2012--临床导论.ppt

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1、课 程 分 布 疾病概论与病因（第三篇第一、二章） 疾病预防与控制（第三篇第十章) 疾病概论与病因 n一、健康与疾病 n二、发病学 n三、病因学 n健康的概念：世界卫生组织(World Health Organization, WHO)健康不仅是没有疾病和病 痛，而且是一种躯体上、精神上和社会上的完全良 好状态。 n健康的标准:躯体健康与社会心理健康两大类. n疾病概念：机体在一定病因和条件作用下，因自 稳调节紊乱而发生损伤与抗损伤反应的异常生命活 动，表现为一系列机能、代谢和形态结构的变化， 并引起各种症状、体征和社会行为的异常。 一、概念 亚健康概念： 人体介于健康与疾病之间的边缘状 态，

2、无器质性病变，但有功能性改变， 它与脑疲劳有密切关系，也称“疲劳综 合征”。 人类体质的三种状态 n健康状态（第一状态） n各种疾病状态（第二状态） n亚健康状态（第三状态，次健康状态，灰色状态 ，过渡状态，病前状态，临床前期，疾病先兆） n三种状态的发展变化趋势 亚健康 疾病 健康 自测：你是否存在亚健康？ 1.每天早上起床时,有较多的头发脱落 2.经常感到身体倦怠、失眠、健忘 3.感到情绪抑郁,经常发呆，不知道生活的目的是什么 4.上班的途中,害怕走进单位,觉得工作令人厌倦 5.工作效率、成绩明显下降，做什么事均无兴趣 6.一日三餐,进餐甚少,经常味如嚼蜡 7.感觉免疫力在下降,自己稍不注

3、意就感冒 8.对周围环境的污染和噪声非常敏感,格外渴望清幽、宁 静的自然环境 9.不想面对周围的人,有自闭症式的渴望 10.工作情绪始终无法高涨，无名的火气很大,又没有精力 工作 上述10项中符合5项及以上者属于亚健康状态！ 亚健康的表现 最典型的表现是疲劳，包括两个方面： 精神（心理）的疲劳和躯体的疲劳 亚健康人群常存在“六高一低”的倾向，即 存在接近疾病水平的高负荷（体力和心理 ），高血压、高血脂、高血糖、高血粘度 、高体重以及免疫功能偏低。 亦病非病的亚健康综合症 n 计算机病 n 甜食综合征 n 高楼综合征 n 家电噪声病 n 空调病 n 办公室综合征 n 书写痉挛 n 考试综合征 亚

4、健康的成因机制 应激： 1.使人感到紧张的事件和环境刺激 2.主观反馈 3.人体对伤害侵入的心理反应 引起人体生理生化和免疫系统的变化，从 而对某种疾病敏感性增加。 亚健康的主要人群 n(1)白领：70 n(2)知识分子 ：教师，记者，医生 n(3)在校大学生：34.3870.45,主要表现 为精神方面和社会交往方面 n(4)偏食者 亚健康的防治 旧观念 新观念 疾病导向 健康导向 治疗 预防 生物学模式 生物、心理、社会 他人治疗 自我保健 更新观念，提高认识 疾病谱的变化 n疾病谱通常是指对发生较多和对人类危害 最大的前十位疾病顺序的排列 . 中国城市前五位疾病死亡原因 n 顺 位 195

5、7 2002 n 1 呼吸系病 恶性肿瘤 n 2 传染病 脑血管病 n 3 消化系病 心脏疾病 n 4 心脏疾病 呼吸系病 n 5 脑血管疾病 损伤与中毒 发病学 研究疾病发展及转归的一般 规律和共同机制。 疾病发生发展的一般规律 1.自稳与紊乱动态平衡 2.损伤与抗损伤 3.因果转化 4.局部和整体 5.外因与内因 6.本质与表象 疾病的自然史与转归 n易感期 n发病前期(潜伏期) n发病期 n发病后期(转归期) 发病后期(转归期) 1.完全恢复健康 2.不完全恢复健康 3.迁延不愈或转为慢性 4.蔓延扩散 5.并发症,继发症和后遗症 6.死亡 死亡：生命活动的终止 原因：生命重要器官发生的

