[临床医学]机械通气--三甲急诊科.ppt

《[临床医学]机械通气--三甲急诊科.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[临床医学]机械通气--三甲急诊科.ppt（69页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、机械通气,*三甲医院急诊科 2008.4.11.,机械通气基础,呼吸系统,呼吸道可分为： 上呼吸道 下呼吸道,呼吸系统,上/下呼吸道的解剖 口腔和鼻腔 咽 喉 气管 支气管树 细支气管 肺,呼吸系统,上呼吸道功能 气体进入肺的通道 鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及全身温度的作用。 下呼吸道功能 气体通道 完成气体交换,呼吸系统,上呼吸道解剖示意图,下呼吸道 气管支气管树,下呼吸道 呼吸区,呼吸过程,气体交换过程,自主呼吸,膈神经兴奋 膈肌收缩，肋间隙增大 胸廓容积增加 胸廓容积增加使胸内压下降 肺内外的压力差使空气进入肺内 胸内负压有助于静脉血回流到右心,机械通气的基本原理,机

2、械通气的基本原理,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。 只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,负压通气和正压通气,负压通气 在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力低于大气压。典型代表是铁肺和胸甲。 负压通气符合生理情况，但由于负作用较大现今临床上应用已很少。,负压通气和正压通气,正压通气 概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于大气压。 正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必须对生命体征进

3、行监测以保证安全。,气道阻力,气体在气道内流动时所受到的阻力 机械通气过程气道阻力的影响因素 气道的长度和直径 气道的弹性 气管插管及呼吸管路。,机械通气的生理学作用,1. 提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气。 2. 改善氧合。 3. 提供吸气末压(平台压)和呼气末正压(PEEP)以增加吸气末肺容积(EILV) 和呼气末肺容积(EELV)。 4. 对气道阻力较高和肺顺应性较低者, 机械通气可降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳。,临床目的,1.纠正急性呼吸性酸中毒: 通过改善肺泡通气使动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 和pH得以改善。 2.纠正低氧血症: 通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度(Fi

4、O2)、增加肺容积和减少呼吸功消耗等手段以纠正低氧血症。 改善氧合的基本目标：动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2) 90。 3. 降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳。,临床目的,4. 防止肺不张。 5. 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。 6. 稳定胸壁: 在某些情况下(如肺叶切除、连枷胸等) ,机械通气可通过机械性扩张使胸壁稳定, 以保证充分的通气。,应用指征,1.经积极治疗后病情仍继续恶化。 2.意识障碍。 3.呼吸形式严重异常：如呼吸频率3540次/min 或 68次/min，节律异常, 自主呼吸微弱或消失。 4.血气分析提示严重通气和氧合障碍: PaO

5、2 50 mmHg,尤其是充分氧疗后仍 50 mmHg。 5.PaCO2 进行性升高, pH动态下降。,相对禁忌证,1.气胸及纵隔气肿未行引流。 2.肺大疱和肺囊肿。 3.低血容量性休克未补充血容量。 4.严重肺出血。 5.气管食管瘘。 在出现致命性通气和氧合障碍时, 应积极处理原发病(如尽快行胸腔闭式引流, 积极补充血容量等) , 同时不失时机地应用机械通气。,呼吸机系统简图,呼吸机系统,呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制 吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭 呼气阀控制PEEP，在呼气相时吸气阀关闭 呼吸机环路为呼吸机与病人

6、之间运送气流 由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为34ml/cmH2O。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。 病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml。,呼吸机系统,气体情况 细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端 吸入气体应主动或被动地进行湿化 主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴 被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔 在吸气环路近病人端

7、（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分,切换类型,触发切换（吸气） 控制切换（呼气）,触发切换吸气,触发切换是指如何启动呼吸机送气 当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测 切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.52cmH2O（0.0490.196kPa），流量触发设为23L/min 当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效,控制切换,在整个吸气过程中总有一个参数应保持恒定 容量控制 压力控制,容量控制通气（定容）,不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定

8、呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步,容量控制通气（定容型）,容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量 容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量 需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）,压力控制通气（定压）,不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时应用恒定气道内压力 在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（A

9、RDS），流量迅速降低；当气道阻力高，如COPD时，流量缓慢减速,压力控制通气（定压）,在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量 与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作（patient effort）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量,压力控制通气（定压）,流量的变化可改善人-机同步性。 吸气时间可在呼吸机上设定。,压力控制通气（定压）,通气模式,控制机械通气（CMV） 辅助-控制通气（A/C） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 持续气

10、道内正压（CPAP） 双水平气道正压通气（BiPAP）,控制机械通气（CMV）,定义： 患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量（VT）。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担全部的呼吸功。,控制机械通气（CMV）,所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换 因病人无法切换，故不必设定切换敏感度 控制机械通气通常需要镇静,控制机械通气（CMV）,优缺点： 1.患者不能进行自主呼吸，若有自主呼吸倾向，会抑制患者呼吸努力。这可使患者产生空气饥饿的感觉显著增加呼吸功。 2.自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，患者企图触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收缩应用镇静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，以改进

