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1、张志华 主任医师 、济宁市名医 济宁市第一人民医院烧伤整形外科主任 山东省医学会烧伤整形分会副主任委员 济宁市医学会烧伤整形专委会主任委员 济宁市中西医结合学会烧伤创伤专委会主任委员 联系方式：13791758099 ,1,社区疼痛管理,主要内容,疼痛概述 疼痛评估 疼痛的社区管理,疼痛概述,什么是疼痛？,世界卫生组织(WHO)和国际疼痛研究协会(IASP)定义疼痛：组织损伤或潜在组织损伤引起不愉快的感觉和情感体验,疼痛发生机制,炎性疼痛 - 因急慢性损伤产生 - 体内的变化和症状,前列腺素等升高，产生疼痛，并且增加神经对疼痛的敏感性 前列腺素可以产生于各种组织，包括中枢神经系统,前列腺素E2
2、(PGE2)是引起疼痛的主要炎性介质,组织细胞释放多种炎性介质 其中的前列腺素E2(PGE2)通过激动前列腺素E受体(EP)激活感觉神经末梢,疼痛的损害作用,疼痛是最强烈的应激因素之一，具有身体和心理的双重影响 由于害怕疼痛讳疾避医可能使人延误治疗或手术时机 限制活动，减少食欲 影响睡眠，耗竭体力 产生抑郁，增加恐惧 丧失生活希望,急性疼痛与慢性疼痛的特点,徐建国等，疼痛药物治疗学，2007:19-24 孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:7-8,急性疼痛向慢性疼痛的转归,急性疼痛,慢性疼痛,疼痛是一种保护性抗损伤反应,损伤程度=伤害程度,损伤程度伤害程度,疼痛抱怨增加 镇
3、痛药物滥用 疼痛主诉和伤残与体征不一致 其他医疗问题,疼痛常见类型,组织损伤痊愈后可依然存在 持续时间较长 36个月1 如癌性疼痛、纤维肌痛等1,慢性疼痛,1. 徐建国等，疼痛药物治疗学. 2007:1,9,19-24 2.Pain Management:Pathophysiology of Pain and Pain Assessment. American Medical Association.,与组织损伤、炎症或疾病过程相关 持续时间短暂 3个月1 如急性关节肌肉痛 、术后疼痛、头痛等1,急性疼痛,OA/RA 急性发作,慢性疼痛急性发作的常见疾病,痛风 急性发作,慢性颈肩痛 急性发作,
4、慢性腰背痛 急性发作,腱鞘炎 急性发作,慢性疼痛急性发作,慢性疼痛的急性发作属于急性疼痛范畴,疼痛不容忽视，镇痛势在必行,孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:74 徐建国等，疼痛药物治疗学，2007:1,9,19-24 Pain Management:Pathophysiology of Pain and Pain Assessment. American Medical Association,特别提示： 慢性疼痛的急性发作也属于急性疼痛3,1995年美国疼痛学会提出，“将疼痛列为第5大生命体征”1 2001年，欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利”
5、1 2000年第10届国际疼痛学会大会上，与会专家达成共识，即“慢性疼痛是一种疾病” 1,摆脱疼痛折磨，享受轻松生活,据统计，人一生中疼痛发病率为24%-37%2 约有1/3 的人在生命过程中经历过慢性疼痛1,136488人次,我国六大城市不完全统计，一个月的疼痛门诊量即达13万人次1,徐建国等，老年医学与保健，2005 年9 月第11 卷第3 期，130-131 马弘等，继续医学教育，2007(21)16:30-31,依靠药物为主、理疗、心理治疗、局部注药治疗和介入、微创等方法，绝大多数疼痛是可以在无副作用或最小副作用的情况下被最大程度缓解1,现代科学早已证明，痛无良性！,疼痛控制日益受到重
6、视,美国批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年” 欧盟确定2000年为疼痛年 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日” 2004年美国政府将 每年的9月定为“疼痛月” 2004年加拿大实施“国家疼痛宣传周”，定每年的 11月为“疼痛月” 中国医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周”,疼痛评估,疼痛的评估,1、相信病人主诉 2、收集详细的疼痛病史 过去的疼痛体验及影响 过去常用的疼痛因应行为及治疗 对疼痛处理的知识、偏好及期望史 3、病人的心理社会评估 对使用止痛药的认识与顾虑 疼痛治疗对家庭经济的影响 注意力、情绪、个性、
7、社会支持 4、疼痛发作的的相关因素 5、评估疼痛部位及范围、疼痛性质、疼痛程度、疼痛对生活质量的影响、疼痛治疗史,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,世界卫生组织疼痛分级,0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛),无痛,痛感不明显 可忍受 未影响睡眠,疼痛明显 不能忍受 干扰睡眠 想用镇痛药,疼痛剧烈 不能忍受 严重影响睡眠 需用镇痛药,选择适当的疼痛评估工具,疼痛的社区管理,疼痛的常见病因,直接刺激 机械性 ：外伤、车祸、手术、注射、检查 物理化学性 ：冷、热、光电、酸碱、毒气、药物 生物性：毒蛇、蜂、蚊等生物毒素 炎 症 感染性炎症、无菌性炎症 缺 /出血 心绞痛、心肌梗塞、
