[临床医学]二级中医医院评审培训.ppt

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1、二级中医医院评审标准 实施细则解读 （2012年版） 上海市奉贤区中医医院 2012.7 内容提要： 1 2 3 二级中医医院分等标准及核心指标 二级中医医院评审标准实施细则 工作要求 4 二级中医医院评审标准介绍 第一部分 中医药服务功能（650分） 评审细则指标体例： 第一章 发挥中医药特色优势的措施 第二章 队伍建设 第三章 临床科室建设 第四章 重点专科建设 第五章 中药药事管理 第六章 中医护理 第七章 文化建设 第八章 治未病服务 第二部分 综合服务能力 （350分） 第一章 基本要求和医院服务 第二章 患者安全 第三章 医疗质量 第四章 药事管理 第五章 护理质量管理 第六章 医

2、院管理 第七章 日常统计学评价指标 评审细则指标体例： 二级中医医院分等标准： 不合格 二级乙等 二级甲等 总分900分；第一部分每章得分不低于该 章总分的85%；第二部分得分300分， 核心指标全部符合要求。 总分750分；第二部分得分245分，中 医药服务功能核心指标符合数8个；综合 服务功能核心指标符合数7个 。 总分750分；第二部分得分 245分， 中医药服务功能核心指标符合数 8个；综 合服务功能核心指标符合数 7个 。 标准及细则中对那些最基本、最 重要，若未达到要求势必影响特色优势、 中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指 标，列为“核心标准”，具备否决作用。 核心标准 核心指标

3、定义： 第二部分 综合服务功能 第一部分 中医药服务功能 12项核心标准 7项核心标准 核心指标分布： 中医药服务功能部分核心指标： 序号指 标 内 容 1 1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效的相关指标。 2 1.4.3 能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工 作达到“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案 （国发201211号）明确提出的4项中医药工作指标要求。 3 2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；或中医类 别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长 超过了5.0个百分点。 4 3.1.2医院和临床科

4、室命名符合规定，不得有神经科（中心）、 神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌 尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三 ，不得出现其他命名。 中医药服务功能部分核心指标： 序号指 标 内 容 5 3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科 室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方 案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基 本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合 要求的完善的中医诊疗方案数量4个。 6 3.9.2非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比 例10%。 中医药服务功能部分核心指标： 序号指 标 内 容 7 3.

5、10.2中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数 占门诊总处方数的平均比例60%。中药饮片处方数占 门诊总处方数的比例30%；或比例10%，但较上年 度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上 年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较 上年度增长了3个百分点。 8 4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上重点 专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方 案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方 法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的1个 重点专科3个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案 数量2个。 中医药服务功能部分核心指标： 序号指 标 内

6、容 9 4.3.3重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的 1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的 病历数2份。 10 5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定 ，供应商资质齐全并对其定期评估。 11 6.1.5科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查 的2个科室每个科室开展中医护理技术项数2项。 中医药服务功能部分核心指标： 序号指 标 内 容 12 7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识 ，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药 特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审 该项指标得分17分。 综合服务功能部分核心指标： 序号指 标 内 容

7、 1 1.1.2医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模， 医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和 设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。 2 2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同 时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对 正确的患者实施正确的操作。 3 2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 综合服务功能部分核心指标： 序号指 标 内 容 4 4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构 合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用 培训及考核。 5 5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有 推进开展优质护理服务的保障制

8、度和措施及考评激励 机制。 6 6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗 服务，不超范围执业。 7 6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状 态。 评审细则要点讲解 o 第一部分 中医药服务功能（650分） 第一章 发挥中医药特色优势的措施 （ 40分）（略） 第二章 队伍建设（100分）（略） 第三章 临床科室建设（170分） 评审细则要点讲解 1、第三章 临床科室建设（170分） （不含重点专科和治未病中心） 评审细则要点讲解 指标编号内 容 3.2.4上级级医师辩证师辩证 分析；用药药要点讲讲解，纠纠正缺陷。 3.2.5病例讨论讨论 中有中医内容。 3.2.6新增

9、。访谈访谈 三级级医师师（中医相关继续继续 教育内容）。 3.3.1*核心指标标。国家中医药药管理局印发发的200个诊疗诊疗 方案。 诊疗诊疗 方案体现现中医思维维，注意可操作性。西医较难较难 解 决，中医有特色的疗疗法。每年有总结总结 、分析、优优化。 3.3.2访谈访谈 。 3.3.33份执执行本科诊疗诊疗 方案的运行病历历。 3.3.5新增。每个手术术科室制定一个（病史中体现现）。 评审细则要点讲解 指标编号内 容 3.4.1中医临临床路径实实施方案（每个科室一个病种）。 （国家中医药药管理局公布的200个病种。） 3.4.2现场访谈现场访谈 。 3.4.3表单单。病历历中体现临现临 床