11、呼吸机效应。 3.肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，完全由医生所控制需仔细监测酸碱平衡。 4.如果长期使用 CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩造成呼吸机的撒离困难。,辅助-控制通气（A/C）,定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。 允许患者改变呼吸频率，但不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。 患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。 CMV 和 A/C 的差别：A/C 模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。

12、,辅助-控制通气（A/C）,优缺点： 优点： 1.允许患者控制呼吸频率， 并且能保证释放出最低的通气量， 维持最低的呼吸频率。 2.允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度， 患者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合， 那么 A/C 为理想的通气模式。,辅助-控制通气（A/C）,缺点： 1.患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素可导致呼吸性碱中毒。 2.快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀。 3.过度通气能导致内源性 PEEP的形成这与呼气时间减少有关。 4.由于每次呼吸都是在正压通气下产生 可多方面影响血流动力学状态

13、。,辅助-控制通气（A/C）,同步间歇指令通气（SIMV）,定义:患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼 吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。 SIMV和A/C模式的差别：SIMV时患者能触发产生自主呼吸的潮气量，潮气量是由患者自己控制的；A/C模式中，潮气量是由呼吸机产生的恒定潮气量。 患者自主呼吸可以压力支持辅助。 SIMV时呼吸机释放的强制通气量，与患者的吸气负压相同步。如果患者不能产生吸气负压，则呼吸机能在预定的时间内给予强制通气。,同步间歇指令通气（SIMV）,优缺点： 优点： 1.能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮

14、抗的可能，患者自觉舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。 2.与A/C 比较，SIMV 产生过度通气的可能性较小 SIMV 时能主动控制呼吸频率与潮气量。 3.呼吸肌萎缩的可能性较小。 4.与CMV 或 A/C 相比， SIMV 通气的血流动力学效应较少，与平均气道压力较低有关。,同步间歇指令通气（SIMV）,缺点： 1.如自主呼吸良好，会使 SIMV 频率增加，可超过原先设置的频率； 2.同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。如患者的自主呼吸的潮气量为200 ml, 设定的呼吸机 SIMV 潮气量为 600 ml，则此时的一次潮气量可达 800 ml。 3.如病情

15、恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。 4.由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。,同步间歇指令通气（SIMV）,压力支持通气（PSV）,定义：PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。 呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警 潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化。 潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数（顺应性和阻力）的变化、病人吸气用力情况。,压力支持通气（PSV）,以流量为周期切换，当流量降至呼

16、吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相。 病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。 若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在35s（根据呼吸机设置）内中止吸气。 PSV 模式可单独应用或与SIMV 联合应用。SIMV 和 PSV 联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。,压力支持通气（PSV）,优点： 1. 能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。 2. 能忍受呼吸机的撒离。 3. 使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。 4. 对 PaCO和酸碱平衡

17、的控制较好。 5. 对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定 PIP。 6. PSV 模式通气时，平均气道压力较低，这与 PIP 通常低于其它容量切换的通式。,压力支持通气（PSV）,缺点： 1. V为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，V则下降。 呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物丰富的患者使用 PSV 模式时，应加以小心。 2. 如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与 PSV 模式时，支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像 CPAP。,持续气道内正压（CPAP

18、）,定义：是在自主呼吸条件下, 整个呼吸周期内(吸气及呼气期间) 气道保持正压, 患者完成全部的呼吸功, 是PEEP 在自主呼吸条件下的特殊技术。 CPAP生理作用等于PEEP。区别为 CPAP 是自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式；而PEEP 也是基础压力升高的一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV 等）。,持续气道内正压（CPAP）,适用于通气功能正常的低氧患者, 具有PEEP的各种优点和作用, 如增加肺泡内压和功能残气量, 增加氧合, 防止气道和肺泡萎陷, 改善肺顺应性, 降低呼吸功, 对抗PEEPi。 应根据PEEPi和血流动力学的变化设定CP

19、AP,CPAP过高可增加气道压, 减少回心血量, 对心功能不全患者的血流动力学产生不利影响。但在CPAP时, 由于自主呼吸可使胸内压较相同PEEP时略低。,持续气道内正压（CPAP）,优点： A.能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。因CPAP 时无其它辅助支持，患者要承担区别呼吸功。 B.CPAP常用于撤离呼吸机时，可与 SIMV 交换使用。 缺点： 应用 CPAP 时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。,双水平气道正压通气（BiPAP）,定义：是指给予两种不同水平的气道正压,为高水平压力（IPAP）和低水平压力（EPAP）之间定时切换,且其高压时间、低压时间、高压、低压

