2015版抗菌药物临床应用指导原则2015.ppt

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1、背景介绍 整体情况 具体内容的修订 第一部分：基本原则 第二部分：抗菌药物管理 第三部分：抗菌药物基本特征 第四部分：各类感染治疗原则,2015版抗菌药物临床应用指导原则介 绍,卫 生 部 国 家 中 医 药 管 理 局 文件 总 后 卫 生 部 卫医发2004285号 关于实施抗菌药物临床应用指导原则的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，各军区、各军兵种联（后）勤部卫生部，总参三部后勤部卫生处、总参管理保障部、总政直工部、总装后勤部卫生局，武警部队后勤部卫生部： 为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部

2、共同委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了抗菌药物临床应用指导原则，现予发布施行。 各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。在执行中的意见和建议，请地方及时向中华医学会反映，军队向全军药学专业委员会反映。 附件：抗菌药物临床应用指导原则 卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部 二四年八月十九日,我国抗菌药物临床应用管理历程,抗菌药物专项整治效果,Adopted from MOH China press report,抗菌药物销量变化,Xiao YH, et al. PLoS Med 10(11): e1001556. doi

3、:10.1371/journal.pmed.1001556,抗菌药物使用量变化,Xiao YH, et al. PLoS Med 10(11): e1001556. doi:10.1371/journal.pmed.1001556,我国细菌耐药变化趋势,Mohnarin 监测结果,背景介绍 整体情况 具体内容的修订 第一部分：基本原则 第二部分：抗菌药物管理 第三部分：抗菌药物基本特征 第四部分：各类感染治疗原则,2015版抗菌药物临床应用指导原则介 绍,整体情况(1) -与2004版比较,整体结构没有变化，保持延续性 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三

4、部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,整体情况(2) -与2004版比较,内容完善，更加丰富 第一部分：有关预防用药内容(包括外科手术和非手术部分) 第二部分：抗菌药物临床应用管理部分增加内容较多 第三部分：增加内容在于各种近年来上市的新型抗菌药物和 抗真菌药物 第四部分：增加主要在于各种细菌感染的经验性治疗内容更 加突出。,整体情况(3) -与2004版比较,重视新成果 有关抗菌药物药代动力学/药效学(PK/PD)概念在临床得到广泛认可，新原则在描述有关药物时，对其PK/PD分类加以介绍； 在临床广泛应用的“社区获得性肺炎治疗指南”、“医院获得性

5、肺炎治疗指南”、“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)治疗指南”、“侵袭性真菌感染治疗指南”等相应内容中均有体现； 对一些新的名称定义加以确定，如2004版原则中“败血症”和“深部真菌感染”已经被“血流感染”和“侵袭性真菌感染”所替代。,整体情况(4) -与2004版比较,关注耐药问题、注重耐药菌处理 对喹诺酮类耐药、头孢菌素耐药等有明确的描述，在细菌感染经验治疗部分对抗感染药物推荐时，大多分别列出耐药与非耐药菌的推荐，如葡萄球菌分为甲氧西林敏感和甲氧西林耐药，大肠埃希菌分为产超广谱酶和不产超广谱酶，肺炎链球菌则分为青霉素敏感、中介和耐药。,整体情况(5) -与2004版比较,明确经验治疗的地

6、位 在2004版原则中有关细菌性感染治疗部分，更多推荐针对各种细菌的治疗药物，经验治疗推荐较少，使指南在临床应用中面临困境； 2015版原则在保留原有病原治疗推荐外，大幅度增加有关经验治疗的推荐，使之更加贴合临床实际，可操作性更强。在基本原则部分也对经验治疗进行了描述和说明。,整体情况(6) -与2004版比较,内容更加具体，可操作性更强 2015版原则在有关临床用药指证、危险因素的描述方面更加具体，如在治疗性抗菌药物给药途径中，有关轻中度感染主要推荐口服用药，静脉注射主要限于明确的6种情形； 对各种细菌感染经验治疗部分，对疾病分层也非常明确。 但像指南，而非“原则”,整体情况(7) -与20

