《[临床医学]CVD合理用药及误区分析20110510.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[临床医学]CVD合理用药及误区分析20110510.ppt（125页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析,顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心,药物治疗,PCI,CABG,CHD防治层次,CHD一级预防,CHD二级预防,临床用药的常用原则（1） 明确目标、推行全面达标性治疗,（1）分清楚大、小目标 大目标:预后或终点目标 小目标:中间或阶段性目标 （2）预后目标应与阶段目标相一致 （3）预后目标应高于阶段目标,高血压(脂)治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压(脂)水平 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害 减少心脑血管病的发病和死亡循证医学 改善生活质量,临床用药的常见误区分析 （1）,盲目给药、主次不清 （1）
2、不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法 （2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制 建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗,举例1：用药方向主次不清,有证据的病用无证据的药 （“真病”给“假药”）,1、1病例摘要： 男性 45岁 阵发性、劳力性胸痛半年。 快走时出现，胸骨后、手掌大小， 有时伴咽部紧缩感， 休息/舌下含NTG 3-4m后缓解。 高血压10余年，最高180/120mmHg, 否认糖尿病等病史。 吸烟20年，每日20支。,1、2体检： BP 160/108mmHg、HR 92/m。 ECG大致（-）；平
3、板运动（+）：(Bruce 2级，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。 腰围 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹Glu6.4mmol/L，餐后2hr Glu11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。 血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L。,1、3诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）。 1、4正在使用的治疗：阿司匹林50 mg Qd，
4、心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊，XX丹等，间断 “打活血通淤液体”，服汤药。戴XX护心卡，XX贴膜，等。,1、5本院调整治疗： 阿司匹林100 mg Qd， 阿托伐他汀 20 mg Qn， 美托洛尔25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd， 双氢克尿噻12.5mg Qd， 尼群地平10mg Bid， 消心痛15 mg Qid, 。 配合改善生活方式。,1周后，血压120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹Glu 5.6mmol/L，餐后2小时Glu 10.0mmol/L。 4周后,心绞痛减少，复查平板运
5、动，虽仍(+)，但Bruce3级达终点，V1-V4 ST压低0.1mV, 缺血程度减轻，阈值提高。 血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。 冠造: LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。,1、6病例分析与点评,（1）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。 应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌症，为何不用有证据的主药？ 主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的
6、有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！,1、6病例分析与点评,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法： A：阿司匹林，75mg150mg；或者病情不稳定时加用氯吡格雷75mg Qd; ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。 B: b阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量运动。,1、6病例分析与点评,（3）因为稳定性心绞痛，故可平板运动试验行冠脉功能的评价， 可显示: 缺血的“罪犯血管”（LAD）; 缺血程度和耐受性。 缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。,1、6病例分析与点评,（4）为高危病
7、人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降LDL C，又降TG。 首先使LDL-C达标（1.03 mmol/L）达标。 （5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，与药物配合全面达标。,1、6病例分析与点评,（6）替米沙坦、尼群地平及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消。 （7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，尼群地平及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。,1、6病例分析与点评,（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右,不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。 （9）若心