10、路径。 3.5中医病历历、中药处药处 方书书写规规范。 3.6新增。辩证辩证 使用中成药药。 3.7现场现场 考核。各科方剂剂。 3.8调调整指标标。重新梳理中医诊疗设备诊疗设备 （八类类20种）。有 清单单（注明使用科室）。临临床科室人员员了解本科室的中 医诊疗设备诊疗设备 。 评审细则要点讲解 指标编号内 容 3.9.1国家中医药药管理局发发布的10类类96种。 本院开展的项项目清单单。 3.9.2*核心指标标。 3.9.3新增。病房清单单，设设有中医综综合治疗疗室病房名录录。 3.10.2*核心指标标。中医类别类别 医师师需增加中药药使用率。 3.10.3新增。 评审细则要点讲解 2、第

11、四章 重点专科建设（100分） （抽查一个） 指标编号内 容 4.1.1重点专专科名单单。批准文件。 4.1.2床位数。 4.1.3设备设备 清单单。（必配和选选配,各科不同） 4.1.5辩证论辩证论 治，查查首次病程录录和至少二次病程记录记录 。 4.1.7三年门诊门诊 量和出院人数。 4.2.1专专科三年以上发发展规规划。 4.2.2年度计计划。 4.2.3计计划开展项项目，年底总结总结 。 评审细则要点讲解 指标编号内 容 4.2.4收治病种排序。 4.3.1*核心指标标。 4.3.2访谈访谈 医师师。 4.3.3*抽查查运行病历历。 4.3.4总结总结 、分析、优优化。 4.4工作计计

12、划和措施。学术继术继 承人跟师记录师记录 、论论文、挖 掘整理资资料、临临床运用（病历历）等。 4.5.1专专科技术术及特色疗疗法名单单。现场访谈现场访谈 、考核。 4.5.3专专科中药药制剂剂清单单。 评审细则要点讲解 u 第五章 中药药事管理（80分）（略） u 第六章 中医护理（60分）（略） u 第七章 文化建设（60分） u 第八章 “治未病”服务（40分）（略） 指标编号内 容评价方法 7.3.1医师诊疗师诊疗 行为规为规 范现场现场 考核3名中医类执业类执业 医师师 7.3.2员员工言语仪语仪 表规规范现场现场 考核3名员员工 7.3.3体现现中医药药文化的特定礼仪仪唱院歌、师师

13、承教育、拜师仪师仪 式、新员员工培训训、入职职宣誓 7.3.4中医特点规规章制度、员员工手册培训训 7.4环环境形象、中医药药知识识宣传传中医病名和中医术语术语 评审细则要点讲解 u 第二部分 综合服务功能（350分） 第一章 基本要求和医院服务 （40分）（略） 一、医院设置、功能和任务（7分） 二、医院服务（17分） 指 标内 容 1.2.2.1首诊负责诊负责 制 1.2.2.2 重点病种服务务流程与规规范、急危重症优优先诊诊治 1.2.2.3 急诊诊会诊诊制度（会诊诊到场时间场时间 ） 1.2.3.2各类类告知制度（知情同意） 1.2.5 无烟医院 评审细则要点讲解 三、应急管理（9分）

14、 四、临床医学教育及科研（7分） 指 标内 容 1.3.2.2科主任在应应急工作中的具体职责职责 与任务务 1.3.3.3应应急小组职责组职责 1.3.5.1安全知识识及应应急技能培训训考核 1.3.5.2开展突发发事件预预案应应急演练练 评审细则要点讲解 第二章 患者安全（30分） 指标编号内 容评价方法和注意点 2.1.2*查对查对 制度 2.1.3转转科交接制度记录记录 （双方签签名） 2.2.1*手术术安全核查查制度、风险评风险评 估制度 与流程 病历历 2.2.2手术术部位识别标识别标 示制度访谈访谈 。标记标记 要统统一颜颜 色。 2.3.1危急值项值项 目。访谈访谈 。 2.3.

15、2危急值处值处 理记录记录 。病历历。 2.3.3医疗疗安全（不良）事件报报告制度及 流程。 访谈访谈 。 2.4.1意外事件报报告制度及流程。 2.4.2压疮风险评压疮风险评 估报报告制度。访谈访谈 。 评审细则要点讲解 1、第三章 医疗质量（170分） 指标编号内 容 3.1.1科室质质量管理小组组名单单、工作职责职责 及工作记录记录 。 3.2.3.2新技术术、新项项目追溯三年资资料，重点是病人安全。 3.3.1.1.2临临床检验项检验项 目清单单。委托协议协议 。 3.3.1.1.3急诊检验项诊检验项 目清单单。抽查时查时 效性。 3.3.1.1.4检验项检验项 目收费费清单单，检验设

16、备检验设备 、试剂试剂 效期、三证证。 3.3.1.2.1有制度和流程。重点是培训训情况（有计计划、课课件、原始 签签到、考试试卷子等）。 评审细则要点讲解 指标编号内 容 3.3.1.2.3各种传传染病职业职业 暴露应应急预预案、登记记、随访记录访记录 （至少半年）。 3.3.1.2.4消毒制度及记录记录 、定期监监控消毒用品有效性的记记 录录。 3.3.1.2.5统统一处处置有交接情况登记记。 3.3.1.3证书证书 复印件。 3.3.1.4室内质质控、室间质间质 控记录记录 。报报告时间时间 、双签签字（ 急诊诊除外）。 3.3.1.5质质量与安全小组组名单单。质质控计计划等。 评审细则