7、04版比较,与有关法规相吻合 自2004年以来，我国卫生管理部门先后颁布了较多抗菌药物合理使用的法规，如抗菌药物药物临床应用管理办法和关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知等，相关内容都比较好的融入到2015版原则中，如在第二部分就有较多管理内容，在外科手术预防用药中强调严格控制氟喹诺酮类应用等。,背景介绍 整体情况 具体内容的修订 第一部分：基本原则 第二部分：抗菌药物管理 第三部分：抗菌药物基本特征 第四部分：各类感染治疗原则,2015版抗菌药物临床应用指导原则介 绍,抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。 抗菌药物应用基本原则

8、： 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物； 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物； 抗菌药物的经验治疗 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药; 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌治疗金三角原则,Infection,Immunity,pharmacokinetics,Side effect,Bactericidal,Resistance,细菌确定 种类 敏感性,药效学 药代动力学 安全性,有无感染 感染部位 严重程度,人体状况 基础合并症 免疫状况,抗菌活性,MIC:体外培养基中孵育18-24小时后

9、，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。 MBC:体外培养基中孵育18-24小时后，能杀灭99.9%细菌的最低抗生素浓度。,抗生素针对菌,万古霉素,氟喹诺酮类,抗菌谱 （SPECTRUM）,药代动力学(Pharmacokinetics),Cmax Clu Vd,Tmax A、,T1/2、AUC,C=Ae-at-Be-bt,抗生素药代动力学,参数： T1/2 Cmax Site concentrations Excretion,生物利用度临床疗效,1.取得协同抗菌作用 磺胺+TMP 青霉素+氨基甙类 两性霉素 B+氟胞密啶 2.处理混合性感染 3.减少耐药菌产生 4.严重感染的经验治疗,联合用药的优点

10、,1.不适当联合，可能产生拮抗作用 2.增加毒副反应发生的可能 3.增加医疗费用 4.不恰当使用可能增加耐药菌产生,联合用药的缺点,原则性叙述，无大幅修订，增加“经验治疗”标题,第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则,三、抗菌药物的经验治疗 对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进

11、一步诊疗措施。,70-80%,经验治疗,无指针用药,目标治疗,轻中度感染尽量减少注射用药,第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则,轻中度感染者, 仅在下列情况下可先予以注射给药： 不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）； 患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）； 所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型； 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）； 感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）； 患者对口服治疗的依从性差。,细菌感染,细菌感染,细菌：存在于环境、

12、人体体表以及与外界相通器官的一大群微生物，绝大部分与人和谐相处，甚至人体必须，其中小部分发生位移、获得独立因子以及外源致病菌入侵才会致病； 感染：人体免疫系统与入侵微生物的相互作用过程； 感染性疾病：微生物入侵人体导致人体器官、功能受损的一种状态。,细菌感染,血培养采集,采血部位通常为肘静脉，对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜； 最好在未应用抗生素之前采血，一般在发热初期和高峰期采集，对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51h 采血，或于寒战或发烧后1h进行 70%酒精擦拭静脉穿刺部位，再以碘酊擦

13、拭，最后再以70%酒精脱碘； 自动化仪器要求通常成人810 ml/瓶；儿童15 ml/瓶。手工配制培养基要求血液和肉汤之比为15110,2019/1/26,32,Xiao Yonghong,血培养采集,抽血液培养1次分离率约为80%；抽血液培养2次约为90%；抽血液培养3次约为99%。因此建议采集血液23次进行培养 注：一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养 怀疑患有脑膜炎、骨髓炎、关节炎、急性化脓性炎症及急性肺炎者，开始用药前先进行2次血液培养 不明原因的发热先进行2次血液培养，24小时后，在预期病人体温上升时，再进行2次培养 急性细菌性心内膜炎患者，治疗前先进行3次血液培养 亚急性

14、患者，第一天每隔15分钟左右收集血液培养，共进行3次，若无细菌生长，第二天再进行3次培养； 两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d ，每天采集2 份血液进行培养。 采血后应该立即送检;如不能立即送检可室温保存;切勿冷藏。,2019/1/26,33,Xiao Yonghong,CRBSI的诊断方法-1,不拔导管情况下判断,2019/1/26,34,Xiao Yonghong,CRBSI的诊断方法-2,拔导管情况下判断,2019/1/26,35,Xiao Yonghong,预防用药内容增加3个关于预防用药方案的附录,第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则,将“内科及儿科预防用药”改为“抗菌药物在预