8、绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。 术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。,1、6病例分析与点评,（10）值得强调: 优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物， 又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。 “真病”给“真药”、 “假病”给“假药”！,临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药,（1）患者诊断的证据是否充足 （2）缺血或坏死性病变，对病人影响： 心功、心电、病情及危险性 （3）各种危险因素及其控制情况 （4）诱因及生活方式。,药物治疗战略理念,用药
9、模式滞后： 1）套餐模式：195060s 2）席餐模式: 197080s 3）自助餐模式: 19902000s,高血压常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦) 钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂 (噻嗪等) Beta阻滞剂： BB(洛尔等),2007ESC/ESH指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,临床用药的常见误区分析 （2）,依据不足、滥用药物、缺乏针对性 （1）诊断不正确 （2）病情评估不准确 （3）选药缺乏循证医学指南的
10、证据，沿用已不多用的 老药 （4）用药的针对性不强,举例2：选药无据/低效，隐藏风险：,- 用药的针对性不强：,2、1病例摘要： 患者男性， 55岁 陈旧性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分钟后可缓解。有时走路快时气短。高血压病史15年，最高180/110mmHg, 否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日30支。,2、2体检： BP 180/116mmHg、HR88次/分。心电图OMI（前壁）；心超：LV前壁明显减低，LVd 55mm, LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重，C/T0.60； BMI 26.0kg/m2，空腹
11、血糖6.1mmol /L,HbA1c 6.5%；血脂：血LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。,2、3诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压3级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（1-2级）。 2、4正在使用的治疗：阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀10mg Qn,心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化钾1.0 tid。以及曲美他嗪，辅酶Q1
12、0，维生素E, XX降脂丸，XX脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。,2、5本院调整治疗： 阿司匹林150 mg qd， 氯吡格雷75mg qd， 阿托伐他汀 40 mg qn， 美托洛尔25 mg tid, 依贝沙坦复方片（80 mg+氢氯噻嗪12.5mg）1片qd， 氨氯地平5mg bid， 消心痛15 mg qid, 卡托普利12.5mg bid。 低分子肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射。,入院后，血压、心率很快达标。 PET显像示：OMI前壁存活心肌较少（5%）。 冠状动脉造影检查发现: 左前降支（LAD）中远段70%左右的狭窄，未放置支架; RCA近段70%狭窄, 放置
13、支架1枚；继续进行上述“ABCDE”二级预防药物治疗。,12周后病情仍较平稳， 复查静态+运动核素心肌显像，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。 BP 110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2。,2、6病例分析与点评,（1）该患者为典型的冠心病OMI后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌症，当用与病情匹配密切的有证据的主要
14、药物。停用无可靠证据的药物。,2、6病例分析与点评,（2）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否PCI。另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。,冠心病诊断,科学评估：形态+功能 病情危险分层：症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能 发病危险因素 社会、心理因素 治疗决策：循证肯定, 效益 / 风险 效益 / 价格,2、6病例分析与点评,（3）因该患者为极高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他
15、汀既可大幅度降低LDL C，首先使LDL-C达标（1.03 mmol/L）全面达标。 （4）使血压（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（BMI 25.0 kg/m2），并与药物配合全面达标。,2、6病例分析与点评,（5）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。,2、6病例分析与点评,（6）X胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于C/T对
16、肥胖病人往往较心超的LVd高估。轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、b阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应症，一般避免上述3药同时合用。,2、6病例分析与点评,（7）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。 （8）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。,2、6病例分析与点评,（9）总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学
