167-结、直肠癌病人的护理-精选文档.ppt

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1、 教 学 目 标 了解：了解：大肠癌的病因、病理生理和分型、护理大肠癌的病因、病理生理和分型、护理 评估。评估。 熟悉：熟悉：大肠癌的辅助检查和处理原则大肠癌的辅助检查和处理原则 。 掌握：掌握：结肠癌和直肠癌的临床表现、常见的护理结肠癌和直肠癌的临床表现、常见的护理 诊断诊断/ /问题、护理措施及健康教育问题、护理措施及健康教育 。 解剖及生理概要解剖及生理概要 回盲瓣 结肠解剖结肠解剖 组成部分组成部分 回回 盲盲 瓣瓣 肝肝 曲曲 脾脾 曲曲 肠壁结构肠壁结构 血液供应血液供应 淋巴回流淋巴回流 神经支配神经支配 结肠生理功能结肠生理功能： 吸收水分、部分电解质和葡萄糖：吸收水分、部分电

2、解质和葡萄糖：右半结肠右半结肠 贮存和转运粪便贮存和转运粪便 分泌碱性粘性：分泌碱性粘性：润滑粘膜及粪便润滑粘膜及粪便 含大量细菌：含大量细菌：发酵、利用肠内物质合成发酵、利用肠内物质合成Vit.KVit.K、 Vit.BcoVit.Bco、短链脂肪酸等短链脂肪酸等 直肠生理功能直肠生理功能： 排便：排便：直肠下端是发生排便反射的主要部位直肠下端是发生排便反射的主要部位 吸收少量水、电解质、葡萄糖和药物吸收少量水、电解质、葡萄糖和药物 分泌粘液，利于排便分泌粘液，利于排便 直肠解剖直肠解剖： 上段：上段：腹膜反折、直肠膀胱陷凹、直肠子宫陷凹腹膜反折、直肠膀胱陷凹、直肠子宫陷凹 下段：下段：全部

3、位于腹膜外全部位于腹膜外 肌层：肌层： 外层：纵肌，与肛提肌及括约肌相连外层：纵肌，与肛提肌及括约肌相连 内层：环肌，增厚成为肛管内括约肌内层：环肌，增厚成为肛管内括约肌 结、直结、直 肠肠 癌癌 19931993年年1 1月月2020日直肠癌吞噬了日直肠癌吞噬了 永远的永远的“ “公主公主” ”奥黛丽奥黛丽 赫本赫本 概 述 消化道常见的恶性肿瘤，居全身癌肿第三位 直肠癌发生率较结肠癌高 高发年龄段：4060岁(近年有年轻化趋势) 好发部位： 结肠癌：乙状结肠、直肠乙状结肠交界处 直肠癌：直肠中下段（占7080%） 腹膜返折以下的直肠壶腹部 一、病 因 尚不确切，有关的因素包括： 1. 饮食

4、因素：高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食。 2. 腺瘤、息肉癌变：其中绒毛状腺瘤癌变率高； 家族性多发性息肉病、家族性多发性腺瘤为 癌前期病变，不经治疗，恶变率可达100%。 3. 慢性炎症刺激：溃疡性结肠炎、克罗恩病、 血吸虫性肉芽肿。 4. 其他因素：遗传因素、亚硝胺类、放射线。 二、病理生理 1.大体分型 肿块型肿块型浸润型浸润型溃疡型溃疡型 2.2.组织学类型组织学类型 腺癌：腺癌：占占75-85%75-85%，预后较好，预后较好 粘液腺癌：粘液腺癌：占占10-20%10-20%，预后较差，预后较差 未分化癌：预后最差未分化癌：预后最差 其他：腺鳞癌、鳞状细胞癌。罕见其他：腺鳞癌、鳞状细胞癌

5、。罕见 3.3.转移途径转移途径 淋巴转移：淋巴转移：最主要播散方式最主要播散方式 直接浸润：直接浸润：膀胱、子宫、输尿管、膀胱、子宫、输尿管、 前列腺、阴道等前列腺、阴道等 血行转移：血行转移：少见少见 种植播散：种植播散：少见少见 4.分期：据癌肿浸润范围分 多采用Ducks改良分期法 A期：癌肿局限于肠壁内 B期：癌肿侵及肠壁以外，无淋巴转移 C期：癌肿侵及肠壁任何层，有淋巴转移 D期：癌肿已广泛浸润或转移 三、临床表现 早期症状不明显，至中晚期可出现： 排便习惯改变：最早出现的症状 腹泻、便秘或两者交替出现、大便次数增多 直肠刺激症状：见于直肠癌病人。便意频繁、 便前肛门下坠、里急后重

6、、排便不尽感等 腹部症状：持续腹部不适、隐痛、刺痛或腹胀 1.结肠癌的症状： 排便习惯与粪便性状的改变 腹痛 腹部肿块 肠梗阻症状 全身症状 右半结肠癌的特点： 全身症状、贫血、腹部肿块 左半结肠癌的特点： 肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状 2.直肠癌的症状： 直肠刺激症状 癌肿破溃感染症状 肠狭窄症状 后退 癌肿破溃感染症状：癌肿破溃感染症状：便血（直肠癌最常见的早便血（直肠癌最常见的早 期症状）期症状）、粘液便或脓血便，多附于粪便表面。、粘液便或脓血便，多附于粪便表面。 肠腔狭窄症状：肠腔狭窄症状：便秘、便秘、大便变形（如凹槽、变大便变形（如凹槽、变 细）细）、肠梗阻（晚期症状）等。、肠梗阻

7、（晚期症状）等。 其他症状：其他症状： 临近器官及组织受侵症状：临近器官及组织受侵症状：腹部包块、尿频、腹部包块、尿频、 尿痛、血尿、排尿困难、白带增多等。尿痛、血尿、排尿困难、白带增多等。 全身症状：全身症状：贫血、乏力、体重减轻、消瘦、黄贫血、乏力、体重减轻、消瘦、黄 疸、腹水、恶病质等。疸、腹水、恶病质等。 四、辅助检查 直肠指检：最主要、最简便易行，可以发现 7080%以上的直肠癌。 大便潜血检查：发现早期结、直肠癌。用于 高危人群初筛和普查。 内镜检查：同时采集病理标本确诊。最有效, 最可靠,可发现绝大多数早期病例。 CEA（血清癌胚抗原）测定：判断疗效及预后。 X线钡剂灌肠或气钡双

8、重对比造影检查 其它：膀胱镜检、阴道双合诊检、BUS、CT 后退 五、处理原则 以手术切除为主，辅以放疗、化疗、免 疫疗法等综合性治疗。 （一）手术治疗： 1.根治术： 手术治疗 结肠癌根治术 右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙状结肠切除术 直肠癌根治术 Miles手术 Dixon手术 姑息性手术 前进 （1 1）结肠癌根治术：）结肠癌根治术： 切除癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结切除癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结 1) 1) 右半结肠切除术：右半结肠切除术： 适应症：适应症：盲肠、升结肠、结肠肝曲癌盲肠、升结肠、结肠肝曲癌 方方 法：法：切除末端回肠约切除末端回肠约10101

9、515cmcm、盲肠、盲肠、 升结肠、肝曲、右半横结肠及相应升结肠、肝曲、右半横结肠及相应 肠系膜和淋巴结，最后行回肠横肠系膜和淋巴结，最后行回肠横 结肠端端或端侧吻合。结肠端端或端侧吻合。 后退 2 2）横结肠切除术）横结肠切除术 适应症：适应症：横结肠癌横结肠癌 方方 法：法：切除全部横结肠、切除全部横结肠、肝曲、肝曲、 脾曲及其系膜、血管和脾曲及其系膜、血管和 淋巴结，最后行升结肠淋巴结，最后行升结肠 与降结肠端端吻合。与降结肠端端吻合。 后退 3 3）左半结肠切除术）左半结肠切除术 适应症：适应症：结肠脾曲癌、降结肠癌结肠脾曲癌、降结肠癌 方方 法：法：切除左半横切除左半横结肠、降结肠

10、和部结肠、降结肠和部 分或全部乙状结肠及其所属系分或全部乙状结肠及其所属系 膜、血管和淋巴结，最后行横膜、血管和淋巴结，最后行横 结肠与乙状结肠或直肠端端吻结肠与乙状结肠或直肠端端吻 合。合。 后退 4 4）乙状结肠切除术）乙状结肠切除术 适应症：适应症：乙状结肠癌乙状结肠癌 方法：方法： 上段：上段：切除部分切除部分降结肠和全部乙状结肠。降结肠和全部乙状结肠。 下段：下段：切除部分降结肠、全部乙状结肠及切除部分降结肠、全部乙状结肠及 直肠上段，同时切除所属系膜及淋直肠上段，同时切除所属系膜及淋 巴结，行降结肠与直肠端端吻合。巴结，行降结肠与直肠端端吻合。 后退 （2）直肠癌根治术 1）局部切

11、除术 适应症：瘤体小、分化程度高、局限于 粘膜或粘膜下层的早期直肠癌 手术方式：经肛门局部切除术 骶后径路局部切除术 2）经腹会阴联合直肠癌根治术（ Miles术） 适应症：腹膜返折以下的直肠癌 特 点：切除范围大，彻底，治愈率高， 但手术范围广、损伤大，需作 腹部乙状结肠近端永久性人工 肛门。 后退 直肠癌腹会阴直肠癌腹会阴 联合直肠切除联合直肠切除 术范围示意图术范围示意图 直肠癌腹会阴直肠癌腹会阴 联合直肠切除术联合直肠切除术 （MilesMiles手术）手术） 分分 离离 系系 膜膜 切断乙状切断乙状 结肠，包结肠，包 扎近端，扎近端， 缝合远端缝合远端 乙状结肠造口示意图乙状结肠造口

12、示意图 3）经腹腔直肠癌切除术（直肠低位前切除 术，Dixon手术）： 适应症：距肛缘35cm以上的直肠癌 手术方式：切除乙状结肠及大部分直 肠，保留足够直肠与乙状结肠吻合。 特点：损伤小、保留正常肛门排便功能 但近期内可出现便次增加、排便控制功 能减弱，但可逐渐改善。 后退 4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端 封闭术（Hartmann手术） 5）经腹腔镜Miles手术或Dixon手术 6）其它手术： 后盆腔脏器清扫术、全盆腔清扫术 （2）姑息性手术： 对晚期病人施行姑息性局部癌肿切 除术、 短路手术、结肠造口术等。 （二）非手术治疗 1.化疗： 术后化疗可处理残存癌细胞或隐性病 变，控制体内

13、潜在的血行转移，提高 术后5年生存率 无法手术或复发者的主要治疗手段 常以5-Fu为主，采用联合多疗程化疗 给药途径：腹腔灌注、区域动脉灌注、 门静脉给药、静脉给药等 2.放疗： 术前放疗： 提高手术切除率，降低盆腔复发率； 适用于瘤块较大、固定或浸润较深 的溃疡型直肠癌。 术后放疗： 杀灭残留微小癌灶，降低复发率。 适用于晚期、手术未达到根治或局部 复发的直肠癌。 3.局部治疗： 局部介入治疗（金属支架置入扩张 肠腔）、电灼、液氮冷冻、激光烧 灼等 适用于低位直肠癌引起肠管狭窄 但不能手术切除者 4.其它治疗： 基因治疗、免疫治疗、中医中药 治疗等 六、护理评估 （一）术前评估 1. 健康史

14、及相关因素：一般资料、家族史、 既往史等 2. 身体状况：症状、体征、辅助检查、 全身营养状况等 3. 心理-社会状况 （二）术后评估：手术方式 、麻醉方式、术中 情况、伤口、引流、并发症、 心理和认知状况 七、常见护理诊断/问题 1.焦虑、恐惧 2.排便型态改变：便秘、便血、腹泻、 人工肛门 3.营养失调：低于机体需要量 4.自我形象紊乱 5.知识缺乏 6.自理能力缺陷 7.潜在并发症：出血、切口感染、吻合 口瘘、吻合口梗阻、肠 粘连等 八、护理措施 （一）术前护理： 1.心理护理：针对人工肛门将带来的心理 问题进行解释和安慰。 2.营养支持：“三高一少”，必要时静脉补 充营养，纠正低蛋白、

15、贫血等。 3.阴道冲洗：肿瘤侵犯阴道后壁者，术前 3日每晚冲洗阴道。 4.术前常规留置气囊导尿管：免误伤及排 尿困难。 5.肠道准备：包括三部分 l 控制饮食： 术前三天改进流质 术前三天口服缓泻剂(番泻叶、MgSO4、石蜡油等) 术前一天禁食、补液 l 口服肠道抑菌药： 术前三天开始 常用庆大霉素、环丙沙星、新霉素、利菌沙、 甲硝唑、替硝唑等，同时补充维生素K l 肠道灌洗： 无梗阻者全肠道灌洗法：等渗平衡盐液灌注 作用原理：容量性腹泻 口服甘露醇肠道准备法： 术前日上午20%甘露醇500ml，稀释 一倍分两次口服（每瓶在30内喝完） 作用原理：渗透性腹泻 禁忌症：年老体弱、心肾功能障碍、肠

16、梗阻 注意点：服用第一瓶后待排便后再饮第二瓶 严密观察病人反应，防虚脱，晕倒 有梗阻者清洁灌肠：术前日及术日晨进行， 直至排出液清亮、无渣 后退 （二）术后护理 1.病情观察： V/S、伤口敷料、引流情况 腹部症状和体征：警惕腹膜炎、肠梗阻 造瘘口粘膜循环状况：注意发白、变紫、 发黑等缺血表现 排便次数、大便性状及量：注意有无便 秘、腹泻等，需要时予缓泻剂、收剑剂 2.骶前引流管护理： 引流管常规护理 N.S.500ml庆大霉素8万U灭滴 灵0.5g冲洗B.I.D.3天（术后一日起） 3.会阴部坐浴： 骶前引流管拔除后，予温盐水或5 高锰酸钾溶液（杨梅红色）坐浴，减 轻水肿，促进愈合 4.饮食

17、护理： 清淡、易消化 避免过清稀、刺激性、含粗纤维过多、 产气或污染食物，以免腹泻或便秘 必要时，适当进易使大便成形的食物， 如红薯、土豆、南瓜等 5.人工肛门的护理： 观察造口有无肠管狭窄、回缩、出血、坏死等 及时清洁、保持干燥；水肿者予以温盐水湿敷 保护腹部切口，排便时卧向造口侧，避免大便 污染伤口，及时更换污染的伤口敷料 保护造口周围皮肤，防腐蚀后糜烂、坏死 指导术后2周开始定时扩肛，防止造口狭窄 指导正确使用人工肛门袋 帮助病人及家属正视并参与造口护理 6.结肠造口的护理 观察造口有无异常：术后用凡士林或生理盐 水纱布外敷结肠造口，结肠造口一般于术后2 3日待肠蠕动恢复后开放，注意肠段

18、有无回 缩、出血、坏死等情况 保护腹部切口：造口开放后取左侧卧位，用 塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开 保护肠造口周围皮肤：应注意清洗造口周围 的皮肤，并在造口周围涂复方氧化锌软膏，造 口与皮肤愈合后改用人工肛门袋 并发症的观察与护理： 造口坏死、感染 造口狭窄 便秘 教会病人自我护理结肠造口的知识 学会使用人工肛门袋 提供造瘘病人饮食方面的知识 指导病人学会造口扩张 改善造口病人在日常社交活动中的 知识不足 后退 7.预防和处理并发症： 切口出血 感染：包括腹部和会阴部切口、泌尿道等。 肠梗阻：进食34d未排便，需调整饮食结构、 鼓励下床活动、予以腹部按摩等，促 进肠蠕动。 吻合口瘘：术后710

19、天禁止灌肠，避免影响 吻合口愈合。 四、健康指导 积极防治癌前期病变及血吸虫病 定期检查，高危人群定期筛查 合理饮食、适量活动、心情舒畅 人工肛门自我护理、结肠造口护理用品 结肠造口的灌洗 术后13月内避免重体力劳动，避免增加腹压 的因素 定期复查、坚持综合治疗、发现异常及时就诊 一、简答题题 1、结肠癌的早期表现是什么？哪 些属高危人群？最有效 的 检查方 法是 什么？ 2、直肠癌最常见的症状是什么？ 诊断直肠癌最重要而简单的检查方 法是什么？最有效可是什么？ 3、简述对结肠癌病人的护理评估内 容和护理诊断。 4、简述结直肠癌肠道准备的方法。 5、简述人工肛门的护理措施。 二、病例题 患者男

20、，59岁，大便习惯改变6个月，里急 后重，粘液血便入院。 （1）你认为初步诊断是什么？ （2）需作哪些重要检查？ （3）请你写出护理评估和护理诊断？ （4）如何选择手术方式？ （5）请你作好术前肠道准备。 （6）如行人工肛门，术后如何护理？ l 三、选择题 1.直肠癌最简便可靠的诊断方法是 大便隐血试验 线钡灌肠 内窥镜检查 直肠指检 2.患者，女性d 因脓血便来院就诊，确诊为直肠 癌后，行直肠癌根治术（Miles 手术），术后 患者拒绝见人，其护理诊断是 A、不合作 B、绝望 C、悲哀 D、焦虑 E、自我形象紊乱 l3.患者，男性。58 岁，经常大便带血， 排便习惯改变应首先进行的检查是 A

21、、纤维结肠镜检 B、钡灌肠 C、直肠镜检 D、直肠指检 E、大便常规 l4、患者，男性，58 岁，患结肠癌，拟行 左结肠癌根治术，术前需几日开始服用 肠道消炎药 A、1 d B、2d C、3d D、4d E、5d l5、女性，25 岁，行直肠癌手术前准备， 下列哪项处理不正确 A、术前2 一3d 进流质 B、术前3d 服用肠道吸收抗生素 C、应用维生素K D、术前清洁灌肠 E、术前口服番泻叶 l( 6一11 题共用题干） l张某，男性，52 岁，半年前无明显原因 出现粪便表面有血性粘液，大便次数增 多，每日3 一5 次时有排便不尽感，但无 腹痛。曾在当地医院按“慢性细菌性痢疾 ”治疗无效。发病

22、以来体重下降4kg。 l6、考虑该患者为 A、左半结肠癌 B、直肠癌 C、结肠炎 D、慢性痢疾 E、直肠息肉 l7、经直肠指检，距肛门缘10cm 处触及一肿块 。应考虑何种手术 A、MILes 手术 B、直肠息肉摘除术 C、Dixon 手术 D、乙状结肠造口术 E、左半结肠切除术 l8、该患者术前肠道准备的方法中错误的是 A、术前3d 进少渣半流质饮食 B、口服肠道抗生素 C、口服等渗平衡盐溶液 D、日服灌洗液的速度应先慢后快 lE、直至排出的粪便呈无渣、清水样为止 l9、术后5d ，患者仍无排便，以下措施错误的是 A、口服缓泻剂 B、鼓励患者多饮水 C、轻轻顺时针按摩腹部 D、低压灌肠 E、

23、增加饮食中的膳食纤维含量 l10、患者术后7d 出现下腹部疼痛，体温升高达39 ，下腹部中度压痛、反跳痛，应高度怀疑术后出现了 哪种并发症 A、切口感染 B、吻合口痰 C、吻合口狭窄 D、尿储留 E、肠粘连 l11、该患者出院前的饮食指导，错误的是 A、高纤维 B、高蛋白 C、高热量 D、高维生素 E、低脂 l（12一17 题共用题干） l患者，男性，48 岁，腹痛腹胀，呕吐胃内容物 及胆汁4h 。近半年时有腹胀，大便带粘液，次 数增加，每日3一4 次，无排便不尽及里急后重 感。体查：T36 ，P96/min ，血压 110/70mmHg ；腹部膨隆，未见肠型，腹部柔 软，右下腹可触及一肿块，

24、质地柔韧有压痛， 腹部平片见一气液平面。发病以来。患者体重 减轻5kg ，睡眠欠佳。 l12、根据该患者的症状，初步考虑为 lA、幽门梗阻 B、胆道梗阻 C、急性胃 肠炎 lD、肠梗阻 E、急性胰腺炎 l13、该患者的症状最可能是由于下列哪 种原因引起 A、阑尾周围脓肿 B、结肠结核 C 、结肠肿瘤 lD、回盲部肠套叠 E、肠扭转 l14、该患者目前存在的护理诊断，不正 确的是 lA、体液不足 B、疼痛 C、自我 形象紊乱 lD、营养失调 E、睡眠形态紊乱 l15、对该患者的处理原则应该是 A、口服液体石蜡通便 B、低压灌肠 C、手术解除梗阻 D、抗结核治疗 E、解痉止痛 16、针对该患者的术前准备，下列哪一项是错误 的 A、生命体征平稳后可采取半卧位 B、合理补液并记录出入量 C、禁食 D、胃肠减压 E、从胃管注人等渗平衡盐溶液清洁灌肠 l17、若在手术后8d 拔除腹腔引流管，2d 后患者出现腹部持续性疼痛，体温升高 达39 ，肠鸣音减弱。应考虑该患者并 发了 A、肠麻痹 B、肠痉挛 C、吻合口瘘 D、粘连性肠梗阻 E、肿瘤破裂