6、不可恢复性损伤； 慢性消耗性疾病引起的全身极度衰竭； 失血、窒息、中毒、电击等引起的呼吸、 循环系统功能急剧障碍 传统把 死亡一般分为三个阶段： 濒死期 临床死亡期 生物学死亡期 脑死亡（brain death） 一、脑死亡的概念 脑死亡，是指整个中枢神经系统的全部死亡，包括脑干在 内的全脑功能不可逆转和永久的丧失。 判断脑死亡依据： 自主呼吸停止； 不可逆性深昏迷或对外界刺激完全失去反应。 无自主呼吸，实行15分钟人工呼吸仍未恢复。 脑电波消失，呈平直线。 脑血循环完全停止（脑血管造影） 其中后两项为可靠指标 对脑死亡的最早研究出现在 20世纪50年代。1959年法国学者 PM011aret

7、和MGoulon在 第23届国际神经学会上首次提出“ 昏迷过度”(Le Coma Depasse) 的概念，同时报道了存在这种病理 状态的23个病例，并开始使用“脑 死亡”一词。1966年，国际医学界 正式提出了“脑死亡”的概念。 确立脑死亡的意义 (一)有利于维护人的生命尊严和生命价值 拘泥于心跳呼吸停止作为死亡标准，有可能 把心肺功能丧失在脑死之前，在当代医学上仍 有可能救治之人宣布为死人，也可能使许多假 死病人，如中枢神经抑制剂自杀的人，失去抢 救的时机，失去宝贵的生命。 (二)有利于有限医疗卫生资源的合理使用 (三)有利于法律的正确实施 死亡不仅是一个医学概念，而且是一个法律概念 。

8、(四)有利于人道主义的实现 安乐死 德國 2001 年對安樂死看法的民意調查結果 病因学 n病因：能够引起疾病发生和流行的原因。 病因：危险因素 宿主 致病因子 环境 发病机制 致病因子 三角模式： 缺点：要素等量齐观, 不适合于慢性病 环境 宿主 病因的三要素 一、致病因子的分类 1. 生物性 2. 物理性 3. 化学性 4. 营养性 5. 遗传性 6. 先天性 7. 免疫性 8. 精神心理和社会因素 疾病发生的外在因素疾病发生的外在因素致病因子致病因子&环境环境 生物因素 (biological factors) ： 特点: 有一定的入侵门户和定位。 病原性微生物（病毒、支原体、立克次体、

9、细 菌、螺旋体、霉菌）寄生虫（原虫、蠕虫） 物理因素(physical agents)（强度） 机械力 温度 气压 电流 电离辐射 外伤、骨折 冻伤、烧伤、中暑 潜水员病 电击伤 放射伤 化学因素(chemical agents)：浓度 n 强酸，强碱，毒物中毒（有机磷农药），一氧化 碳中毒，酒精性肝硬化等。 营养性因素(nutritional factors) ： 均衡营养 营养不足营养过量 营养性因素(nutritional factors) ： 营养肥胖症动脉粥样硬化 营养营养不良 如： 抗体 蛋白质易感染 VitB1缺乏脚气病； VitD缺乏佝偻病； 缺碘甲状腺肿 遗传物质改变： 基因

10、突变：分子病，如白化病，血友病， 染色体畸变：染色体数目异常或结构的改变，即 染色体病，如:先天愚型。 遗传易感性：指具有易患某种疾病的“遗传素 质”，在一定的环境因素作用下，机体才发 生相应的疾病。如高血压病，糖尿病，精神 分裂症等。 遗传因素： 先天因素： 能损害发育胎儿的化学物质，药物及病毒，可致胎 儿畸形或缺陷。 免疫因素 ： 过敏反应 ：免疫系统对抗原发生异常强烈的反应， 致使组织细胞损伤和生理功能障碍。如过敏性休克、 支气管哮喘、荨麻疹。 自身免疫性疾病：对自身抗原发生反应并引起自身 组织的损害造成的疾病。如 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎。 免疫缺陷病：因体液免疫或细胞免疫缺陷所

11、引起的 疾病。AIDS易发生感染。 精神、心理、社会因素： 长期忧虑、恐惧、悲伤等过度精神刺激 如：精神分裂症，高血压病，消化性溃疡 社会因素：社会经济状态、社会环境和营 养、居住、卫生条件等，对人类健康和疾病 的发生发展有着重要影响。 疾病发生的内在因素宿主 n年龄 n性别 n职业 n种族 n遗传因素 n免疫 医源性疾病 1.医院感染 2.药物引起的疾病 3.医源性刮伤:穿刺 手术 医源性异物 4.免疫接种性疾病 5.其他医源性疾病 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 3636 疾病预防与控制 预防医学（preventive medicine） 以环境-人群-健康