17、的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。,临床用药的常用原则（3） 合理选择药物的种类效应与个药效应,同类药物的共性：类效应(class effect) 不同的个药效应（drug effect）,临床用药的常见误区分析 （3）,片面用药、配伍不当，效率低下 如，高血压、高血脂、高血糖： （1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压； （2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量； （3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。 应该： 选药合适、使用及时、 剂量适当、一药多效,举例3：用药配伍不当,3、1病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年
18、，最高血压200/120 mmHg， 正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid； 血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒。,3、2调整药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服； 3周后血压在120/80mmHg
19、 左右，随访1年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。,3、3病例分析与点评： （1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB和CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。,3、3病例分析与点评： （2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。 但，地平类与利尿剂合用不常推荐
20、，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用。 前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。,3、3病例分析与点评： （3）血压难控制，故三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。 因此，一般情况，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。,3、3病例分析与点评： （4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他B
21、B和 / 或ACEI/ARB的疗效较差。 可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？,3、3病例分析与点评： （5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。 这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007 中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。 故应该重视血压与血脂同时达标治疗。,3、3病例分析与点评： （6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。 换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。,
22、临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量,（1）病人的个体差异 （2）药物的个体化特点 （3）合用药物时，剂量需要调整 （4）有时药物浓度还受食物影响 （5）要避免耐药性 （6）药物代谢时间动力学及其剂型差异,血脂异常的危险分层评估： 动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。 极高危: DM+CHD/缺血性脑卒中： 高危: CHD及其等危症：DM, 其他动脉粥样硬化（四肢、 腹主、颈动脉等），多种RF与CHD等危者 中危: 3项RF或高血压 低危: 12项RF：包括血脂异常在内,如何监测与评估疗效： 调脂达标（LDL-C）: 计数：达标例数（%）、 计量：LDL-C降幅（均
23、值30-40%）。 2. 粥样斑块稳定、减缩或消融？ 3. CVD事件减少。,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？,LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。 荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。 阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%,冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：,Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,合适的用法： 稳定：长期维持 不稳定：尽早、强化 他汀冲击用法： PCI, CABG, ACS 短期超大剂量,合适的剂量： 譬如：阿托伐他汀： 小剂量
24、：10mg 常规剂量： 20mg 强化剂量： 40mg,合理配伍： 强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率 科学调药 安全有效、效价合理,药物治疗学核心原则： 治疗强度 病情程度 相匹配 中庸之道，不偏不倚！ 高危强化，低危适度,临床用药的常见误区分析 （4）,用药不连续、调药非动态、未适应病情的快速多变 如心衰或合并严重低氧血症时： （1）若面罩吸氧疗效不佳时，血动学不稳，担心“辅助呼吸增加胸压”，未及时用呼吸机，可能低氧恶化； （2）担心“静脉与口服合用副作叠加”，故在用静脉药“滴定” 时，不合用口服药； （3）平稳后未能个性化摸索方案，未尽快达标，静脉及口服药等环节衔接不好，未能不断调整
25、、平稳过渡，长期维效。,举例4： 用药不连续,4.1病例摘要： 患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年，加重1月。高血压15年。吸烟15年。 在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。 多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。 心超:左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功减退。,4.2外院诊治： 冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。 用药：阿司匹林75 mg qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2片qd, 消心痛10mg tid，吉非贝奇0.6 bid，美托洛尔12.5mg bid。 间断性点滴“扩血管药物”，
