2013ACCAHA最新血脂指南.ppt

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1、2013指南更新背景 1994-1998主要他汀类研究 安慰剂MI率/100例受试者/5年 22.6 15.9/13.2 7.9 2.8 无冠心病+ 高胆胆固醇水平 无冠心病+ 一般胆固醇水平 +低HDL胆胆固醇水平 无冠心病+ 高胆胆固醇水平 冠心病+ 高胆胆固醇水平 4S n=4,444 TC 6.8 mmol/l LIPID n=9,014 TC 5.6 mmol/l CARE n=4,159 TC 5.4 mmol/l WOSCOPS n=6,595 TC 7.0 mmol/l AFCAPS/TexCAPS n=6,605 TC 5.7 mmol/l 2013指南更新背景 高危10%

2、高危 单项单项 危险险因素显显著升高(如血脂异常和重度高血压压) 5%SCORE评评分0.05 15.00%14.50% European Heart Journal (2012 ) 33 ( Abstract Supplement ), 445 theheart.org/article/1515533.do CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02 HPS2-THRIVE和AIM HIGH研究设计比较 项项目ERN/L - HPS2- THRIVE Niaspan - AIM HIGH 研究的样样本 量 25,0003,300 患者群2级预级预防 7000 DM 2级预级

3、预防 HDL 和/或 TG 研究设计设计辛伐他汀ER 烟酸 /laropiprant 辛伐他汀烟酸 ER 主要终终点复合终终点：CHD死亡 、非致命性心梗、脑脑 卒中、血运重建术术 复合终终点：CHD 死亡、非致命性 心梗、非出血性 脑脑卒中、因ACS 住院、血运重建 术术 风险风险降低幅 度的估计计 15%25% 计计划/实际实际随 访访 4年 / 待定3.5 年 / 32个月 预计预计完成时时 间间 2012年6月2012年9月 专专利有效期20233Q2013 ILLUMINATE：Torcetrapib （托彻谱彻谱 ） 纳入人群既往有阻塞性血管病史 病例数15067 血脂谱（12个月

4、） LDL-C 25% HDL-C 72% 主要终点因增加主要CV事件和总死亡而提前终止试验 不良反应增高血压 Dal-OUTCOMES：Dalcertapib（达塞曲匹） 纳入人群ACS病史 病例数15871 血脂谱（31个月）HDL-C 72% 主要终点 CV复合终点较安慰剂组无差异(8.0% vs 8.3%, P = 0.52） Barter PJ, et al. N Engl Med. 2007 Nov 22;357(21):2109-22. Schwartz GG, et al. N Engl J Med. 2012 Nov 29;367(22):2089-99. 目前CETP抑制剂

5、剂的研究也均以失败败告终终 CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02 无获益 HPS2-Thrive Niacin + DP1 Anatagonist AIM-High Trial Niacin ILLUMINATE Torcetrapib Dal- OUTCOMES Dalcertapib Bad years for HDL https:/files.eventpilotadmin/out/2612.xpub/OEBPS/slide1.html 非他汀治疗获疗获 益尚不明确，且有潜在不良反应应 潜在不良反应 CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02 3

6、0%- 50% 50% 新指南充分强调 有效降低LDL-C是减少ASCVD事件的关键要素 内皮功能失调 泡沫细胞 脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂 LDL-C 关键因素 强效他汀 中效他汀 ASCVD 减少ASCVD事件 Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S Daniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913 Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02 否 ASCVD他

7、汀获益组(21岁) 心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且 LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险 新指南:明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群 临床ASCVD LDL-C190mg/dL 糖尿病 1或2型40-75岁 估算10年ASCVD风险 7.5%且年龄40-75岁 是 75岁 高强度他汀 75岁或不适合高强度他汀 中强度他汀 是 高强度他汀 是 中高强度他汀 是 中强度他汀 10年ASCVD风险7.5% 高强度他汀 否 根据汇总队列公式 估算10年ASCVD风险 否 他