20、 各自可调, 从高压转换至低压时, 增加呼出气量, 改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸, 可与PSV 合用以减轻患者呼吸功。 如与常规呼吸机比较，IPAP 等于 PS，而 EPAP 则等于 PEEP 。 BiPAP 通气时患者的自主呼吸较少受干扰, 当高压时间持续较长时, 增加平均气道压力, 可明显改善患者的氧合,双水平气道正压通气（BiPAP）,BiPAP 通气时可由CV 向自主呼吸过渡, 不用变更通气模式直至呼吸机撤离。 该模式具有压力控制模式的特点, 但在高压水平又允许患者自主呼吸 。 与PSV 合用时, 患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡, 因此, 该模式既适用于氧合障碍型呼衰

21、, 又适用于通气障碍型呼衰。,机械通气参数调节,一、吸入氧浓度（FiO2） 机械通气初始阶段，吸入氧浓度设定在较高的水平， FiO2调至 0.7 1.0，保证组织适当的氧合。 测第一次血气后，FiO2逐渐降低，使PaO2维持可接受的水平，即PaO2 60 mm Hg。 PaO260 mm Hg时，SaO2可达到 90以上，同时 FiO20.5 时，氧中毒的可能性较小。 如FiO2在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP，增加Pmean,应用镇静剂或肌松剂。 连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。,机械通气参数调节,二、潮气量（VT） 常规设定 VT为 5 12ml/kg 体

22、重, 并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调整, 避免气道平台压超过30 35 cmH2O。(目前多设为68ml/kg体重) VT过低，会出现低通气、低氧血症、肺不张。 VT过高，会出现气压伤，心输出量减少，呼吸性碱中毒。 如肺已充气过度，应使用较小的 VT，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大 VT可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。 ARDS 时，较大VT可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。,机械通气参数调节,三、呼吸频率 （F） 接近生理呼吸频率，即 10 20 次/分。 呼吸频率

23、过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。 每分钟通气量呼吸频率潮气量。分钟通气量一般维持在610L。 COPD 患者，使用较慢的频率，以便有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。 肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率、较小的潮气量以防止气道压增加而产生的气压伤。,机械通气参数调节,四、触发敏感度调节 一般情况下, 压力触发常为0.51.5 cmH2O , 流速触发常为2 5 L/min, 合适的触发敏感度设置将使患者更加舒适, 促进人机协调。 触发灵敏度太低，需用较大力量触发呼吸机，将显著增加患者的吸气负荷,

24、 消耗额外呼吸功。 触发敏感度过高, 会引起与患者用力无关的误触发，患者可一次接一次的触发通气。 有研究表明, 流速触发较压力触发能明显减低患者的呼吸功。,机械通气参数调节,五、流速率（Flow rate） 流速率：即释出 V的速度(L/分)。一般设定在40-60L/min, 根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和顺应性进行调整。 高流速，可减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压（PIP）。 低流速，可减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。 较高流速率（ 60 L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），

25、适用于 COPD 患者的通气治疗， 避免空气陷闭。 较低的吸气流速率（20 50 L/分）可使吸气时间延长，并改善气体分布。适用于肺部顺应性降低，或需要应用较高的 R R 以及较小的 V等情况(ARDS)时。 吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为 I：E 的决定因素。 流速波形在临床常用减速波或方波。,机械通气参数调节,六、 吸与呼比例（I：E） I：E 是吸气与呼气时间的比例，通常设定在 1：2 （多设定在 1：1.52）。 即在整个呼吸周期中，吸气时占 33，呼气时间占 66。 有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。 有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。 较短的吸气时间能扩张大部

26、分顺应性较好的肺泡，以减少死腔。 如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别 COPD 患者可用 I：E 为 1：3 或 1：4 进行机械通气， 因较长的呼气时间可使呼气更完全， 并减少气体陷闭。,机械通气参数调节,七、呼气末正压（ PEEP） 常用 PEEP 为 5 -20 cm H2O。 可复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。 可降低肺内分流，增加功能残气量，减少氧弥散距离，增进氧合。 1.PEEP 应用指征和反指征 预防和恢复肺不张。（ 对长期卧床者适用） 如 PaO60 mm Hg ，SaO2 90% , 而FiO2

27、在0.5以上，应用 PEEP 后，能用较低的FiO2获得较好氧合作用。,机械通气参数调节,相对禁忌症： 单侧肺部疾病时应用 PEEP，可致健侧肺泡过度膨胀。 COPD 功能残气量增加与气体陷闭，PEEP 增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。 绝对禁忌症： 气胸（未处理），气管胸膜漏和颅内压升高等。,机械通气参数调节,2. PEEP 的副作用 PEEP 可使胸腔内压增加，心输出量下降，影响向组织的氧释放。 可适当补充血容量来减轻PEEP 的血流动力学副作用。 如果 PEEP 10 cm HO，可监测心输出量，适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。,机械通气参数调节,八、吸气

28、峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP） 呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。 PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。 PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,机械通气参数调节,九、平台压或吸气末静态压（Plateau Pressures，Pel） 在吸气末呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。 Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。 Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤。,机械通气参数调节,十、平均气道压（MAP，Pmean） 连续数个呼吸周期中气道内压的平均值。 其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。,机械通气参数调节,十一、报 警 界 限 每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。 气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。,谢谢,大家！,