[临床医学]923_多胎妊娠.ppt

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1、多胎妊娠(multiple pregnancy),概念 发生率 影响因素 类型及鉴别 双胎的产式及胎位 临床表现 并发症 诊断及鉴别诊断 处理,概 念,一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠（multiple pregnancy）。 一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿时称双胎妊娠(twin pregnancy)。,1895年Hellin发现多胎妊娠与单胎妊娠之比的定律为1：N n-1。1：N代表同地区、同时间范围内，双胎分娩数与全部分娩数之比，n代表多胎妊娠的胎儿数。 Hellin计算出多胎妊娠发生率为1:89 n-1，多数学者认为为1:80 n-1 。,发 生 率,影响多胎妊娠发生率的

2、 有关因素,种族 遗传 年龄与产次 营养 季节 不育的治疗,双胎的分类及鉴别,双胎妊娠的分类,双卵双胎 占双胎妊娠的，由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。 两个卵子可从同一卵巢的不同成熟卵泡、或两侧卵巢的成熟卵泡排出。由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。,双胎妊娠的分类,单卵双胎 占双胎妊娠的，由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。 由于两个胎儿的基因完全相同，故其性别相同，外貌相似。,单卵双胎的分类,胎盘和胎囊根据受精卵复制时间的不同而不相同， 在桑椹胚期分裂者与双卵双胎相同； 在囊胚期分裂者，两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为

3、两层羊膜，此种约占2/3； 在羊膜形成后胚胎才分裂者，两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个胎囊内，此种极少，仅占1%； 原始胚盘形成后又复制者，则将形成联体双胎。 单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。如一个胎儿停止发育并死亡，可被另一胎儿挤压成片状，称为纸样胎儿，分娩时与正常胎儿同时娩出。,dizygotic twins/ fraternal twins 双卵双胎,Monozygotic twins/ identical twins 单卵双胎 根据单卵双胎卵子受精后分裂时间不同： dichorionic,/ diamniotic（双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎） m

4、onochorionic/ diamniotic （双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 ） monochorionic/ monoamniotic（单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎）,conjoined twins,多胎妊娠的诊断,(一)病史及临床表现 1.早孕反应重； 2.子宫明显大于妊娠月份； 3.妊娠中晚期压迫症状出现早，如呼吸困难、下肢浮肿、下肢静脉曲张；,多胎妊娠的诊断,(二)产科检查 子宫大于单胎妊娠，扪及两个胎头，多个肢体，听到两个胎心，相差10次/分以上； (三)B超检查 早孕时可见两个胎囊，两个胎心，中孕以后可见两个胎儿； (四)鉴别诊断 注意与巨大胎儿、葡萄胎、单胎羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤

5、或卵巢囊肿鉴别。,多胎妊娠的超声诊断,双胎的产式及胎位 图2(2),Maternal complications （母亲并发症）,anemia(贫血) hypertensive disorder complicating pregnancy (妊高征) Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP(妊娠肝内胆汁淤积症) Others（其他）：羊水过多，流产，胎膜早破，胎盘早剥，前置胎盘，宫缩乏力，产后出血，产褥感染等。,fetal complications(胎儿并发症),preterm labor(早产) Fetal growth retardation

6、，FGR (胎儿生长受限 ) Twin to twin transfusion syndrome, TTTS （双胎输血综合征） Others（其他）：胎位异常，脐带脱垂，胎头交锁或胎头碰撞，胎儿畸形（如联体儿）。,多胎妊娠的处理,（一）妊娠期 加强营养 防治妊娠期并发症如贫血、妊娠期高血压疾病 防止早产 监护胎儿生长发育情况及胎位变化,多胎妊娠的处理,终止妊娠的指征： 1、合并急性羊水过多，压迫症状明显，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适。 2、胎儿畸形。 3、母亲有严重并发症，如子痫前期或子痫，不允许继续妊娠时。 4、已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者。,多胎妊娠的处理,（二）分娩期 住

