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第 1 页 共 3 页 工伤伤残 申请书 范本 第 2 页 共 3 页 伤残鉴定申请书范本 申请人：王五，身份证号：XXXX 申请事项：伤残等级鉴定 申请人于 XX 年 X 月到 XX 医院做脚趾整形美容手术时，因 医院方的原因造成医疗事故，致使申请人的两脚趾被截除，现 申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。 此致 XX 人民法院 申请人：王五 XX 年 X 月 X 日 第 3 页 共 3 页