26、血压仍忽低忽高，波动较大。 仍有胸闷痛间断性发作，且1月来发作次数增频、延长。,4.3就诊查体：血压170/100mmHg（药前），HR92 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血Glu6.1 mmol/L。 血ALT50 Iu/L。 4.4本院临床诊断（1）、高血压急症：高血压3级，危险分层IV度，属极高危病人；（2）、冠心病 不稳定性心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。,4.5诊治过程：入院后立即予心电和血压监测，发现在静息与轻微活动时均发作
27、时心绞痛，伴随血压进一步升高至200/110mmHg，心率112次/分。心电图记录无明显动态改变。 （1）、静滴硝普钠25g/min开始，直至达到100g/min，血压在用药2小时后降至160/90mmHg左右。 （2）、同时静脉注射地尔硫卓（合贝爽）2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率降至80次/min。,（3）同时口服倍他乐克25mg tid，消心痛15mg Q6h，血压在用药后降至160/90mmHg时加用拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷75mg Qd, 地尔硫卓（合心爽）30mg Q6h，复方厄贝沙坦（安搏诺）150mg Qd，氨氯地平（络活喜）5mg Qd，阿托伐他汀（立
28、普妥）40mg QN。,（4）入院48小时后心绞痛发作逐渐缓减。入院第3日，血压130/80mmHg，心率64次/分，硝普钠渐减至次日停用。另外，在入院第2日血压降至150/90 mmHg时，开始应用低分子肝素依诺肝素0.6ml Q12h。 （5）入院一周行择期冠状动脉造影显示，LCX中段有一70%的较长节段性狭窄病变，LAD近段狭窄40%， RCA有斑块，因目前不适合介入治疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。,（6）经1个月后， 胸痛症状消退； 血压130/82 mmHg，HR 60 bpm， LDL-C 2.0mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血
29、Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。 ECG无变化，门诊定期随访。,4.6病例分析与点评： （1）诊断明确，高血压病3级，伴不稳定心绞痛，且发作时血压进一步升高，属高血压急症，极高危。 劳力+自发型不稳定性心绞痛，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可位于狭窄病变两端交接处。,4.6病例分析与点评： （2）高血压急症，急需静脉用药，抓治主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。 （3）在应用急救特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。,4.6病
30、例分析与点评： （4）严密监测血压，心率及心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。 （5）待血压降至安全水平后，再开始应用抗血小板及抗凝药，以防止增加颅内出血危险性。,4.6病例分析与点评： （6）静脉与口服药物同步应用，科学配伍，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠脉痉挛及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗效率。 有人担心“静脉与口服药同时应用，产生叠加作用”，故在静脉药物开始“滴定” 时，不合用口服药，因而不能尽快达标、平稳维效，使疗效大起大落、甚至反复无常 。,4.6病例分析与点评： （7）病情平稳后，配合非药物疗法，进行
31、二级预防。 （8）急性期应该用半衰期短的药物，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳保持有效血浓度，并增加顺从性。 如，ACS病人，存在心肌缺血时，用半衰期短的硝酸甘油静滴，从15-20 g/ min起始，每5-10min增加5-10 g/ min ，至合适量-滴定疗法。,4.6病例分析与点评： （9）对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于12小时以上的药物，每日一次，且可增加保持治疗的顺从性。 故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于50%的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。,4.6病例分析与点评： （10）半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口服半衰期较长的药物，保
32、证疗效平稳过渡。 待2-3天后，口服药物浓度达到稳态时，才可考虑递减静脉药物。 若血压下降时，一边找原因（如血容量不足，酸中毒等），并及时纠正；同时适当下调静脉剂量。,4.6病例分析与点评： （11）要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性： 11-1）半衰期：考虑清除半衰期短的药，应每日服几次。经5个半衰期能消除95%的药物，7个半衰期消除99%。 譬如，美托洛尔的半衰期为68小时，每日23次给药，3040小时后才达到稳态浓度。 据半衰期调药，避免加量过快或过慢。,4.6病例分析与点评： 11-2）代谢途径。肝、肾功能不良着，应避免大量用相应的药物。 如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、肾功不全
33、，Cr2-2.5mg/dL，若用ACEI类药时，最好使用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利、替米沙坦，并且还应注意选择合适的剂量及用药间隔，随时监测。,4.6病例分析与点评： 11-3）临床上，以药代学、药效学变化规律为参考，个性化选药，动态调整。 如，高血压病人大多数具有2个血压高峰(6-10Am和2-5Pm)。所以，长效药每日一次早晨服用，若未能在全天保持平稳，可考虑换用更长效降压药，或合理增加用药次数。 并摸索合理用药时间及其间隔， 最好在其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，合理提前给药。,临床用药的常用原则（5） 药物相互作用及其与非物疗法的配合,合理用药原则： （1）疗效应该协同（1+