8、汀预防ASCVD获益尚不确定 30%- 50% 50% 高强度他汀 中强度他汀 LDL-C降幅 u 进一步强调以往指南中强效降低LDL-C 50%的治疗目标； u 由于无相关RCT明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值； u 而提示无临床症状但LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L)的40-75岁患者， 需定期估算ASCVD风险。 Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02 2013新指南更新内容 l不再将LDL-C目标值

9、纳入ASCVD一级和二级预防 降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐 步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值 为了实现特定的目标，非他汀药物的过度治疗 l他汀治疗的强度取代LDL-C目标值 明确四类人群的一级和二级预防 在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗 的最适目标值 l明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗 四类获益人群 l 确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 急性冠脉综合征 心肌梗死病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 卒中或TIA 周围动脉疾病 l 原发性LDL-C190mg/dl（4.9mmol/L） l 临床无

10、ASCVD的糖尿病，4075岁、LDL-C 70189mg/dl（1.84.9mmol/L） l 临床无ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70189mg/dL， 但其10年ASCVD风险7.5%者 应用推荐 lASCVD二级预防 临床已诊断ASCVD的患者，若年龄75岁，且无 用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大 剂量他汀类治疗（I,A） 不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药 物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类治 疗（ I,A ） 对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他 汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应 风险、药物之间相互作用、患者依从性（a,B ） 不同剂量他汀类药物

11、强度 强效他汀类药类药 物治疗疗 中效他汀类药类药 物治疗疗 弱效他汀类药类药 物治疗疗 每日剂量可使 LDL-C平均降低 50% 每日剂量可使 LDL-C平均降低 30%-50% 每日剂量可使 LDL-C平均降低 30% 阿托伐他汀 40- 80 mg 瑞舒伐他汀 20 （40）mg 阿托伐他汀 10 （20）mg 瑞舒伐他汀 10 （5）mg 辛伐他汀 20-40 mg 普伐他汀 40（ 80）mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀缓释 剂 80 mg 氟伐他汀 40 mg ，每日2次 匹伐他汀 2-4 mg 辛伐他汀 10 mg 普伐他汀 10-20 mg 洛伐他汀 20 mg 氟伐他汀

12、20-40 mg 匹伐他汀 1 mg 瑞舒 伐他 汀 阿托 伐他 汀 氟伐 他汀 匹伐 他汀 洛伐 他汀 普伐 他汀 辛伐 他汀 LDL-C 降幅% -40 mg 1 mg 20 mg 20 mg 10 mg 30% -10 mg 80 mg 2 mg 40 /80 mg 40 mg 20 mg 38% 5 mg 20 mg -4 mg 80 mg 80 mg 40 mg 41% 10 mg 40 mg - 80 mg 47% 20 mg 80 mg - 55% 不同他汀各剂量下的降LDL-C疗效 fda.gov/drugs/drugsafety/ucm256581.htm. 因瑞舒伐他汀40

13、mg在中国未注册 故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去 FDA：瑞舒伐20mg和阿托伐80mg可降低LDL-C达50%以上 CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02 应用推荐 l 年龄21岁、LDL-C4.9mmol/L患者的一级预防 LDL-C4.9mmol/L或甘油三酯（TG）5.6 mmol/L的患者需除 外继发性高脂血症（I,B） 年龄21岁、LDL-C4.9mmol/L的患者不需评估10年ASCVD风 险（I,B） 无禁忌需启动强效他汀类治疗 不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类治疗，使 LDL-C水平至少下降50%（IIa,B） 最大强度的情

14、况下血脂仍无法达标，在充分考虑降低ASCVD 风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加 用非他汀类类降脂药物强化降脂治疗（IIb,C） 应用推荐 l1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患者的 一级预防 年龄在4075岁之间的上述患者需启动或长期服用中等 强度的他汀类药物治疗（I,A） 评估10年ASCVD风险7.5%时则要增加他汀类药物治疗 强度（a,B） 而对于年龄40岁或75岁的糖尿病患者，在决定服 药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综合考虑潜在 ASCVD获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者 依从性（a,C） 应用推荐 l1.8 mmol/LLDL-C4