12、为模式，针对人群中疾 病发生、发展规律，运用基础医学、临床医学 和环境卫生科学的理论、知识和技能，研究社 会和自然环境中影响健康和造成疾病的主要因 素，应用卫生统计学和流行病学的方法和原理， 探索病因和分析这些致病因素的作用规律，并 通过有效的公共卫生措施实施预防，从而达到 保护和促进健康的目标。 预防医学与临床医学不同之处在于它是以人群为 对象，而不是仅限于以个体为对象。 天花疫苗：全球卫生致力于消灭疾 病的案例 生命全程健康观（life course approach）： 把人 生划分为围生婴幼儿期、青少年期、成年工作期和晚 年期4个明确的阶段时期，针对不同年龄组的人群在不 同的场所中实施

13、连续性预防服务措施，从而保证人生 的不同阶段能有效的获得有针对性的预防服务，也不 造成不必要的重复和遗漏，达到促进人群健康既高效 又节省的目的。 生命全程健康观与预防的价值 预防重点越往左移 ， 效益就越好 在整个生命过程 都有预防的机会 临床医生开展疾病预防的可行性 针对性强 依从性好 n个体预防 n群体预防 1.发展个人技能 2.公共卫生政策 3.加强社区活动 4.三级预防 一级预防 又称病因预防，主要是疾病尚未发生 时针对致病因素（或危险因素）采取 措施，也是预防疾病和消灭疾病的根 本措施 一级预防 健康促进 健康保护 健康促进 通过创造促进健康的环境使人们避免或 减少对致病因子的暴露，

14、改变机体的易感 性，保护健康人免于发病 形式 健康教育 通过传播媒介和行为干预，促 使人们自愿采取有益于健康的行为和生活 方式，避免影响健康的危险因素，达到促 进健康目的 自我保健 指个人在发病前就进行干预以 促进健康，增强机体的生理、心理素质和 社会适应能力 环境保护和监测 旨在保证人们生活和生 产环境的空气、水、土壤不受“工业三废 ”和“生活三废” 的污染 健康保护 对有明确病因（危险因素）或具备特异 预防手段的疾病所采取的措施，在预防和 消除病因上起主要作用 慢慢 性性 病病 预预 防防 双向策略 对整个人群的普遍预防和对高危人群的 重点预防结合起来，二者相互补充，可以 提高效率 全人群

15、策略 高危策略 全人群策略旨在降低整个人群对疾病危险 因素的暴露水平，它是通过健康促进实现 高危策略旨在消除具有某些疾病的危险因 素人群的特殊暴露，它是通过健康保护实 现的 二级预防 又称“三早”预防，即早发现、早诊断、 早治疗，是防止或减缓疾病发展采取的措 施。 方法 普查 筛检 定期健康检查 设立专门的防治机构 1、性别 出生年月 年 月 2、吸烟状况： 3、如果您仍在吸烟， 1）平均每天吸多少支： 2）您已经吸烟多少年？ 4、如果您已经戒烟， 1）您已经戒烟多少年了？ 2）戒烟前两年，平均每天吸多少支烟？ 5、你周围的人有无吸烟？ 6、被动吸烟年数 7、平均每日被动吸烟支数 8、您的家族

16、成员（父母、兄弟、姐妹、祖父母）中是否曾患有恶性肿瘤： 9、 您是否患过呼吸系统疾病？（如慢性支气管炎、结核等） 10、您是否长期觉得精神压抑？ 肺癌的危险因素评估问卷 在未来十年内，您发生肺癌的风险为：0.0038 对于和您相同性别、年龄的人群来说，发生肺癌的风险为 0.0009 如果您采纳了我们的建议，您发生肺癌的风险为0.0019 一般人群的风险(1) 您目前的风险(4.2) 您的目标（2.1） 您知道吗？ 一旦发生肺癌，医疗费用的保守估计为1.8万元，还不包括 误工的经济损失！ 三级预防 又称临床预防。三级预防可以防止伤 残和促进功能恢复，提高生存质量，延长 寿命，降低病死率。主要是对