34、12）或相加 (1+1=2); 至少(1+11) （2）副作用互相抵消或减弱； （3）用药风险与费用不增加； （4）方便，易维持，患者的顺从性好,他汀与胆固醇吸收抑制剂合用： 降脂疗效大大提高， 但无大剂量他汀的不良反应风险。,联用他汀药的降脂试验（2007年） 随机、双盲、平行对照试验:,254例 治疗8周 TG水平 200 mg/dl，但500毫克/dl 辛伐他汀（40mg）合用Omega-3 ethyl ester (3g/d)降低TG、VLDL-C较单用有非常显著的差异，长期治疗降低LDL-C有显著性差异。 长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清
35、肌磷酸激酶水平亦无明显改变。,2007中国血脂异常防治指南建议,n-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床 n-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响 2-4g/d n-3PUFA时，可使TG下降25%-30% 可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用 近来还发现n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用,药物治疗学与导管介入PCI,UAP、12小时内STEMI：首选PCI SAP、梗塞区无存活心肌的MI: 药物治疗：COURAGE、OAT试验,临床用药
36、的常见误区分析 （5）,剂量不合适、未体现出个体化的原则 个体化倾向较大的药物，用药剂量未因人、因时、因病情变化而异。如，Beta阻滞剂： 起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量滴定（titration）至目标量 如：CCS-2:IV Beta阻滞剂后口服缓释剂200mg：对前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！ 应：据病情定起始量，如UAP：正用较大量、中青年患者、心功尚可，急需尽快使血压、心率达标,举例5：缺乏动态个体化 ：,-用药剂量的增减与病情变化欠匹配,5、1病例摘要： 男，65岁，阵发胸痛5年，加重10天，持续胸痛伴气短1小时。快走时诱发，休息/舌下含NTG3-5min好转，但多次
37、ECG正常，平板运动试验阳性。 10天来，胸痛频发及时间延长。1hr前，生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心，含2次NTG不缓解。 吸烟30年，戒1年。有CHD家族史。,5、2以前使用的治疗： 阿司匹林100 mg Qd，硝苯地平缓释片10mg Bid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化钾1.0 tid。 以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E, XX降脂丸，XX脑心通，等等。,5、3入院查体： BP160/98 mmHg，HR 92 bpm, 双肺底闻湿罗音。胸X: 中下肺野淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。 查血：
38、胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TC 4.8 mmol /L, TG 2.6 mmol/L, HDL-C1.0mmol/L, LDL-C 3.4mmol/L 。 床旁超声：左室前壁动度明显减弱，LVd 60 mm，LVEF 40%.,5、4本院诊断： 冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁）， 急性左心功能不全(Killip2级)， 高血压， 血脂异常（混合型）， 极高危患者。,5、5本院治疗及随访： （1）急诊冠状动脉造影显示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX中段有一节段性狭窄50%-40%。 立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(
39、距发病2.5小时), 放置支架1枚；,（2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Qd，氯吡格雷 600 mg St, 后75 mg Qd，卡托普利 12.5 mg Tid, 双氢克尿噻25mg Qd, 安体舒通20mg Qd, 氯化钾缓释片1.0 Tid, 倍他洛克 25 mg Tid(平时25 mg Bid), 阿托伐他汀 40 mg st后 Qn。 同时，硝普钠静滴72hr渐减量至停，15ug /min始，每10min增5ug/min至50ug/min, 消心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克赛）60mg 皮下注射Q12h。,CKMB峰在病后第9hr:140 IU/L。病后1周，无
40、胸痛, 出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置渐加深，血LDL-C 80 mg/dL (2.1mmol /L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)。 （3）4周时心超：LV前壁动度减弱，心尖运动消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚12mm, LV舒功减退。,（4） 6周时，无不适, BP120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR，胸导T倒置变浅。血LDL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C45 mg/dL。继前治。 （
41、5）6月时，心悸, BP130/80 mmHg，HR 84 bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒变浅。 Holter(-)。平板运动（+）：II、III、aVF在Bruce2级ST水平下降0.1-0.2mV, 持续4min。考虑RCA中70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调药：倍他乐克50 mg Bid。,（6）在发病12月时，平板运动试验阴性。血LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为 20 mg Qn， 6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/ dL (2.1 mmol /L)，继前治疗。以后定期复查