15、防非手术患者某些特定感染中的应用” （附录1），分述预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感染的预防用药方案和指征 将“外科手术预防用药”改为“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择” （附录2）。对预防用药目的和指征、手术切口分级、抗菌药物品种选择、给药时机、维持时间等作了更为清晰、详尽的叙述。 增加“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”（附录3）,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,非手术患者预防用药基本原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据 应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌

16、药或多药联合预防多种细菌多部位感染 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。 应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则,第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则,清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部

17、无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。 清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。 污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗

18、菌药物。 污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。,手术切口类别改为I-IV类,外科手术预防用抗菌药物品种选择 根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑 选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种 应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌 如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。 结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰

19、阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。,第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则,外科手术预防用抗菌药物品种选择 头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。 对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

20、有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。,第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则,外科围手术期预防用药给药方案 给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药。 预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上

21、，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则,2019/1/26,property of Dr.Xiao,44,Spine 2006;31:567570,Ann Surg 2009;250: 1016,常见手术预防用抗菌药物表 -2015,常见手术预防用抗菌药物表 -2015,三代头孢菌素和常规抗菌药物神经外科预

22、防效果分析,W. Liu et al. / Clinical Neurology and Neurosurgery 116 (2014) 13 19,研究队列,全部SSI,器官SSI,2019/1/26,property of Dr.Xiao,49,John Hopkins Hospital Guidelines,外科围手术期预防用药药物推荐变化 头孢曲松推荐减少，仅限于肝胆和结直肠手术； 头孢哌酮/舒巴他预防用药取消； 腹部、妇科手术可使用头霉素类药物。,第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则,第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则,John Hopkins Hospital Guideli

23、nes,第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求,增加了“医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系”、“注重综合措施，预防医院获得性感染”两部分，强调多部门，多学科合作，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。 一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 设立抗菌药物管理工作组 建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 制定抗菌药物供应目录和处方集 制订感染性疾病诊治指南 抗菌药物临床应用监测 信息化管理,第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求,二、抗菌药物临床应用实行分级管理 三、病原微生物检测 四、注重综合措施，预防医院感染 五、培训、评估和督查 加强各级人员抗菌药物临床应用和管理的培训 评估抗菌

24、药物使用合理性 反馈与干预 加强监督检查,斯坦福大学医学中心的抗菌药物分类表,56,58,59,静脉输液的主要目的 补充血容量，改善微循环，维持血压。 纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。 补充营养，供给能量。 输入药物，治疗疾病。,住院重病人,部分门诊患者,61,idsociety.org/Stewardship_Policy/,抗菌药物导向计划：通过改善抗菌药物选择、使用方案、剂量、疗程等，协调良好的促进与评估抗菌药物合理使用的干预方法；导向计划旨在提高抗菌药物使用的有效性、减少不良反应、降低医疗费用和控制耐药产生。,抗菌药物导向计划:医疗机构有效促进抗菌药物合理使用的组织管理方法。,抗菌药

25、物导向计划已经成为全球策略,62,全球主要地区实施导向计划,63,ASP的系统构架,64,合理用药drug rational use,耐药控制 AMR control,质量提高 quality improving,用药安全,医疗质量,耐药威胁,对ESBLs+大肠埃希菌对主要抗菌药物RIS比较,%,肖永红 等， Mohnarin 2010报告,耐药率vs敏感率？,敏感率(%),N=1199,N=4186,N=4148,N=3950,N=4240,上海地区耐药监测,对ESBLs+大肠埃希菌对主要抗菌药物敏感率比较,对ESBLs+肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物RIS比较,%,肖永红 等， Mohnari

26、n 2010报告,敏感率(%),N=1199,N=4186,N=2120,N=1830,N=2259,上海地区耐药监测,对ESBLs+肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物敏感率,鲍曼不动杆菌对主要抗菌药物RIS比较,%,肖永红 等， Mohnarin 2010报告,鲍曼不动杆菌对抗菌药物敏感率,耐药率VS敏感率,%,肖永红 等， Mohnarin 2010报告,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,主要修订 在于明确了各类抗菌药的PK/PD分类 增加新型抗菌药物内容 关注有关耐药情况的介绍。 增加的抗菌药物类别包括头霉素类、青霉烯类、氧头孢烯类、甘氨酰环素类、多黏菌素类、环脂肽类、恶唑烷酮类、棘白霉

