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1、 肿瘤工作 的4大任务 2 早期诊断 1 肿瘤预防 4 姑息治疗 3 综合治疗 我国肿瘤姑息治疗沿革 第 5 页 2004 2005 2007 李同度教授筹建安微肿瘤康复医院 成立中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗委员会 我国政府与WHO共同在广州召开了专题会议把 WHO癌症三阶梯止痛治疗推向全国 由孙燕、顾慰平主编的癌症三阶梯止痛指导原则出版 同年李同度主编的癌症疼痛控制与姑息治疗分册出版 1987 1994 1990 1999 李嘉诚先生在大陆建立的20个宁养院,使家庭困难的癌痛患者在家就得到免费的止 痛治疗,开辟了家居服务的新途径,树立了人文关怀和慈善事业的样板。 姑息治疗的定义姑息治疗的定
2、义 (WHO Definition of Palliative Care)(WHO Definition of Palliative Care) 姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的 主动的治疗和护理。 控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重 视。 其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。 姑息治疗同样适用于早期肿瘤病人，将姑息治疗与抗肿瘤 治疗相结合。 姑息治疗在肿瘤学中的位置 | 姑息治疗应尽早贯彻到肿瘤治疗始终 | 癌症发病在发展中国家仍将继续呈上升趋势 | 80%以上患者需姑息治疗 | 发达国家五年癌症生存率达50%，但早、晚也需姑息治疗 | 当医疗花费成为患
3、者负担后，姑息治疗愈来愈得到患者及 家属的选择 第一阶阶段 第二阶阶段 第三阶阶段 抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。 治疗对象：无法根治的晚期癌症患者。 治疗目标：缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量 为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症 患者提供临终关怀治疗及善终服务。 抗癌治疗与姑息治疗相结合 治疗对象：可以或可能根治的癌症患者 治疗目标：缓解癌症及抗癌治疗所致的症状 癌症姑息治疗的三个阶段癌症姑息治疗的三个阶段 NCCN:一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗的概念 姑息医学进进展 及早开始姑息/支持治疗疗 李小梅, 刘端祺. 现代姑息医学内涵在实践中的演化.医学与哲学,第
4、32卷，第2期, 7-10, 2011 该图表明根治、延长生命、姑息治疗以及丧居服务均为姑息治疗领域同等重 要的作用 缓解疼痛 姑息治疗 诊断 死亡 诊断 死亡 诊断 死亡 抗肿瘤治疗 缓解疼痛 姑息治疗 抗肿瘤治疗 缓解疼痛 姑息治疗 抗肿瘤治疗 姑息治疗应贯穿癌症诊治全程 癌症医疗资源分配 现状（不正确的位 置） 推荐发达国家的癌 症医疗资源分配（ 正确的位置） 推荐发展中国家癌 症医疗资源分配（ 早诊条件缺乏造成 的现实） Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42. 麻省总医院肿瘤中心系列研究（1） 2010年新英格兰杂志
5、发表文章： 研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者 研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组 主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标： - 肺癌治疗评价指数(FACT-L) - 肺癌量表(LCS) - 实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度 早期姑息治疗 显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量 标准肿瘤治疗组 n=47早期姑息治疗组 n=60 p=0.03 p=0.009 FACT-L评分TOI评分 治疗12周时的患者得分 LCS评分 p=0.04 Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Me