15、.9 mmol/L非糖尿病患者 的一级预防 需评估10年ASCVD风险，以指导他汀类药物治疗强度（I,B） 年龄在4075岁之间，若10年ASCVD风险7.5%，需用中到高 强度的他汀类药物治疗（I,A） 10年ASCVD风险7.5%，中等强度他汀类即可（IIa,B） 医生与患者之间应充分沟通，尤其是不在上述4组患者之内 的LDL-C4.9 mmol/L者或经定量风险评估后风险较大时（ IIb,C） 医生应向患者详细解释他汀类药物降低潜在ASCVD风险方面 的获益、药物不良反应、药物之间相互作用，了解患者的治 疗意向（IIa,C） 应用推荐 l心力衰竭与血液透析患者 对NYHA分级级的缺血性收

16、缩性心力 衰竭患者及长期血液透析患者，专家组 未给出启动或中止他汀类药物治疗的建 议 非他汀类药物安全性建议 1 烟酸类药物：启动烟酸治疗之前，应检测肝脏ALT、空腹血糖或HbA1c及尿酸基线水平， 并在药物加量至维持剂量的过程中复查上述指标，此后每6个月复查一次（，B）。 若出现明显不良反应时，包括肝脏ALT升至正常上限的23倍，存在顽固严重的皮肤不 适、持续高糖血症、急性痛风发作或无法解释的腹痛或胃肠道症状，新发心房颤动或 体质量减轻等，需要停药（，B），并在全面衡量潜在ASCVD风险获益与潜在药物不 良反应后决定是否重新启用烟酸类药物（，B）。为减缓皮肤不适的发作频率与严重 程度，可小剂

17、量起始治疗，数周后若能耐受再加大剂量。将烟酸类药物与食物同服或 在服药前30min服用阿司匹林325mg以减轻皮肤发红症状。若选用缓释剂型，则需在48 周后将用药剂量由500 mg/d增至最大剂量2000mg/d；若选用即释剂型，起始剂量为 100mg每天3次，逐渐增量至3g/d，分23次顿服（a，C）。 2 胆酸隔置剂（BAS）（如降胆宁）：当患者空腹TG水平3.39mmol/L，或患有III型高脂蛋 白血症时，为避免严重高TG血症发生，不应服用BAS（，B）。启用BAS前应检测血脂 水平，服药3个月后复查，此后612个月复查1次。若TG基础水平在2.803.39 mmol/L之 间，服用B

18、AS需谨慎，46周后复查血脂。若TG4.5 mmol/L时应停药（a，C）。 3 胆固醇吸收抑制剂：服用胆固醇吸收抑制剂依折麦布前需检测肝脏ALT基础水平。若与他 汀类药物联用时密切监测ALT变化。当ALT升至正常上限3倍时停用依折麦布（a，B） 。 4 贝特类药物：由于发生肌肉症状与横纹肌溶解风险明显增高，指南不建议吉非罗齐与他 汀类药物联用（，B）。只有当TG5.6mmol/L或在降低ASCVD事件方面的获益超过潜 在风险时，可考虑非诺贝特与弱效或中效他汀类药物联用（b，C）。启用非诺贝特 前通过血清肌酐水平及肾小球率过滤（eGFR）评估肾脏功能，服药3个月后复查，此后 每6个月复查1次（

19、，B）。若eGFR30 ml/1.73 m2，即中重度肾功能不全时不建议应 用非诺贝特；若30ml/1.73m2eGFR59 ml/1.73m2，每日用量不能超过54mg；若服药过 程中eGFR逐渐降至30ml/1.73m2则需停药（，B）。 5 -3脂肪酸“重度高TG血症（TG5.6 mmol/L）患者应用二十碳五烯酸（EPA）和(或)二十二 碳六烯酸（DHA）时应注意胃肠功能紊乱、皮肤改变及出血。 安全性建议 l 不良反应风险增高因素 存在严重并发症或并存多种疾病（特别肝或肾功能受损） 既往不能耐受他汀类药物或有肌肉损害史 无法解释的谷氨酸转氨酶（ALT）升高正常上限的3倍 同时使用影响他