27、素类。此外，厄他培南、利福喷汀、伏立康唑、泊沙康唑以及制霉菌素也属增加药物。 删除了抗麻风分枝杆菌药物。,抗感染药物发展历程,73,2019/1/26,yhx,PK/PD:耐药时代抗菌治疗的重要依据,MIC ：Minimal Inhibitory Concentration,AUC：Area Under Curve,Concentration (mg/L),Time (h),C max,TMIC,浓度依赖性抗菌作用（AUC/MIC）,AUC/MIC,Effective rates,浓度依赖性抗菌药物,药物抗菌活性随药物浓度增加而增加 临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC 10或AUC24

28、/MIC125 这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。,浓度非(时间)依赖性抗菌作用（TMIC）,时间依赖性抗菌药物,抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间，一般为40%给药间歇以上。 这类药物包括：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素,抗生素疗效PK/PD预测指标,PK/PD与头孢哌酮/舒巴坦折点,头孢哌酮/舒巴坦借用头孢哌酮折点,头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦,头孢哌酮PK和PK/PD考虑,对轻度感染TMIC （16），1-4g q8h, 可以预期在50%以

29、上,头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦,头孢哌酮PK和PK/PD考虑,对重度感染T4xMIC （64），只有4g q8h才可以预期在50%以上,上述PK/PD结果，符合剂量推荐,头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦,pfizer,头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦,头孢哌酮/舒巴坦PK/PD考虑,对重度感染T4xMIC （64），3g q6h 或者4.5g q8h均不可能预期在50%以上,对重度感染 ，只有把敏感折点设定为8，才能使3g q6h 或者4.5g q8h预期T4xMIC(32) 在50%以上，,头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦,头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦,%,MOHNARI

30、N data,2014大肠埃希菌MIC分布,头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦 -用于鲍曼不动杆菌?,舒巴坦是头孢哌酮/舒巴坦中抗鲍曼不动杆菌的主要成分； 按照头孢哌酮/舒巴坦说明书推荐，舒巴坦每日剂量不能超过4g，用法可以为0.5-2g, q12-8h.,头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦 -用于鲍曼不动杆菌?,天津大学，研究生论文，头孢噻肟/舒巴坦Pk,TMIC （16），0.5-2g q12-8h, 都不可能预期在50%以上,TMIC （2，4），1-1.5g q8h, 可能预期在50%以上；2g q12h无法满足；鉴于重症感染，MIC 2应该是敏感折点标准。,头孢哌酮折点借用于头孢哌酮

31、/舒巴坦 -用于鲍曼不动杆菌?,MOHNARIN data,2014鲍曼不动杆菌MIC分布,头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦 -用于鲍曼不动杆菌?,CLSI：舒巴坦 4-8-16,按现有折点标准，会高估头孢哌酮/舒巴坦的敏感性，临床需要加以注意。 建议：临床对头孢哌酮/舒巴坦报告只写出MIC值，不判断敏感性。 耐药监测如何处理？ 肠杆菌+铜绿假单胞菌：8（S），16（R） 鲍曼不动杆菌： 4（S），8（I）， 16（R）,头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦,把耐药报告成敏感属于微生物检验的大错误,不能被误导！,碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌,94,15项研究中50例碳青霉烯类单药治疗的CPE感染

32、结果,碳青霉烯类MIC (ug/ml),例数,治疗成功 例数,治疗失败 例数,治疗失败率(%),总数,小计,b P = 0.02, OR = 7.5, 95%置信区间 = 1.32-42.52.,碳青霉烯类可否用于CRE的治疗？,不同MIC水平的CRE对碳青酶烯类的疗效不同,Tzouvelekis LS, Clin Microbiol Rev 2012, 25: 682,亚胺培南PK/PD探讨,0.5g q6h, 可以满足TMIC （4）在预期在30%以上,Concentration mg/L,Time (h),96,碳青霉烯类不单用治疗MIC4mg/L菌株的感染 碳青霉烯类治疗CRE应注意以