6、d 2010;363:733-42. 早期姑息治疗，显著改善癌症患者的心境 治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低 p=0.01 0 10 20 30 40 患者情绪症状 (%) p=0.04 抑郁重度抑郁 16 38 4 17 25 30 焦虑 p=0.66 标准肿瘤治疗组 n=47早期姑息治疗组 n=60 Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42. 早期姑息治疗，显著延长患者生存期 早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月 患者生存比例 (%) (月) 11.68.9 p=0.02
7、 标准肿瘤治疗组 n=74 早期姑息治疗组 n=77 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42. 目的：研究早期姑息治疗是否节省总体治疗费用 方法： - 受试者接受早期姑息+常规抗肿瘤治疗，或者只接受常规肿瘤治疗 - 通过受试者的电子病历记录和医院的计费数据库，收集门诊、住院、善终服 务的费用和频率 - 主要观察结果：两组患者在生命最后一个月的平均资源使用成本差异 麻省总医院肿瘤中心系列研究（2） 2012 ASCO Abstract No:6004 p 接受早期姑
8、息治疗组的患者比对照组，在生命最后一个月平均每人 节省治疗费用$2,282 (median=$2,432) p 两组的主要区别在于住院费用，早期姑息治疗组每人平均节省 $3,110，化疗费用每人平均节省$640 p 门诊就诊的费用两组相似 p 早期姑息治疗组善终服务的成本更大(每人的平均费用 $1,125)，因 为早期姑息治疗组有更长的时间在临终关怀 2012 ASCO Abstract No:6004 结结 果 发展姑息医学是全社会的需要 u癌症发病率及死亡率的增加 u社会老年化进程的加速 u可治愈性肿瘤的比例仍很低 姑息治疗走向前台，配角变主角 2005.10.8 诞生新的世界纪念日, “
9、世界临终关怀及姑息治疗日” 2012ASCO提出了将姑息治疗和标准抗癌治 疗整合的临床建议 认为姑息医学与标准抗癌治疗相结合，对病人和医护人员 均有好处。这些好处包括了减轻症状，提高生存质量和病 人的满意度，同时减轻护理人员负担。可以提高医疗资源 和临终关怀的合理利用，减少无价值的重症监护。 - -姑息治疗的地位越来越重要 中医对肿瘤的认识 中医对肿瘤的认识有两千多年的历史。 中国殷墟甲骨文中有“瘤”的记载 隋代巢元方诸病源候论称为“岩” 在宋代正式以“癌”记载于医书。 目前，肿瘤的中西医结合治疗不但是国内肿瘤专家采取 的治疗方法，而且逐渐得到了国际上学者和患者的接受 和认可，中医、中西医结合
10、防治肿瘤工作事业正在迅速 发展。 周岱翰等观察中医药在提高、 期老年非小细胞肺癌生存期中 的作用， 探讨晚期非小细胞肺癌的治疗方案。 采用多中心、临床前瞻性队列研究、 随机、 对照的临床研究方 法， 将符合标准的病例分成中医队列、 化疗队列组， 临床试验 在13 家医院进行， 纳入研究的合格病例315例， 其中中医队列 167例， 化疗队列 148 例。分析中 位 疾 病 进 展 时 间 。 中医药在姑息治疗中的作用大型研究数据 采用法进行生存分析，中医队列，化疗队列中位生存期 分别为385d、305， 二组比较差异无统计意义（0.331 ） 。 生存率曲线图可见：总体上中医队列与西医组曲线较
