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1、京口区健康路社区卫生服务中心实施家庭医生责任制项目工作方案为切实贯彻落实镇江市“3+X”家庭责任医生团队服务实施方案，依据市区二级卫生局制定的方案，结合中心的实际情况，特制定以下方案。 一、工作原则 (一)坚持以人的健康为中心。对社区居民及其家庭进行健康管理，循序渐进，首先与65岁以上的老人、离休干部以及低保家庭人员签订健康服务协议，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任契约关系，形成家庭健康管理的良性互动。 (二)坚持以优质服务为核心。做好家庭医生的服务资质认定工作，提高服务水平，保护居民隐私，满足多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和居民的信任感。 二、工作目标 社区卫生服务中心
2、建立以全科团队服务模式下实施“家庭责任医生”为特点的模式，组成九支全科服务团队，其中每支团队组长为各科负责人，同时确定团队核心医护人员。实行“分片包干，网格化管理，团队合作，责任到人”的家庭医生责任制，以“契约式”形式促进全科医师团队主动服务、上门服务、与社区居民建立健康稳固的健康服务合作关系。利用2个月时间完成健康路辖区65岁以上老人、离休干部以及低保家庭成员健康服务合约的签订，并逐步建立健康档案、实行信息化的健康动态管理。三、职责分工 (一)中心成立实施家庭医生责任制项目工作领导小组、工作小组、考核小组，协调和组织实施，负责方案制订，开展工作督导和评估考核等工作。(二)中心社区服务部、医务
3、科、护理部负责对全科团队人员进行业务培训，包括工作流程、沟通技巧、文明礼貌用语等。同时实行团队组长定期沟通会，总结、通报、交流项目工作，确保重点工作按期高质量完成任务。(三)全科团队组长是项目工作的第一负责人，由各科负责人任组长，选派业务熟练、责任心强、具有执业资格的全科医生、护士及公卫医生共4人组成一个全科医师团队，中心根据所辖范围人口数组建九支团队，实施网格化管理，社区分片包干，每个服务团队服务30005000人，逐步与包干片区的居民签订家庭健康服务合同，确保提供合同范围内的各项服务工作的质量。四、具体措施 (一)居民与家庭医生签约 全科医生团队周用于上门服务的时间不得少于3天。要加强与居
4、民的联系和沟通，采取上门随访、家庭病床、预约服务、在线交流等服务方式，与社区居民建立相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系”。上门入户、门诊预约开展家庭医生签约服务，居民可以自主选择全科医生团队或家庭医生，注册登记，并签订服务合同。居民也可以利用网络或电话注册登记，预约服务的居民可以在预约的时间直接到中心享受家庭医生的服务，或由团队医生负责联系医疗集团的专家进行咨询、专家门诊等服务。 (二)家庭医生契约服务项目 责任医生团队服务以公共卫生服务为主，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，内容主要包括： 1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健康的主要因素等。 2、做好居民健康管理。与居民签定服
5、务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访。 3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。 4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和康复咨询服务；根据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。 5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。 6、做好妇幼保健工作。按照服务规范要求为孕产妇提供5次孕期保健指导及2次产后访视，为妇
6、女提供保健咨询指导；03岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早期教育指导，为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询及指导。 7、开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居民健康素养。 8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。 9、协助社区管理部门拓展社区服务。 10、根据居民需求，不断拓展上门服务内容。 五、保障措施(一)领导重视，多科合作 家庭医生责任制的实施全过程中心领导高度重视，要求各科配合以及相互合作，才能保证该工作的顺利实施。同时加强与社区委会沟通，在上门签约过程中要积极争取街道以及社区委会的支持，创新工作方法和手段，力争提前完成65岁以上等人群的服务签约任务。 (二)加强监督指导 中心要认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭医生的监管和制订退出机制，逐步在年度绩效评估中体现对家庭医生的服务质量和服务满意度进行考核评价。 (三)考核与评估中心考核小组定期组织对项目开展情况进行督导评估，把全科团队服务数量、质量以及居民满意度作为考核全科团队主要指标，不断细化相关细则。对工作完成优秀的团队给予适当奖励；对不能及时完成任务的团队责令整改，并予以相应的经济处罚。2011-3-3