7、院分娩，严密观察胎心胎位变化，注意宫缩及产程进展。有下列情况之一者考虑剖宫产： 1、第一胎儿为肩先露、臀先露； 2、宫缩乏力致产程延长； 3、胎儿窘迫，短期内不能结束分娩； 4、联体双胎孕周大于26周； 5、严重并发症需尽快结束分娩。,多胎妊娠的处理,无论阴道分娩还是剖宫产，均应注意防止产后出血及其他双胎特有并发症： 临产后作好输血、输液及抢救新生儿准备。 胎儿娩出前需建立静脉通道。 第二胎儿娩出后立即使用宫缩剂，并使其作用维持到产后2小时以上。,多胎妊娠的处理,第一儿为头先露、第二儿为臀先露时可考虑经阴道分娩。第一儿娩出后应及时固定二儿胎位，防止二儿肩先露或胎体折叠复合先露及胎盘早剥。,第二

8、节 巨大胎儿,胎儿体重达到或超过4000g称为巨大儿。,正常妊娠时羊水的产生与吸收处于动态平衡中，任何引起羊水产生与吸收失衡的因素均可造成羊水过多或过少的病理状态。羊水量异常包括： 一、羊水过多 二、羊水过少,主页,概述,羊水 过多,一、羊水过多 Polyhydramnios,主页,主页,妊娠期间，羊水量超过2000ml者称羊水过多（ polyhydramnios）。发生率为0.5%1%。如羊水量增加 缓慢，往往症状轻微，称慢性羊水过多；若羊水在数 日内迅速增加，压迫症状严重，称为急性羊水过多。,病因,诊断,概述,治疗,一、羊水过多,母儿影响,约1/3羊水过多的病因不明，多数重度羊水过多可能为

9、： 1.胎儿畸形 2.染色体异常 3.双胎妊娠 4.GDM或糖尿病合并妊娠,5.胎儿水肿 6.胎盘脐带病变 7.特发性羊水过多,一、羊水过多,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿影响,神经管缺陷性疾病最常见，约占50%，其 中主要为开放性神经管畸形； 胎儿食管、十二指肠闭锁; 无脑儿、显性脊柱裂。,18-三体、21-三体、13-三体胎儿可出现胎 儿吞咽羊水障碍，引起羊水过多。,一、羊水过多,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿影响,约12的双胎妊娠合并羊水过多，是单胎 妊娠的10倍多。单卵单绒毛膜双羊膜囊 时，两个胎盘动静脉吻合，易并发双胎输 血综合征，受血儿循环血量增多、胎儿尿 量增加，引起羊水

10、过多。,一、羊水过多,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿影响,4. GDM或糖尿 病合并妊娠,与母体高血糖致胎儿血糖增高，产生渗透 性利尿，以及胎盘胎膜渗出增加有关。,一、羊水过多,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿影响,6. 胎盘、脐 带病变,巨大胎盘、脐带帆状附着可导致羊水过多。 当胎盘绒毛血管瘤直径大于1cm时，15% 30%可合并有羊水过多。,一、羊水过多,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿影响,1急性羊水过多,一、羊水过多,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,较少见,多在妊娠2024周发病。羊水在数日内急剧增加。患者感腹部胀痛、腰酸、行动不便、呼吸困难甚至发绀，不能平

11、卧； 腹部高度膨隆、皮肤张力大、变薄，腹壁下静脉扩张、可伴外阴部静脉曲张及水肿； 子宫明显增大于妊娠月份、张力大，胎位不清、胎心音遥远或不清。,2慢性羊水过多,一、羊水过多,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,较多见。常发生在妊娠2832周； 羊水在数周内缓慢增多，出现较轻微的压迫症状或无症状，孕妇仅感腹部增大较快； 检查见子宫张力大、子宫大小超过停经月份，液体震颤感明显，胎位尚可查清或不清、胎心音较遥远或听不清。,根据临床症状及体征诊断并不困难。但常需采用下列辅助检查： 1B型超声检查 为羊水过多的主要辅助检查方法，还可了解胎儿结 构畸形如无脑儿、显性脊柱裂、胎儿水肿及双胎等