11、接 近,中医队列总体上略高于化 疗队列。 生存期对比 不 同 病 理 诊 断 分 层 分 析 采用K-M 法进行生存分析，对于鳞癌患者，中医队列、 化疗队 列中位生存期分别为 267d、389d。生存率曲线图可见：化疗组 队列总体上高于中医队列。 采用K-M法进行生存分析,对于腺癌患者,中医队列、 化疗组队列中位 生存期分别为 428d、234d（0.050）。 生存率曲线图可见 ：中医队列总体上高于化疗队列。 不 同 病 理 诊 断 分 层 分 析 采用K-M法进行生存分析，对于其他病理类型患者，中医 队列、化疗队列中位生存期 分别为287d、146d。生存 率曲线图可见： 中医队列总体上高
12、于化疗队列。二组 生存 曲线比较， 经过Logrank检验统计分析差 异有统 计学意义(=0.050)。见图6 不 同 病 理 诊 断 分 层 分 析 肿瘤中医姑息治疗优势 一 强调整体 观,打造 个体化治 疗模式 二三四五 以人为本 、讲究和 谐, 生存质 量为第一 要义,追求 带瘤生存 多靶点、 多途径抗 癌作用 有本土化优 势（中医融合 了儒家、佛家 思想） 内外兼修, 治疗手段 丰富,低毒 高效 恶性肿瘤的中医治疗手段 汤药汤药 中成药药 静脉制剂剂 敷贴贴外用 药药 把毫针针按一定穴位 刺入患者体内，进进 行提插捻转转等手法 推拿、痧 等物理治 疗疗 把燃烧烧着的艾 绒绒按一定穴位熏
13、 灼皮肤，利用热热 刺激治疗疗疾病 砭 针针 灸 中医药在姑息治疗中发挥的主要作用 改善患者的一般症状体征. 缓解中晚期肿瘤患者癌痛 对癌性胸腹水的治疗 减轻化疗的消化道反应 改善肿瘤发热 缓解骨髓抑制作用 放化疗增效 中药姑息治疗一：缓解中晚期肿瘤患者癌痛 单味中药洋金花、附子、马钱子等均有止痛作用 不荣则痛 不通则痛 病机：本虚标实，虚实夹杂，早中期以 实痛为主，晚期以虚痛为主。 癌痛 癌痛贴膏 由延胡索、赤芍、白芍、红花、莪术、薏苡仁等多味中药制成膏状配合 使用的科内制剂“癌痛贴膏”，贴在无皮损区，透皮给药，直达病灶，对 癌肿引起的强烈疼痛起到舒缓作用。 阿片类药物引起便秘 敷贴：常规采
14、用行气通便贴/生大黄粉用于脐部，使用前后无需皮肤准 备，每帖使用24h，每天更换，连续使用3d，多吃粗纤维食物，多饮 水，配合腹部按摩。 针灸：主穴取天枢、支沟、上巨虚、足三里、大肠俞,腹胀加大横,失 眠加神门、曲池,多汗加阴郄,口渴加曲泽、鱼际,腰痛加委中,口干、口 苦加胆俞、阳陵泉、太冲,疲乏无力加关元 耳穴：主穴取大肠、直肠下段、三焦、皮质下、交感、脑点,每次于单 侧贴王不留行籽,两耳交替,2天1次,5次为一疗程。嘱患者每日按压耳 穴5次,每次35分钟。 恶性胸水属中医“悬饮”、“癖饮”范畴。 金匮要略：“饮后水流胁下，咳唾饮痛，谓之悬饮”。 诸病源候论：“此由饮水多，水气停聚两胁之间，
15、遇寒气相搏，则 结聚而成，谓之癖饮”。由于饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，“当以 温药和之”。 临床辩证治疗施以利水、逐饮、发汗之法的同时适当配以温药，以伸 发阳气，使饮邪速去。 恶性腹水属中医“鼓胀”范畴。 医门法律云：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根。日积月累 ，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。” 临床既要考虑水毒气之实邪结聚，又要考虑日久之虚，治疗上宜辨证 论治、攻补兼施。 中药姑息治疗二：控制胸腹水 “十枣逐水散”贴膏 由芫花，甘遂，大戟，猪苓，泽泻，生姜皮，大腹皮，车前子，王不留行等多味中药制成膏状配合使用的科内 制剂“十枣逐水散”，腹水选择主穴神阙穴，胸水选择主穴背部肺俞、膏肓穴
16、，透皮给药，直达病灶，起到峻 下逐水,化瘀利水,通阳行气，泻瘀消胀 中药多种方法治疗 （一）胸腹腔内灌注药物： 华蟾素注射液 艾迪注射液 榄香烯注射液 中药姑息治疗二：控制胸腹水 （二）外治：腹水芒硝外敷 芒硝外敷：取芒硝250g500g，纱布包用，分2次外用敷脐治疗。 敷脐艾灸：黄芪10g、细辛3g、川椒目10g、龙葵10g、桂枝10g、甘 遂10g研细末，取适量敷脐，再用艾灸，每天一次，每次1小时，治疗 腹水。 中药姑息治疗二：控制胸腹水 穴位敷贴（贴敷于内关、 曲池、足三里等穴等处） 中药汤剂辨证施 治治疗 双侧足三里穴位注 射胃复安 单纯针刺治疗：毫针直刺内关 、足三里穴、合谷等穴位