20、汀类药物代谢的其他药物 对于年龄75岁的患者，应将强效他汀类药物治疗降低为中 效他汀类药物治疗方案 对于亚裔患者或既往有出血性脑卒中病史者，选择强效他汀 类药物治疗时亦应更加谨慎 安全性建议 l 不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平 既往有他汀类药物不耐受或肌病史或家族史、典型的 肌病临床表现或服用增加肌肉疾病风险的药物，则患 者服用他汀类药物后出现肌肉溶解的风险较高，需要 监测CK基线水平 服用他汀类药物过程中，若患者出肌肉症状，如疼痛 、无力、僵硬、痉挛、乏力或易疲劳，除监测CK水平 ，同时评估因果关系 他汀类药物停用2个月后若肌肉症状未完全缓解，CK水 平未降至正常范围，则需考虑是否存在其

21、他引起肌肉 症状的原因 安全性建议 l 他汀治疗前需检测肝脏ALT基线水平 用药过程中，若出现提示肝脏毒性增高的临床表现（ 如易疲劳或无力、食欲欠佳、腹痛、尿液颜色深或皮 肤或巩膜黄染），则需监测肝脏功能变化 l 若连续两次监测LDL-C水平均1.0mmol/L，则需 考虑将他汀类药物减量 l 辛伐他汀起始剂量80 mg/d或将其增量至80 mg/d 无临床益处，甚至有害 管理建议 l 他汀类药物疗效及安全性监测 启动治疗或调整用药剂量后412周需复查空腹血脂水 平，此后每312个月复查1次 若有其他临床指征，需检测相应指标 l 优化他汀类药物治疗 不能耐受中到高强度他汀类药物治疗的患者，将药

22、物 剂量调整至所能耐受的最大剂量 管理建议 l 改善药物疗效 加强患者依从性、严格改善患者生活方式 当患者ASCVD风险较高，且他汀类药物已用至最大强度 仍未取得预期疗效时，可在权衡利弊、确认获益大于 风险时加用非他汀类药物类调脂药物 对于具有他汀类药物应用指证但无法耐受他汀类药物 治疗者，可在谨慎评估前提下应用非他汀类药物类调 脂药物 指南的积极意义 l强调对于病人进行整体评估，以病人为中心 l以减少ASCVD事件为目的，而非仅关注LDL-C的 降低及动脉粥样硬化的减少 l引领了治疗理念的变革，贴近临床，简单易行 ，对明确获益人群给予治疗方案的推荐 Right Patients, Right

23、 Statin， Right Dosage 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更 广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 早期研究：与安慰剂相比，证实他汀可降低死 亡率和心血管事件发生率 19944S 1995WOSCOPSWOSCOPS 1996CARECARE 1998AFCAPS/TexCAPS LIPIDLIPID 2001MIRACL 2002HPS PROSPERPROSPER ALLHAT LLT 2003ASCOT-LLA 2004PROVE ITPROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z 2005TNT IDEA

24、L MEGAMEGA 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者， 证 实了更积极的他汀治疗能进一步获益 2006SPARCL 证实了他汀在卒中二级预防的作用 他汀他汀2020年循证历程：年循证历程： 奠定了抗动脉粥样硬化基石地位奠定了抗动脉粥样硬化基石地位 2008 SEAS / CONONA JUPITER 为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据 2009 ARMYDA-RECAPTURE NAPLES II ARTEROID SATURN COSMOS JART 为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据 思考和争议 l高强度他汀应用 必要性？ 安全性？ 成本/效益性？ 依从性？ l关于他汀以外的降脂药物 THANKS！