12、。,一、羊水过多,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,1B型超声检查 目前，临床广泛应用的有两种标准： （1）以羊水指数（AFI）为诊断标准：以脐横线与腹白 线为标志，将腹部分为四个象限，各象限最大羊水 暗区垂直径之和为羊水指数。 （2）以羊水最大池深度(MVP或AFV)为诊断标准。,一、羊水过多,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,1B型超声检查,一、羊水过多,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,国外Phelan JP等以AFI18cm诊断为羊水过多； 国外Schrimmer DB等以MVP811cm为轻度羊水过多，1215cm为中度羊水过多，

13、16cm为重度羊水过多； 此两种方法目前均已得到国内外公认。,2. 其他 (1)羊水甲胎蛋白测定（AFP）： 开放性神经管缺损时，羊水中AFP明显增高，超过 同期正常妊娠平均值加3个标准差以上。 (2)孕妇血糖检查：尤其慢性羊水过多者应排除糖尿病。,一、羊水过多,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,2. 其他 (3)孕妇血型检查： 如胎儿水肿者应检查孕妇Rh、ABO血型，排除母儿血型 不合溶血引起的胎儿水肿。 (4)胎儿染色体检查：,一、羊水过多,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,羊水细胞培养或采集胎儿血培养作染色体核型分析，应用染色体探针对羊水或胎儿血间期细

14、胞真核直接原位杂交 ，了解染色体数目、结构异常。,明显的压迫症状； 妊娠期高血压疾病的发生率明显增加； 宫缩乏力、产程延长及产后出血率增加； 突然破膜可导致胎盘早剥、休克危及生命。,一、羊水过多,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,1对母体的影响,常并发胎位异常、脐带脱垂、胎儿窘迫； 早产的发生率增加，因早产引起的新生儿发育不成熟，加上羊水过多常合并胎儿畸形，故羊水过多者围生儿病死率明显增高，约为正常妊娠的7倍。,一、羊水过多,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,2对胎儿的影响,主要根据胎儿有无畸形及孕周、孕妇压迫症状的严重程 度而定。 1羊水过多合并胎儿畸形

15、一旦确诊胎儿畸形、染色体异常，应及时终止妊娠， 通常采用人工破膜引产。,一、羊水过多,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,2羊水过多合并正常胎儿 对孕周不足37周，胎肺不成熟者， 应尽可能延长孕周。 （1）一般治疗：,低盐饮食、减少孕妇饮水量； 左侧卧位卧床休息，改善子宫胎盘循环，预防早产； 每周复查羊水指数及胎儿生长情况。,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,一、羊水过多,（2）羊膜穿刺减压,指征,孕周小 压迫症状严重 胎肺不成熟者,方法,缓解症状 延长孕周,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,一、羊水过多,如压迫症状重，可重复放液以减低宫腔内

16、压力;,放液速度应慢，不超过500ml/h、500ml/次;,（2）羊膜穿刺减压 放液时注意：,有条件应在B型超声监测下进行;,密切注意孕妇血压、心率、呼吸变化;,严格消毒，防止感染，酌情用镇静药预防早产;,避开胎盘部位穿刺;,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,一、羊水过多,（3）前列腺素合成酶抑制剂治疗：,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,一、羊水过多,常用吲哚美辛，有抑制利尿作用，期望能抑制胎儿排尿 减少羊水量。 应用过程中应密切随访羊水量、胎儿超声心动图,发现 羊水量明显减少或动脉导管狭窄，立即停药。,若为妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠，需控制孕妇过高的

17、血糖； 母儿血型不合溶血，胎儿尚未成熟，而B型超声检查发现胎儿水肿，或脐血显示Hb60g/L，应考虑胎儿宫内输血。,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,一、羊水过多,（4）病因治疗：,自然临产后，应尽早人工破膜，除前述注意事项外，还应注意防止脐带脱垂； 若破膜后宫缩仍乏力，可给予低浓度缩宫素静脉滴注，增强宫缩，密切观察产程进展； 胎儿娩出后应及时应用宫缩剂，预防产后出血。,主页,病因,诊断,临床 表现,概述,治疗,母儿影响,一、羊水过多,（5）分娩期处理：,一、羊水过少 Oligohydramnios,主页,妊娠晚期羊水量少于300ml者称羊水过少（oligohydramnio