17、中药姑息治疗三：缓解化疗后所致的胃肠道症 状 化疗所致的恶心、呕吐症状，当属中医学“药邪”“药毒”范畴，化疗药 作为外邪，易损脾胃，导致脾胃运化失职而发生呕吐。 中药姑息治疗四：缓解化疗后骨髓抑制 中医基础理论 化疗药物属有毒之品,入机体后耗气伤阴、损伤气血,损伤人体的脏 腑机能,尤其是脾胃、肝、肾等。 中药主要治疗原则:滋补肝肾、健脾和胃、益气养血 脾胃为后天之本,有运化水谷之功,脾虚则气血生化无源 肝藏血,主疏泄,肝脏受损则气机升降失调,日久会影响脾胃生化功能 肾藏精、主骨生髓为先天之本,肾气虚则髓不能满,血不生化 党参、太子参、红人参、白人参、鹿 茸、当归、生地、阿胶、龟甲、紫河 车、鸡
18、血藤、枸杞子、龙眼肉、锁阳 、巴戟天等。 紫河车、黄芪、鹿角胶、花生衣 、黄精、旱连草、仙鹤草、沙参 、麦冬、五味子等。 升白细胞 中药 升高红细 胞的中药 升高血小 板的中药 黄芪、太子参、黄精、冬虫夏草、枸杞子、女贞子、 鸡血藤、仙灵脾、人参、白术、丹参、阿胶、鹿角胶 、茯苓、山茱萸、补骨脂、灵芝等。 药膳 花生煲筒骨汤 边条参5g 鹿茸2g 西洋参5g 瘦肉二两方法：炖服，每日1 次。 鲫鱼升白汤: 黄芪20 g、党参10 g、当归10 g、女贞子10 g、枸杞10 g、砂仁6 g、陈皮10 g、鲫鱼3条,水煎,煮沸后 小火煎1 h,取汤、食肉, 2次/d, 2周为1个疗程,共2个疗程。
19、 科内协定膏方-扶正抗癌膏 “扶正抗癌”膏方的功效适应症：主要功 效：益气养血、健脾益肾、抑制癌瘤； 主要症状：头晕眼花，疲乏无力，食欲 不振，面色苍白或萎黄，腰膝酸软，白 细胞减少，血小板降低，血红蛋白下降 ，苔薄舌淡，脉细； 适应症：肿瘤患者放、化疗后气血亏虚 、肝肾不足、脾胃损伤； 服用方法：每次1020g，每日2次， 开水调服。一料服完，可再制一料，直 至症状改善为止。 中药治疗肺癌靶向治疗（易瑞沙）副作用 中药治疗前 中药治疗后 中药治疗前后： 外洗：中药方煮水外洗患处，轻度每日2次，中度每日3次，重度每日4次，3天为一个 疗程。 （苦参15g 马齿笕30g 百部15g 双花30g
20、麦冬30g 荷叶15g 丁香10g 苍耳子15g等） 内服：生地15g、苦参10g、蝉衣10g、火麻仁30g、通草10g、白鲜皮15g、地肤子15g 、金银花15g、连翘15g等 希罗达手足综合征 四妙活血散外洗：服用卡培他滨片开始加用四妙活血散。药物组成:黄 柏 50g，苍术 50g，生苡仁 50g，川牛膝 50g，桃仁30g，红花 50g ，苏木 50g，伸筋草 50g。可加桂枝30g，疼痛明显加川乌30，麻痹 明显加鸡血藤30、当归30.水煎后洗双手、双足，每天 3 次，每次 30min 以上。停服希罗达后再中药熏洗 7d 身痛逐瘀汤内服：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当 归
21、、灵脂(炒)、香附、牛膝、地龙等 校管课题：身痛逐瘀汤药浴防治卡培他滨所致手足综合征的临床观察 （XB2014003） 骨转移疼痛 骨转移治疗：秦艽鳖甲汤止痛 组成：地骨皮30 柴胡30 鳖甲30 秦艽15 知母15 当归15 胃结肠癌晚期肠梗阻 中药敷脐：用吴茱萸、肉桂、丁香、陈皮、清半夏、冰片 、干姜、荜拔等药研成细粉，取适量敷脐，每日一次，每 次24小时。 良性不完全肠梗阻：肉桂10 枳壳10 姜半夏10 厚朴10 吴 茱萸3 乌药10取适量敷脐，每日一次，每次24小时。 中药灌肠：大承气汤 大黄（后入）12 芒硝（溶服）9 枳 实12 厚朴24 针灸：对背腧穴的脾腧、胃腧、肝腧、肾腧、
22、大肠腧及周 围皮下结节刺血拔罐， 中医非药药物疗疗法 四、针灸康复 五、耳穴压压豆 六、电针热疗电针热疗 中医非药药物疗疗法 一、肿瘤中医足疗 二、肿瘤中医食疗：辨证施膳 三、心理治疗 中医药药物疗疗法 三、科内制剂：扶正抗癌膏、癌痛 贴膏 四、多途径用药：穴位敷贴、直肠 滴注、雾化吸入、腔内注射 中医药药物疗疗法 一、中医辨证论治配合手术、 放、化疗，增效减毒 二、中医药治疗肿瘤相关性难 治性病证 1、胰腺癌梗阻性黄疸 2、阿片类药物相关性便秘 3、靶向治疗相关性皮疹 4、癌症晚期恶病质等 5、骨转移疼痛 肿肿瘤内科 中医特色疗疗法 典型病例分享 姓名：李* 性别：男 72岁 入院时间：20