33、下几点： 碳青霉烯类 MIC 4 mg/L 与其他抗菌药联合应用如多粘菌素、替加环素、氨基糖苷类 大剂量、延长输注时间（34小时）,Daikos 17:1135.,碳青霉烯类有条件用于CRE的治疗,联合碳青霉烯酶方案对 CRE 感染的失败率最低,A 2种抗菌药联合，包括碳青霉烯类 B 2种抗菌药联合不包括碳青霉烯类 C 单用氨基糖苷类 D 单用碳青霉烯类 E 单用替加环素 F 单用黏菌素 G 无有效治疗药物,Clin Microbiol Rev 2012; 25: 6827,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,具体药物介绍 着重关注了细菌的耐药情况。如“氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦

34、对不动杆菌具有抗菌活性。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸对嗜麦芽窄食单胞菌也具有活性”、在碳青霉烯类药物介绍中也提到关于对碳青霉烯类耐药不动杆菌和肠杆菌问题、喹诺酮类不推荐用于淋病治疗和严格限制作为外科预防用药等问题。 但整体讲，有关链球菌对大环内酯类耐药、产ESBL肠杆菌情况、MRSA流行情况、肺炎球菌对青霉素耐药情况等临床常见问题没有在相应部分体现。,-内酰胺抗菌药物 (-lactams),头霉素类 氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢 青霉烯类 碳青霉烯类 抗假单胞菌 不抗假单胞菌 碳头孢烯 单环类 酶抑制剂类 青霉素+抑制剂复方 头孢菌素+抑制剂复方,2019/1/26,yhx,100,

35、-内酰胺抗菌药物 (-lactams),青霉素类 普通青霉素+长效青霉素 耐酸青霉素（口服青霉素） 耐酶青霉素 耐酸耐酶（新青霉素类） 广谱青霉素类 抗假单胞菌青霉素类 哌嗪青霉素 脲基青霉素 抗阴性菌青霉素类 头孢菌素类 第一代 第二代 第三代 第四代 第五代,101,多数为浓度非依赖性抗菌药物。 对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有PAE。 TMIC对治疗效果有较好预见作用. 当药物浓度低于MIC时,细菌很快恢复生长. 5. 半衰期普遍较短,需多次给要. 持续静脉滴注疗效可能优于间歇多次给要. 同时药品经济学更优. 不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关.,-内酰胺类药效学特点,20

36、19/1/26,yhx,各代头孢菌素大致比较,NDA,cino,enox,norf,PPA,oflo,cipro,Levo,pefl,lemo,fler,spar,tosu,tema,trav,clin,sita,gemi,pazu,balo,prul,moxi,gati,grep,gare,quinine,ruf,dif,ami,苯吡啶,奈啶酮,泌尿感染 阴性菌感染 广谱药物 呼吸喹诺酮,garen,Nemo,最为突出特点 的在于整合了近年来国内外各种指南内容 增加了经验性用药的推荐表 在病原治疗部分则注意区分耐药和非耐药情况。 个别疾病名称也进行了修订，如将“败血症”和“深部真菌感染”修改

37、为“血流感染”和“侵袭性真菌感染”，增加“粒细胞减少感染”，“宫颈炎”也只描述脓性宫颈炎，盆腔炎性疾病则直接改为“盆腔炎”。,第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,对指南的依从 在各种感染性疾病治疗中都体现了比较明显对指南的依从，特别是美国感染病学会指南，如社区肺炎和医院内肺炎推荐和指南相吻合、在侵袭性真菌感染部分也采纳了较多内容，分布在各种部位感染病原治疗中MRSA感染治疗也与该指南保持一致。这种改变符合更容易被临床所接受，对抗菌药物合理使用不无裨益。,第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗

38、原则,第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,耐药菌处理 在病原治疗中，大多数治疗药物推荐都按照耐药与非耐药细菌进行处理，如对大肠埃希菌分为产ESBL与否、金黄色葡萄球菌分为MRSA和非MRSA、肺炎链球菌则关注对青霉素耐药特征；治 疗药物选择一方面增加近几年上市的新药，如对MRSA治疗的利奈唑胺、达托霉素，多重耐药鲍曼不动杆菌和碳青霉烯耐药肠杆菌的替加环素，对念珠菌感染的棘白霉素类和曲霉病的伏立康唑； 另一方面，也对原有治疗药物推荐进行了调整，如对青霉素耐药肺炎链球菌肺炎只在脑膜炎推荐使用万古霉素，阴道炎还增加了乳酸菌制剂的推荐。 在多处有关治疗严重MRSA感染提及万古霉素联合磷霉素的方案，与一般指南推荐不完全一致。,Thanks,