18、s） 发生率为0.4%4%。 对围生儿预后有明显的不良影响 近年受到越来越多的重视。,二、羊水过少,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿 影响,主页,病因,诊断,概述,治疗,1.胎儿泌尿道畸形,2.胎盘功能不良,先天性肾缺如或尿路梗阻，因胎儿无尿液生成或生成的尿液不能排入羊膜腔致妊娠中期后严重羊水过少。,过期妊娠、FGR、妊娠期高血压疾病等。由于胎盘功能不良，胎儿宫内慢性缺氧，血液重新分布,导致肾血管收缩,胎儿尿形成减少,致羊水过少。,二、羊水过少,母儿 影响,3胎膜早破,4母体因素,羊水外漏速度大于再产生速度，常出现继发性羊水过少。,孕妇脱水 血容量不足 血浆渗透压增高等 孕妇应用某些药物：

19、如吲哚美辛、利尿剂等,二、羊水过少,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿 影响,羊水过少的临床表现多不典型,二、羊水过少,主页,病因,诊断,概述,临床 表现,治疗,母儿 影响,胎盘功能不良者常有胎动减少； 胎膜早破者有阴道流液；人工破膜时发现羊水极少； 腹部检查：宫高、腹围较小，尤以胎儿宫内生长受限者明显，有子宫紧裹胎儿感； 临产后阴道检查时发现前羊水囊不明显，胎膜与胎儿先露部紧贴；,根据临床症状及体征诊断难，并常采用下列辅助检查：,（1）,（2）,（3）,B型超声检查,羊水直接测量,其他检查,二、羊水过少,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿 影响,是羊水过少的主要辅助诊断方法; 羊水过少：妊娠

20、晚期最大羊水池深度2cm，或羊水指数5cm；可疑羊水过少：羊水指数8cm; 妊娠中期发现羊水过少时，应排除胎儿畸形。B型超声检查对先天性肾缺如、尿路梗阻、胎儿宫内生长受限有较高的诊断价值。,二、羊水过少,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿 影响,（1）B型超声检查,(2)羊水直接测量：破膜后，直接测量羊水，总羊水量 300ml，可诊断为羊水过少。 (3)其 他 检 查：了解胎盘功能及评价胎儿宫内安危，及早发现胎儿宫内缺氧。 胎儿生物物理评分 电子胎儿监护仪检查 血尿雌三醇 胎盘生乳素检测等。,二、羊水过少,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿 影响,1对胎儿的影响 ：羊水过少是胎儿危险的重要信号

21、,对胎儿,围生儿发病率和死亡率明显增高。与正常妊娠相比，轻度羊水过少围生儿死亡率增高13倍，而重度羊水过少增高47倍。,死因主要是胎儿缺氧及畸形。妊娠中期重度羊水过少的胎儿畸形率很高，可达50.7%。,对胎儿,二、羊水过少,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿 影响,对胎儿,引起脐带受压，加重胎儿缺氧。羊水过少中约1/3新生儿、1/4胎儿发生酸中毒。先天性肾缺如所致的羊水过少可引起典型Potter综合征死亡率极高。,对孕妇,手术产和引产的几率均增加,二、羊水过少,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿 影响,1终止妊娠,指 征,二、羊水过少,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿 影响,1终止妊娠 胎儿畸形者，常采用依沙丫啶羊膜腔内注射的方法引产； 妊娠足月合并严重胎盘功能不良或胎儿窘迫，短时间 内不能经阴道分娩者，应行剖宫产术。 胎儿贮备力尚好，宫颈成熟者，可在密切监护下破膜后行缩宫素引产。产程中连续监测胎心变化,观察羊水性状。,方 法,二、羊水过少,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿 影响,2补充羊水期待治疗,指征,（1）胎肺不成熟 （2）无明显胎儿 畸形,方法,（1）经腹羊膜腔 输液补充羊水 （2）经宫颈羊膜 输液补充羊水,目的,尽量延长孕周,二、羊水过少,主页,病因,诊断,概述,治疗,母儿 影响,