17、症治疗和康 复治疗措施。 美国十项简易的病人健康教育 n 经常运动，每周三次，每次30分钟 n 保持理想体重，每天一次正餐，两次副餐 n 摄取均衡营养，减少肉类和动物脂肪 n 多食鱼，家禽肉及高纤维性食物 n 保持愉快 n 避免饮酒过量 n 避免吸烟，或用低尼古丁香烟 n 每天喝三杯以上开水 n 加强时使用安全带 n 多吃钙及钾，少食盐 1.病因三要素,脑死亡标准 疾病的自然史及 转归过程 2.疾病的三级预防内容 复习要点 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 6363 如何到美国当医生 n对于一个中国医学生，要到美国行医，需 要经历三个过程： n考取ECFMG (E

18、ducational Commission for Foreign Medical Graduates)证书 (Certification) n住院医生申请及培训(Residency) n申请医生执照 (Medical License) n获得ECFMG证书要通过三个关键： n外国医学生的IMG（International Medical Graduate）资格 n外国医学学历审核 nUSMLE考试 n由于大多数中国正规本科医学院毕业生的 资格和学历最终会被ECFMG认可，因此， 中国医生真正要打通的关口是USMLE考试 。 n1、USMLE Step1 n基础医学考试，涵盖解剖、组织和胚胎、

19、微生物和免疫、 生化和遗传、生理、药理、病理及行为医学等内容，相对 应于中国医学教育中的基础医学阶段。形象地说，即是从 进入医学院到离开医学院进入教学医院前的，以学习“解 剖学”为起点，“病理学”为终点的阶段。共分10门课程， 具体包括：解剖学anatomy，行为科学behavioral sciences，生物化学biochemistry， 微生物学 microbiology，病理学pathology，药剂学 pharmacology，生理学physiology，营养学nutrition ，遗传学genetics，老人学aging等。成绩至少在182分 以上。(相当于及格分数75分) 。 n2

20、、USMLE Step2 Clinical Knowledge n临床医学考试（偏向考察学科知识），涵盖诊断 、内、外、妇、儿、五官等全部临床学科内容， 相对应于中国医学教育中的临床课和见习阶段。 形象地说，即是从开始进入教学医院学习后到见 习结束前。共分6门课程，包括：内科Internal medicine，妇产科obstetrics and gynecology ，小儿科pediatrics，预防医学preventive medicine，心理学psychiatry，外科surgery。 成绩至少在182分以上。（相当于及格分数75分 ）。 n3、USMLE Step2 Clinical

21、Skill n专门考察用英语采集病史、医患沟通技巧和病历书写能力的考试，考 试覆盖各种常见病例。这类能力也是在见习、实习阶段获得的。要通 过Step、Step及TOEFL之后才能报考，此考试目前只有在美国 的5个考试中心有考场，此考试之目的，在于解释临床病患的数据及 和病患间之英文沟通能力。主要是考医生的临床实践操作知识。共分 为11站，每站25分钟（问诊：15分钟，记录：10分钟）以10站计 算分数，实际模拟病情考试，主考官会依据接受考试者各方面的技术 ，给予评分： n 口说英语的能力（只着重沟通与了解） n 病历了解（与病人面谈的技巧） n 沟通技巧 n 身体检查 n 病人病况记录 n此考

22、试评估结果只有“Pass”或“Fail”，并且会于测验后68周接到通 知，成绩将可保留3年。 n4、USMLE Step3 n也是临床医学考试（偏向考察各科医学知识融汇和实际应用），涵盖 Step1和Step2所有内容，以及在日常医学实践中的诊疗规范，相对 应于中国医学教育中实习和住院医阶段。形象地说，就是开始在上级 医师指导下管病人的阶段。 n准备考试的工作量是很大的。考生必须根据考试的具体划分范围进行 系统的有针对性的复习。复习之前，可向ECFMG索取考试样本。一 般考生在正式考试注册之后，ECFMG会给考生派送一本小册子。小 册子包括考试样本，书名为“General instructions，Content Descriptions，and Sample Items”。 n由于试题均采用由电子计算机进行判分的多选题，其中类型多为最佳 选择题和配伍题（BC型）。熟悉考题形式和判分标准是另一个需要 准备的课题。 n详细官方资料，请访问：USMLE考试官方网站：usmle.org/ 好的学习资源 bug-online.org/ 中国医科大学医学教育研究中心 张 阳 (office)86-24-23256666-5535 (email)zhangyangmail.cmu.edu