17、要点讲解 指标编号内 容 3.3.2.1医疗疗机构诊疗项诊疗项 目许许可证证、放射诊疗许诊疗许 可 证证复印件。24小时时提供服务记录务记录 （急诊诊、床边边 检查检查 ）。 3.3.2.1.2人员资质证书员资质证书 （人事科提供）。 3.3.2.1.3紧紧急意外抢抢救预预案、流程，呼救机制。抢抢救药药品 器械清单单。（临临床配合） 3.3.2.2.1各项规项规 章制度和技术术操作规规范。访谈访谈 。 3.3.2.2.2定期校正和维护记录维护记录 。 3.3.2.2.3图图像质质量评评价活动记录动记录 。 评审细则要点讲解 指标编号内 容 3.3.2.3.1抽查报查报 告。医师资质师资质 、报

18、报告时间时间 、流程、审审核。 3.3.2.3.2重点病例随访访制度及记录记录 。疑难难病例分析与读读片 会记录记录 。 3.3.2.4.1设备设备 定期检查检查 制度及记录记录 。废废弃物环环境评评估报报 告。放射安全相关制度。 3.3.2.4.2病人和工作人员员防护护措施。每年体检报检报 告。 3.3.2.4.3放射安全事件应急预案，工作人员要熟悉。演练记 录。 评审细则要点讲解 指标编号内 容 3.4.1.1各科手术术目录录。分级级授权权制度及目录录。手术术医生 能力评评估制度、再授权权制度及记录记录 。 培训训相关医师师，访谈访谈 医师师。 3.4.1.2患者病情评评估和术术前讨论讨论

19、 制度（有重点）。 3.4.1.2.2手术计术计 划或方案。 3.4.1.2.3各类类知情同意制度（谈话对谈话对 象、内容、方式、时时 限等）。访谈访谈 医师师。 3.4.1.3.1重大手术术目录录。报报告审审批制度及记录记录 。 3.4.1.3.2急诊诊手术术相关制度与流程。 3.4.1.4预预防性抗菌药药物使用相关制度。 3.4.1.5.2标标本病理学检查规检查规 定与流程。（抽查查的3份病历历中 有1份为肿为肿 瘤病例）。 指标编号内 容 3.4.2.1麻醉医师师分级级授权权制度及目录录。能力评评估制度、 再授权权制度及记录记录 。培训训相关麻醉医师师，访谈访谈 医 师师。 3.4.2.

20、1.2人事科提供资资料。 3.4.2.2.1麻醉前病情评评估和麻醉前讨论讨论 制度，并在病历历中有 记录记录 。 3.4.2.2.2麻醉风险评风险评 估单单。 3.4.2.3知情同意制度及记录记录 。 3.4.2.4.1麻醉意外与并发发症处处理规规范。 3.4.2.4.2手术术安全核查查表。麻醉记录单记录规记录单记录规 范。 3.4.2.4.3麻醉效果评评定规规范与流程，并有记录记录 。 评审细则要点讲解 评审细则要点讲解 指标编号内 容 3.4.4.1供血协议协议 。应应急用血制度。 3.4.4.2.1临临床医师输师输 血知识识培训训。 3.4.4.2.2输输血前相关检查规检查规 定。知情同

21、意书书。 3.4.4.2.3掌握输输血适应应症。抽查查医务务人员员。 3.4.4.3.1血液贮贮存质质量规规范。 评审细则要点讲解 指标编号内 容 3.4.4.3.2输输血过过程质质量管理制度及流程。（现场现场 考核） 3.4.4.3.3输输血感染、不良反应应及处处置预预案、记录记录 。 3.4.4.4.1输输血申报报登记记和用血报报批制度。 3.4.4.4.2输输血前核对对制度。访谈访谈 有关人员员。 3.4.4.4.3紧紧急用血预预案。访谈访谈 有关人员员。 3.4.4.5输输血相容性检测检测 管理制度。室内、室间质间质 量评评价。 评审细则要点讲解 医院感染管理（25分） 指标编号内 容

22、 3.4.5.2医院感染防控知识识培 训训。现场现场 考核。 3.4.5.4执执行医务务人员员手卫卫生 规规范，抽查查2名医务务 人员员。 3.4.5.6抗菌药药物合理使用。查查 5份病历历。 病历质量管理（20分） 指标编号内 容 3.5.2.33日归归档率。未归归档追踪 记录记录 。 3.5.3.1病历书历书 写考核合格率95% 。无丙级级病历历。 3.5.3.2病历书历书 写质质控管理制度及 记录记录 。 对医院评审工作的 要求 第一、要统一思想，形成合力； 第二、要抓住重点，全力攻坚； 第三、要注重细节，精心准备。 以无比饱满的精神状态和良好的工作姿 态迎接评审工作,并在工作中总结经验，建 立长效机制，达到“以评促建、以评促改” 的目的。 重在内涵。目的要通过此次评审工作提 升二级中医医院在区域内的中医药服务能力 ，拓展服务领域。 要求：