23、13.05.25 主诉：发现胃癌肝转移1月余，化疗后17天。 病史：1月余因“反复中上腹部胀闷不适1月余，排黑便1天”，于我院 脾胃病科住院治疗，查“ 肿瘤标志物:甲胎蛋白 170.27 ug/L，癌胚抗原 700.55 ug/L； 电子胃镜：1、胃窦占位（性质待定 2、胃潴留。胃镜病理：“胃窦”高 级别上皮内瘤变，局灶癌变。 全腹B超：.肝内占位性病变（性质待定，MT？） 胸腹CT示：考虑胃癌伴肝脏多发转移 既往史：2型糖尿病 病例分享 诊断：1.胃窦癌肝脏多发转移 2.2型糖尿病 中医中药治疗 1.中上腹部胀闷，伴反酸、嗳气，偶有中上腹隐痛，精神 、饮食、难入寐，大小便正常。舌红苔薄黄腻脉
24、弦。中医 辨证为脾虚湿热，健脾益气、清热祛湿，予平胃散加减, 处方如下: 炒苍术9g 姜厚朴9g 陈皮9g 茯苓15g 炒白扁豆15g 黄芪30g 白术15g 炒枳壳9g 炒山楂30g 甘草3g 薏苡仁30g 3剂，一日两次，餐后内服。 2.配合双侧足三里艾箱灸 3.耳穴埋豆（双侧交感）改善睡眠。 在化疗过程中结合化疗耗气伤阴、损伤气血,损伤人体的脏腑机能,尤 其是脾胃、肝、肾等。在上方基础上加益气养血中药。此患者在化疗 过程中未出现恶心、呕吐，及骨髓抑制等副反应。 肿瘤标志物CEA变化情况肿瘤标志物AFP变化情况 肿瘤 复发 转移 服用中药前 胃窦肿瘤引起不 全梗阻 服用中药后 李 女 76
25、 岁，胃癌 患者，男， 57岁，结肠癌肝转移化疗后 主诉：“结肠癌术后化疗后11月余，再次化疗6周期后” 诊疗经过： 于2014.11.26、12.10、12.24、2015.1.10、2015.1.30、2015.3.4予 FOLFIRI方案“伊立替康320mg d1+左亚叶酸钙100mgd1-2+5-FU4.0 civ44h q2w”化疗6周期。化疗第6次出现较严重的恶心、呕吐，粘膜 损伤反应。 配合中医耳穴贴压（大肠，胃，交感）中药清热解毒，消瘀散结为治 则，草药处方如下： 佩兰10g 厚朴6g 草豆蔻6g 薏苡仁30g 白术10g 枳壳10g 茵陈15g 甘 草3g 黄连6g 以人为本
26、，躯体无疼痛，精神 无烦恼 肿瘤姑息治疗 中医学治疗原则 以人为本的整体观，以调整阴 阳平衡辨证施治为核心，着眼 于全身状态的调整，重视机体 自身抗病能力，追求“阴平阳秘 、精神乃治” www,378700000 中医、西医结合，协作抗癌，走出一条中国式抗肿瘤之路 姑息治疗的最终目的 提高患者的生存质量，减轻痛苦， 延长生存期 对于癌症患者，我们需要做的更多 治愈，偶然的；缓解，经常的；舒服，永远的 生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。 -泰戈尔 让癌症患者-生命与生活质量并存！ 我们的团队 科室主任医师1名，副主任医师1名，博士1名，硕士4名，中医人员比例达80% 省级肿瘤重点专科建设 “癌痛规
27、范化治疗”示范病房 全方位的肿肿瘤中医 药综药综 合防治体系 人文关怀怀 心理康复 肿肿瘤营营养 （辩证辩证 施 膳） 多专业专业学科 MDT 开放式病房 治未病中心(肿肿 瘤早期筛查筛查) 学科特色 发展模式 癌症中医康复 肿肿瘤标标准治疗疗 早期姑息治疗疗 胸外科 病理科 影像科等 疼痛科 骨科 麻醉科 药剂科等 心理咨 询科 营养科 治未病中心 影像科 超声科 肿瘤 内科 开展多学科MDT疑难病例讨论 难治性癌痛多学科协作讨论会 定期学习，互助诊断 开展心理查房：医病、医身 、医心 辨证施治，辨证施膳 多学科协作 患者 临临床医生 制定最佳治疗疗方案 护护 理 人 员员 提供最满满意的护护理 临临床 营营养师师 指导药补导药补 食 疗疗 临临床药师药师 指导临导临 床用药药 心理 咨询师询师 进进行心理疏导导 家属 力所能及的帮 助和支持 义义工 志愿者 配合医护护工作 肿瘤内科 “八位一体”综合服务沟通平台 谢谢聆听