高风险，开 始抗凝或抗栓治疗后需谨慎 随访并定期复查（IIa,A) 应当处理可纠正的出血风险 因素，如血压、INR波
7、动、 药物、饮酒等（IIa,B). 使用抗血小板药物治疗（ ASA/氯吡格雷联合应用尤其 是老年患者单用ASA)发生大 出血的风险与口服抗凝药相 似（IIa,B). 房颤快速复律的新星-维那卡兰维那卡兰（Vernakalant） Vemakalant是一种选择性心房离子通道混合性钠钾通道阻滞剂，通过延长心 房不应期，阻滞速率依赖性的离子通道，延长心房传导，但对心室复极没有显 著影响。该药物在人体中起效迅速，半衰期3-5h。该药首次被写入指南，其优 势在于可用于轻度心功能不全患者，为临床提供了另一药物转复的利器。 2012 ESC房颤指南推荐：对于优选药物转复窦律的房颤患者，在没有或仅有轻 微结
8、构性心脏病的情况下，推荐静脉使用氟卡尼，普罗帕酮，伊布利特及 Vernakalant（I,A）； 对于房颤持续7天并存在中等程度结构性心脏病的患者（不伴有收缩压 100mmHg，30天内的ACS，NYHA心功能III-IV级或主动脉重度狭窄等）可以 考虑静脉使用Vernakalant，慎用于NYHA心功能I-II级的房颤患者（IIb,B）； AF持续3天的心脏外科手术后的患者，也可以考虑静脉使用Vernakalant（IIb ，B）。 房颤复律流程 临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好 ，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华
9、 法林相同，均为IA类。指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下： 因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3),药物副作用或无法接受INR监测，导致无法使 用Vitk拮抗剂时，推荐采用NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB). 基于净临床收益，而非采用调整VitK拮抗剂剂量（INR2-3)时,可考虑应用任意一种 NOACs.(IIa,A). 当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推荐于老年 患者（=80岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（HAS- BLED=3)、中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/
10、min).(IIa,B). 当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推荐于高度出血 风险（ HAS-BLED=3 ），中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）.(IIa,C). 不论采用何种NOACs,推荐对肾功能定期监测。（IIa,B). NOACs不推荐严重严重肾功能不全患者（Ccr1.5可考虑小量应用维生素K112 mg，使INR正常。 l低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥接，充分止血后当晚或次晨恢复常规剂 量 华法林。 l中高危血栓风险者，需肝素桥接治疗，低分子肝素术前24 h停用，静脉普通肝素 术前4 h停用 l需要紧急手术和介入治疗时，
11、静脉或口服低剂量维生素K1 (2.55 mg)，输注 冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效。 口服抗血小板药物患者的围术期处理 l发生心脏事件低危的患者，术前7 d停用阿司匹林和 氯吡格雷，术后24 h充分止血后重新用药； l心脏事件高危的患者，建议不停用阿司匹林，而氯 吡格雷停用510 d； lCABG手术患者术前可以不停阿司匹林，但需停用 氯吡格雷510 d； lCABG若术前停用阿司匹林，术后648 h需重新开 始用药。 怎样应对与预防老年房颤抗栓治疗严重 出血？ 严重出血： l颅内、脊髓或腹膜后出血； l或可直接导致死亡或需手术治疗； l或需要输注浓缩红细胞2个单位； l或血红蛋白浓度下降50 g/L。 严重出血的处理： l停服华法林； l立即给予VitK1 2.55.0 mg口服或缓慢静脉注射, 6h左右可终止抗凝作用； l补充新鲜冰冻血浆和/或凝血酶原浓缩物； l必要时根据INR值重复使用，每12 h给1次VitK1。 l应用大剂量VitK1后如需重新应用华法林，应给予 低分子肝素或普通肝素桥接，直到INR达标。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *27