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1、男性 52岁 因发作胸闷痛伴晕厥20分钟来急诊 。被同事送来急诊。病人在抢救室检查时突发 意识丧失、持续痉挛样抽搐，心跳停止，即刻 予拳击心前区,开放气道,面罩球囊给氧,予紧 急除颤、胸外心脏按压,5分钟内完成所有CPR 等抢救,约5-6分钟心跳呼吸恢复，神志转清。 后在心内科做冠脉造影，超声心动图等检查， 诊断为恶性心律失常，后又在广州做超声心动 图确诊致心律失常右室心肌病，安置ICD。 中年男性，46岁,跳舞时出现晕厥、胸痛 ，随即倒地,神志不清楚约10分钟,由朋 友开车,半躺坐位,约7-8分钟送到急诊, 急诊检查呼吸道残留呕吐物,呼吸心跳停 止,心电图一条直线,予CPR,除颤,气管插 管

2、,药物复苏等抢救2小时,结果抢救无效 死亡. 说明: 时间就是生命; 现场急救的意义; 对CPR的大众意识; 除颤的重要性和及时性. 一、概述 心肺复苏（CPR) 及时 总 心跳骤停采取 准确 恢复生命活动措施 （时/后） 括 有效 建立人工循环血液流动 CPR 缺一不可 进行人工通气血液氧合 所有急救技术中最基本、最急迫的救生术 不需高深理论、复杂设备与技术 按照规范化流程标准实施 早在1943年美国Claude Beek教授在手术室对 一室颤患者电除颤成功,以后除颤器材不断改善 ； 1958年Peter Safer 发明口对口人工呼吸，因 为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的 首选方法

3、； 1960年 William B. Kouwenhoven 等发表了第 一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复 苏的里程碑。 口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以 体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。 CPR规范 建立现代CPR基本程序 ABCD CPR分期 BLS ALS PLS CPR指南 1966全美复苏会议对CPR技术加以标准化 1974 AHA CPR指南 地区性 1992 EPC CPR指南 2000年修订成CPR和心脏病紧急救治国 际指南International Guideline for CPR and ECC 2000 得到国际认可权威性的复苏指南 世界性的CPR

4、 “金标准” 现代CPR第二个里程碑 2005 CPR and ECC 对Guide 2000进行修正补充 CPR存活链生命链 AHA 1992 提出 二、心脏骤停的原因 导致心脏骤停的原因众多，80%以上是由于心 血管疾病所致，20%左右为其他原因。 1心血管疾病 冠心病 （占80%）：急性心肌缺血、心肌梗 死、心脏破裂、心功能不全、心律失常等。 非粥样硬化性冠状动脉病：冠状动脉口狭窄、 风湿性冠状动脉炎、冠状动脉畸形等。 主动脉疾病：主动脉夹层、主动脉发育异常 （Marfan综合征等）。 心内膜疾病：感染性心内膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脱 垂。 心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、克山病、病毒性心肌

5、炎等。 心脏肿瘤：心房黏液瘤。 其他： 高血压心脏病、肺动脉栓塞、遗传性Q-T 间期延长、心脏传导系统疾病等。 2.非心血管疾病 意外事件：严重创伤、电击伤、溺水、窒息 中毒：有机磷农药、灭鼠药。 各种原因所致严重休克 酸碱失衡与电解质紊乱：酸中毒、高钾血症 药物所致恶性心律失常：洋地黄、抗心律失药 物。 其他: 脑血管意外和重症坏死性胰腺炎 3、手术及其他诊疗操作 心包和胸腔穿刺。 心导管检查和心血管造影。 嗜铬细胞瘤摘除术中和心脏手术过程中 。 麻醉与手术期间(缺氧及大量失血)。 同样的呼吸心跳骤停，不同的病因： 第一例：青年女性，因“心跳骤停复苏术后9 小时”由急诊收入病房，后确诊为“重

6、度有机 磷农药中毒”； 第二例：青年男性，因“呼吸心跳停复苏术后 1小时”由急诊收入病房，后确诊为“重度毒 鼠强中毒”； 第三例是因“呼吸心跳停复苏术后2小时”由 急诊收入病房。后来确诊为“肺癌、急性心肌 梗死”； 第四例是青年女性，因“呼吸心跳停复苏术后 1小时”由急诊收入病房，入院后确诊为 “blrugada综合症”。 三、心脏骤停的诊断 一般临床表现 突然意识丧失（心脏骤停10-20秒出现）； 面色苍白、紫绀； 颈动脉搏动消失，脉搏消失； 心音消失； 呼吸骤停或呼吸开始抽泣样，逐渐缓慢停止； 双侧瞳孔散大（30-40秒出现）； 四肢抽搐。 以突然意识丧失、双侧瞳孔散大、紫绀和颈动脉搏动

7、消失最为重要 2. 心电图诊断 心脏骤停的心电图特点： 心室纤维颤动(5791% )； 心室静止； 电机械分离。 注意事项： 在诊断和抢救心脏呼吸骤停者时，如突然 出现意识丧失、全身紫绀、颈动脉搏动消失， 就应立即进行CPR。应注意以下几点： 不要等到静听心音有无才开始抢救。 不要等到以上判断心脏骤停的各项指标都具 备才开始抢救。 不要等到心电图证实才开始抢救。 四、心肺复苏术 （一）基础生命支持（BLS basic life support） 基础生命支持包括4个步骤，即ABCD方案： 步骤A：开放气道（airway control + assessment）, 打开气道防止舌根后坠 仰头抬

8、颏法 托颌法：头颈部有损伤时应考虑使用 清除口腔/气道异物 步骤B：人工呼吸（breathing） 通气频率 812b/min 通气持续时间 最初缓慢吹气时间应达2秒以上，并见胸廓抬高，为使通 气时间达2秒，默数1001、1002 吹（通）气潮气量 无O2供10ml/kg Guide 有O2供（FiO240%)67ml/kg 2000 口对口呼吸 口对鼻呼吸 口对面罩呼吸 球囊面罩装置通气 球囊面罩装置通气同时检查颈动脉搏动 颈动脉搏动部位检查 吹（通）气注意点 口（面罩）与口（鼻、口鼻面部） 密切接触吹（通）气不漏气 是否一定要作口对口人工呼吸 不愿或不能作口对口人工呼吸可不作 Guide2

9、000 但不能不作ECCM Guide2005 球囊面罩通气 Guide2000 效果等同 ETT通气 Guide2005 “金标准” 步骤C： 建立循环（circulation）,使血液 流经肺脏，配合人工通气使氧和血供应 大脑和重要器官，直至自主循环恢复。 ECCM 血流发生机制 心泵学说1960 Kouwenhoven 胸泵学说1980 Rudikoff 主流学说 确定部位 手指沿一侧肋骨最下缘向中线 移动触及肋骨-胸骨交点 交点上方放两横指 指上缘置手掌根于胸骨 成年男性两乳头连线胸骨部 按压手法 两手重叠 两臂伸直与地面垂直 利用上半身重量与腰背肌力量 以髋关节为支点 胸骨垂直向脊柱

10、按压 按压力度 胸骨下陷45cm 作功周期 按压（时限）：放松（时限）1:1 按压频率 成人100b/min 按压注意点 按压应有节奏有规律 避免冲击式 按压解除时手掌不离开胸壁，但应保证 胸壁充分复位 持续有力快速按压 按压与通气比次 成人 15 :2Guide2000 30 :2Guide2005 儿童 5 :1Guide2000 15 :2Guide2005 减少ECCM中断时间与次数 确保CPP水平 新法CPR 可改善血流灌注 插入压腹式CPR（IACCPR） 心脏按压放松阶段按压腹部 压腹部位：腹正中线，剑脐中点 评价：临床研究证明： 院内复苏效果优于标准CPR 院外复苏未显示明显优

11、越性 高频（快速按压）CPR 按压频率120次min 评价: 有可能会改进CPR效果 还需进一步研究确定 同步通气按压CPR（SVCCPR）: 加大按压时胸内压力的增加 实验研究证实SVCCPR与标准CPR相比可提高短 期存活率，有些研究未能得出同样结论 评价： 临床研究未能证实SVCCPR有任何优于标准 CPR之处。 气背心CPR 采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气， 动物实验表明可改善心、脑血流灌注。 评价： 初步结果显示 气背心CPR确可提高患者6h内存活率 24h存活率改善不明显 长期存活率尚需进一步研究 机械CPR 手动 胸外按压器 自动 评价： 有效临床资料显示机械CPR与标准

12、CPR相比存活 率无改善. 胸前捶击（心前叩击） VT 窦律有效率1115 胸前捶击 （515J） VF 终止有效率极低 简便 快捷 无害 SCA Guide2005 考虑使用 无Ds 步骤D（defibrillation）：除颤。 除颤（Ds） Ds终止VF最有效方法 Guide2000建议 发现SCA立即Ds Ds由原ALS提前进入BLS并成为其重要组成部 分 5min内快速Ds系最需优先达到目标 理由与依据 VFSCA最常见类型 80 VF数分钟内 心室停搏 VF最有效治疗Ds VF存活率随Ds推迟下降 Ds生命链中最关键一环 早期除颤 Time is most important 时机

13、 每延迟1min成功率 710 VF-Ds间期(min) 存活率(%) 1/2 100 1 94 5 50 7 30 911 10 12 05 AED 20世纪80年代后期始用 为早期除颤提供有利条件与可能 CPR成功率提高23 PAD 提高院前CPR存活率 Guide2005对Ds最大最重要的修改 BLS阶段Ds只进行一次 立即行五个周期的ECCM 避免中断ECCM 03:50:20 50:21 50:29 50:38 50:41 50:52 51:05 51:14 51:31 51:4203:50:20 50:21 50:29 50:38 50:41 50:52 51:05 51:14 5

14、1:31 51:42 Place padsPlace pads Check padsCheck pads AnalysisAnalysis Shock advisedShock advised ChargingCharging Shock 1, 200 JShock 1, 200 J AnalysisAnalysis Shock advisedShock advised Shock 2, 300 JShock 2, 300 J Asystole, start CPRAsystole, start CPR AED AED 除颤影响除颤影响CPRCPR Total delay = 82 secTo

15、tal delay = 82 sec 胸外电击除颤应注意： 除颤越早，成功率越高，应在5分钟内完成 ； 除颤后不管心电图表现如何，只要没有大动 脉搏动，就必须立即继续胸外心脏按压； 双相波除颤是新近除颤器发展的主要趋势， 并已显示了其临床应用的价值。 但最佳能量选择如何仍未明确。 （二）进一步生命支持ALS（ advanced life support） 紧接上述ABCD步骤进行： 气管插管呼吸机通气给氧； 建立静脉通道； 药物复苏； 起博（经胸壁、漂浮电极心内起搏） 病因治疗：如纠正缺氧、电解质紊乱、酸碱失 衡、低温、药物中毒等。 CPR的BLS与ALS 程序上的划分 并不应有严格的时间划分

16、 开始BLS时间 开始ALS时间 存活率 (%) 16 0 12 16 0 BLS与ALS尽可能同时施行 目的尽快同时满足 心 血 供 脑 O2 部分顺序调整 Ds由ALS前出 BLS ETT 由ALS前出 BLS 机械通气 A 进一步气道控制 ETT B CV 机械通气 AV C 维护心功能 药物使用 药物应用 用药目的 提高血管灌注压 增加MBF、CBF 提高室颤阈为除颤创造条件 E 收缩周围血管增加中心血容量 提高DAP，CPP 作用 增加颈内A血流 使VF波由细变粗有利Ds 剂量争议大 SDE0.51.0mg/次/35min HDE1.0mg/次/35min Guide2000Guid

17、e2005 仍推荐SDE 不推荐HDE但可接受 SDE无效可考虑HDE 需权衡利弊 HDE 需进一步临床循证研究 E仍为CPR首选用药 血管加压素： 提高灌注压比E更有效 2个剂量V1mgE Guide2005 剂量 40U（一个剂量）单用 阿托品： 作用 解除迷走N张力加快窦房率 改善房室传导功能 抑制腺体分泌 保持呼吸道通畅 缓解支气管痉挛 有利肺通气 剂量 1mg/5min 总量 0.04mg/kg 禁忌 ROSC HR快相对 合并 AMI绝对 氨茶碱 使用安全 CA Guide2005 可以考虑 剂量 0.250.5/35min 过大可能诱发VF 利多卡因： 治疗室性心律失常主要药物

18、处理VF 一线药物 可作Ds前用药 剂量 12mg/kg 用法 2050mg/min i.v. 24mg/min iv.gtt Ghide2000继续用于VT/VF 胺碘酮 治疗室性心律失常主要药物 处理VF 一线药物 用法 75150mg i.v. 1mg/min iv.gtt Ghide2005继续用于VT/VF 多巴胺 增强心缩力 提高CO 作用 缩血管增阻力升BP 扩肾血管增肾血流量 用法 依病情调滴速 多巴酚丁胺 作用 小剂量（2.510g/kg/min） 增强心缩力提高CO HR影响 大剂量（1015 g/kg/min） HR明显 用法 2040mg 加入液体中 iv.gtt 滴速

19、依病情调 整 间羟胺（阿拉明） 作用 缩血管作用（强） 增强心缩力（中） 用法 25mg i.v. 1015min后重复 或20100mg加入500ml液体 iv/gtt 给药途径 CV最佳 外周V次之 上肢V 下肢V 气管内另一选择途径 剂量i.v.22.5X 间隙延长 稀释NS 10ml 给药后正压通气 肾上腺素 血管加压素 可气管内给药 阿托品 利多卡因 胺碘酮 呼吸兴奋剂 去甲肾 碱性刺激 不可气管内给药 NaHCO3 肺泡表面活性物资失活 量大肺不张 油剂 骨髓腔 儿童可考虑 废弃 心腔 仅于开胸手术中 病因防治； 内稳态的评估和维持； 器官功能的评估和维护； 营养代谢支持； 防治感

20、染 （三）复苏后的生命支持 （PLS,prolonged life support ） 最终 CRCPR 目标 最高 此期重点与关键 保护 脑 一切围绕 复苏 保证循环功能 增加脑血流灌注 保证呼吸功能 增加脑氧供 保护脑细胞 保证脑细胞血供氧供 增强脑细胞对缺血缺氧耐受潜能 降温治疗 脑组织代谢率 决定 脑局部血流需求量 T 1oc ICP 5.5 增强脑细胞对缺O2耐受性 低T 减轻脑缺血损伤 全身低T 低T 选择性脑局部低温 降温时机愈早愈好 脑缺O2初10min关键 速度快 降温原则 程度够 时间足 痛、听觉恢复 降温持续时间 25d 四肢协调活动 复温 原则缓慢 1o2o/d HBO

21、 HBO脑复苏重点关键疗法之一 无可替代 不是唯一 脱水治疗 20% 甘露醇 250ml 快速I.v.gtt 68h一次 速尿 0.51.0mg/kg i.v. 4h一次 肾上腺皮质激素 地塞米松 0.51.0mg/kg i.v. 清除氧自由基 超氧化歧化酶（SOD） Vit.E Vit.C 改善脑微循环 低右 250500ml iv.gtt qd. 罂粟碱 3060mg iv.gtt Bid或6090mg qd 改善脑细胞代谢 胞二磷胆碱 0.50.75 加入液体 iv.gtt 脑活素 1030mg 加入液体 iv.gtt 纳洛酮 0.40.8mg i.v. 2mg加入液体 iv.gtt 镇

22、静 止痉 1、碱性药物的应用： 动物研究结果，碱性药物可提高复苏存活率，但人类尚无研究 证明其能改善复苏存活率。 心跳骤停后机体发生的酸中毒，早期可能以呼吸性酸中毒为主 ，缺血时间或低血压时间较长者可伴有严重乳酸酸中毒。 呼吸性酸中毒早期用过度通气即可纠正。 故不主张盲目应用碳酸氢钠，而应在动脉血气结果的指导下应 用。应用碳酸氢钠的指征有： 心跳骤停超过10min，pH值小于7.20； 心跳骤停前已有代谢性酸中毒或高钾血症。首先静脉滴注碳 酸氢钠1.0mmol/kg，然后根据动脉血气结果调整。 五、复苏后的一些问题 应用原则 CA时间明确 通气充分 复苏开始10min不用 原无酸中毒 NaHC

23、O3应用指征 Class 现高K+状态 原有代酸 原有高K+ Class a NaHCO3治疗酸中毒 环类抗抑郁药 巴比妥类药 中毒 阿司匹林 已建人工气道通气长时间 Class b ROSC 剂量 根据血气分析结果 注意 PaCO2正常 循环不良动静脉血气分离 PvCO2 酸中毒 不反映组织酸碱失衡真实情况 Hb氧离曲线左移 产生CO2 心脑细胞内酸中毒不利复苏 细胞外碱中毒-加重呼吸性酸中毒 过早 大量 使儿茶酚胺失活CPP NaHCO3 严重高Na、高渗 脑水肿 ICP CO2弥散至CSFpH CO2弥散至CNS功能恶化 尿中排Na、K+、Ca、Mg 代碱 E(失活) 配伍禁忌 勿共同通

24、道 钙剂(沉淀) 2、钙剂的应用 无益 心脏骤停 Ca 直接损伤心肌细胞诱发 VF 有害 CA痉挛心肌不可逆缺血 心肌顺应性降低石头心 3、血气分析：现在认为动脉血气分析并不能反应静脉 及组织缺氧状况，也不能监测和反映心脏骤停的预后， 而静脉血气分析更能反映组织的实际变化。而PETCO2 是反映心排量及预后的指标。 4、低温治疗：，低温治疗可改善心脏骤停后的神经预 后及存活率。体温控制在32-34C 12-24小时。低温治 疗也会出现某些并发症如增加感染机会、使心血管系统 不稳定、凝血功能障碍和高血糖等。 5.血糖浓度：检测患者血糖浓度，用于指导胰岛素严 格控制血糖浓度。 6.与死亡或神经预后

25、差相关的临床症状： 缺氧-缺血性（窒息性）损伤后72小时，无皮质反 应及中枢神经身体感觉缺乏； 24小时无角膜反射； 24小时无瞳孔反应； 24小时无收缩反应； 72小时无运动神经反应。 7、镇静和麻醉：心搏骤停患者复苏后即予镇静治疗可能是 有益的，但可能会改变气道局部防御功能，增加患肺炎的 机会。 8、体表起搏：被推荐应用于不稳定缓慢心律失常，低心排 血量或无脉电活动时，有助于心脏按压产生适当的血循环 。 六、复苏指南2005中的主要变化 有效的心脏按压 2005 CPR时，有效的胸外按压才可能产生适当的血流（I 类）。 要求 “用力和快速地按压”,按压频率100次/分。 每次按压后使胸廓完

26、全恢复到正常位置，压/放时间大致相等。 应尽量控制中断胸外按压的时间。 2000 未强调胸外按压的质量和速率，胸腔完全恢复状态，以及 减少中断胸外按压的重要性。 CPR 按压/通气比 2005 建议对婴儿至成人患者,所有单人CPR时，通气 /按压比为30:2. 2000 建议成人CPR按压/通气比率为15:2，而婴儿 和儿童CPR时，建议按压/通气比率为5:1。 人工呼吸 2005 每次人工呼吸应在1秒钟以上（IIa类），应见 到胸部起伏, 应该避免过度吹气（超过建议的 时间）或吹气过用力。 2000 建议有氧或无氧人工呼吸，每次吹气1秒或1-2 秒。 4 电除颤 2005 需电除颤时，只给1

27、次电击，而后立即进行CPR，应在 给了5组30：2 CPR（约2min）后再检查患者的心律。 2000 对应“电击”的心脏骤停，给连续3次电击，电击之间 不进行CPR。在给予电击前后均检查心律。 CPR发展 / CPR现状 Guide2000 SCPR 得出结论 Guide2005 永远是CPR基础 Guide2005强调 突出ECCM的重点地位 一切操作 不可妨碍 / 中断ECCM 按压:通气15:2 30:2 通气停止按压 通气不停按压 Ds 3次 1次 生命之吻1968年获普利策新闻摄影奖 1967年7月17日，美 国佛罗里达州线路抢修 时，电工被电击伤，不 省人事地头朝下栽了下 去，另一名电工爬上后 立即开始口对口人工呼 吸的抢救。 随后，又有一名电 工爬上，他们一起把伤 者背下，背到电杆一半 高的地方，伤者苏醒了 ，被救护车运走。 谢谢!