42、, 长期坚持上述ABCDE二级预防方案。,5、6病例分析与点评,（1）老年男性、AMI（广泛前壁），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法，首选PCI, 其次静脉溶栓。 （2）在距发病2.5小时急诊PCI将阻塞LAD再通，使更多心肌获救，缩小梗死心肌的面积，有效保护心功能。 时间就是心肌，时间就是生命。,5、6病例分析与点评,（3）对急性冠脉综合症，应加强抗栓，即低分子肝素抗凝，双重强化抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反应。 （4）对抗心肌缺血及控制各种危险因素，使血压、血脂、血糖、体重等达标，以及戒烟限酒、合理膳食、适
43、量运动、心态平和，全面达标。,5、6病例分析与点评,（5）尽早用他汀类药，是“ABCDE” 二级预防的最重要药物，越高危病人，越应强化，ACS可冲击量。调脂目标:血LDL-C70-80 mg/dL ；其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面达标。 阿托伐他汀降LDL C，使LDL-C、 TG和HDL-C全面达标。必要时他汀类+胆固醇吸收抑制剂依则麦布。,5、6病例分析与点评,（6）减低心肌耗氧量：BP120-130/ 70-80 mmHg, HR60次/分。掌握阻滞剂的个性化特点。使血压、心率、血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，在床旁应始健教，指导生活方式，减重（BMI 2
44、5.0 kg/m2），全面达标。 （7）值得强调，在AMI前10天，就已为心绞痛恶化，此求救信号，应及时调药,评估血运重建指征，否则错失良机。,5、6病例分析与点评,（8）平板运动试验是评价稳定性冠心病的冠脉功能的最有效的手段之一， 如果阳性或合并典型的心绞痛症状、而且药效不佳时，就有必要进一步介入或搭桥手术干预之。 应该重视将冠脉造影的形态学评价与其功能及缺血的临床情况的综合评价相结合。,5、6病例分析与点评,（9）一般情况每隔5个半衰期改变剂量，结合病人的代谢、病情及其他情况而定。静滴硝普钠，从15 ug/min 始，每隔5-10min加5-10ug ，至满意剂量。 若血压下降时，稍减滴速
45、几min可恢复，可与多巴胺合用。 硝普钠在国内常用60-360ug/min ，可至500ug/min 。,5、6病例分析与点评,（10）在应用硝普钠的同时，不影响同时合用“ABCDE”的冠心病二级预防疗法。 因为口服药物半衰期较长，待2-3天后才能达到血药浓度的稳态水平，此时渐减静脉药物直至停用，恰好形成静脉与口服药物疗效的动态性平稳过渡。,5、6病例分析与点评,（11）动态调药注意个性化。要点： 1）病人的病情、体质、体重、性别、遗传、及对药物代谢的快慢类型。 2）药物的个体化特点， BB差异突出，如美托洛尔每日用量12.5mg-200mg。同一病人不同病期的剂量差别较大。 3）Beta阻滞
46、剂与地尔硫卓合用时，严密观察心率和/或抑制房室传导作用。,5、6病例分析与点评,4）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。 5）要避免耐药性，调整剂量，如硝普钠、硝酸甘油等。 6）还应考虑药物代谢的时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。 须知，不论疗效或副作用，量变会引起质变，应科学选调合适的用药剂量。,5、6病例分析与点评,总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。,临床用药的常用原则（6） 药物与非药物密切配合，优势互补,(1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌
47、症 (2）药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时转换，应抓主要、兼顾一般 (3）综合评价效/险和效/价比值 (4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。 (5）长期坚持以下结合：治疗与预防，药物与 非药物，治疗与改善生活方式，生理与 心理疗法 分工协作，分层防治， 防治保康，全面获益,治疗性生活方式改变（TLC） 是调脂的基本和首要措施。TLC实施程序： (1).TLC行6-8周后，已达标/明显改善，继续TLC。否则：a).对膳食治疗再强化。 b).选降LDL-C的植物固醇。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。 (2).TLC再行6-8周后，再次监测血
48、脂，如已达标，继续强化 TLC。不达标，考虑加用药物治疗。 (3). 经2个TLC疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针对MS的TLC。一线治疗:减肥和增加体力活动。 (4). 疗效满意后,定期监测。第一年，每4-6月随诊一次，以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。,冠心病全面治疗理念 -功能性心脏症状学治疗,胸痹= 胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等 冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/3左右 中药缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待RCT证据！ 辅助、调理、保健等作用,临床用药的常见误区分析 （6）,其他：用药速度、浓度不适当、调药欠稳态等 用药速度、加药间隔及辅助用药等不合适： （
49、1）某些抗心律失常的药物 （2）用药间隔不适当过长：擅自隔日服药 （3）静脉刺激影响用药，但可经深静脉输液，长套管，同开2静脉、滴速减半,举例6：其他 用药速度、浓度不合适等,6.1病例摘要： 患者，男，38岁，阵发性心动过速3年，发作1小时。他病史(-)。每次持续几十分钟，可自行缓解，发作时无晕厥。 以前1次ECG: 阵发性室上性心动过速性，平时ECG(-)。心脏超声各心室腔径正常，心功能正常。吸烟史15年。,6.2外院诊治： 心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史： 发作时普罗帕酮注射液70mg再以20 ml液体稀释，10分钟后静推；有时静注ATP，虽不稀释，几秒内，未立即继以液体冲洗， 故终止效果往往均不理想。且1月来发作次数增频、延长。,6.3就诊查体： 血压130/86mmHg，HR180 bpm。ECG示阵发性室上性心动过速(PSVT)。余无异常。 6.4本院临床诊断： 心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结折返型？）。,6.5诊治过程： 立即心电监测（除颤器示波）和血压监测，开放静脉液路。 静注普罗帕酮70mg，