8、动静脉拴塞、脉管炎 代谢性因素 糖尿病性末梢神经炎、痛风 癌性疼痛 肿瘤压迫和浸润神经、脏器、血管、骨、粘膜引起溃疡，造成中空脏器或实质脏器的管道系统或血管梗塞,镇痛目的： 解除或缓解疼痛 改善不良体验 减少药物的不良反应 提高生活质量,镇痛治疗的原则和目的,治疗原则： 重视健康宣教 选择合理评估 尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛,常见疼痛诊疗流程,疼痛,病史,伴随症状,职业,疼痛的诱发因素和发病情况,疼痛性质,疼痛部位,体格检查,镇痛治疗*,无伴随症状及特殊体征,*包括普通头痛、慢性腰背痛无特殊禁忌症、牙痛、术后痛、确诊关节炎等,伴随症状,诊断明确,存在放射痛、牵涉痛、烧灼痛、神
9、经系统检查异常、急腹症等,转诊行进一步实验室检查,临床诊疗指南疼痛学分册 临床疼痛治疗学,镇痛应首先选用NSIAD药物,孙燕，顾慰萍癌症三阶梯止痛指导原则M北京：北京医科大学出版社，1999，5,强阿片非甾体抗炎药辅助药： 吗啡,弱阿片非甾体抗炎药辅助药： 可待因、强痛定、曲马多等,非甾体抗炎药辅助药： 阿司匹林、布洛芬、 对乙酰氨基酚等,WHO疼痛治疗三阶梯,一项来自美国2002年的调查数据显示，在5277岁的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗，还有26.7%的患者每周至少有1天接受这种治疗2,NSAIDs兼备镇痛、抗炎作用，临床应用广泛,对乙酰
10、氨基酚,NSAIDs(除对乙酰氨基酚),镇痛,镇痛+抗炎,镇痛,阿片类药物,临床常用镇痛药1,孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,2004:28-29 Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-1073,NSAIDs镇痛机制,NSAIDs(解热、镇痛、消炎),花生四烯酸,前列腺素,COX-2,前列腺素,血管扩张、通透性增加 局部充
11、血、水肿、疼痛 增强缓激肽的致炎作用,COX-1,保证胃粘膜完整， 肾、血小板功能正常,(广泛存在于各种组织中),塞来昔布(西乐葆) 罗非昔布(万络) 伐地考昔,-,-,-,炎症、创伤、肿瘤刺激,生理刺激,NSAID治疗急、慢性疼痛,急性张力性疼痛： 首选 (肌肉骨骼创伤、手术相关疼痛、头痛、痛经等) 非癌性慢性疼痛 癌性疼痛,强阿片药 + NSAIDs,口服弱阿片药 +NSAIDs,NSAIDs,NSAIDs 作用特点,解热、镇痛、消炎： 除对乙酰氨基酚 封顶(ceiling effect)效应 副作用： 胃肠道、凝血功能、肾功能损害、 心血管(除阿司匹林) 协同： 阿片类药物镇痛作用，减少
12、用量约30,常用NSAIDs,常用非昔布类NSAIDs 阿司匹林 布洛芬 吲哚美辛 双氯芬酸 萘普生 美洛昔康 奈丁美酮 酮洛酸,选择性COX2抑制剂 塞来昔布 (西乐葆),镇痛药物的合理选择有效性与安全性,有效性： -长效镇痛药物的优势 -重要的镇痛起效时间 -关注药物镇痛有效率,推荐使用有效性,如果患者的药物毒性反应风险低, 那么应该首先考虑给与 最便宜药物最低有效剂量治疗 低剂量NSAIDs比高剂量安全 如果不考虑药物的毒性差别的话，目前没有有力的证据证实一种药物比另外一种更有效 有些患者表现为对不同的药物反应不同,Recommendations for Use of Selective
13、 and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-1073,镇痛药物的合理选择起效快,重要的镇痛起效时间 约80%疼痛患者认为快速镇痛十分重要,24 Hour,p0.05 vs 安慰剂,32 Min,30 Min,28 Min,26 Min,24 Min,安慰剂 (n=57),布洛芬400 mg (n=57),不同药物起效时间不同,塞来昔布400 mg (n=57),Cheung R et al. Clin Ther
14、2007;29 Suppl:2498-2510.,镇痛药物的合理选择作用持久,长效镇痛药物优势： - 减少服药次数，提高患者顺应性 - 平稳血药浓度，避免峰谷现象，降低药物毒副作用 - 减少用药总剂量，可用最小剂量达到最大药效,NSAIDs对消化道的影响,消化道：30，严重并发症发生率13 对胃粘膜的直接刺激作用 浓度高时兴奋延髓催吐化学感受区(CTZ)引起呕吐 抑制了PG对胃粘膜的保护作用,胃肠道出血所致住院和死亡1/3与服用NSAID相关,Am J Gastroenterol 2005，100：1685,不同NSAID药物安全性不同,严重肠胃不良反应,严重不良反应,导致死亡,Reference: 英国药物安全委员会调查报告,应用NSAID注意事项,NSAIDs和剂量的个体化 避免同时服用两种或两种以上NSAIDs 饭后服药或使用肠溶制剂（除COX2抑制剂） 如口服肠胃不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂、塞肛或肌注 尽量避免长期大量使用,总 结,疼痛不容忽视 重视疼痛评估 明确疼痛诊断，根据三阶梯治疗原则进行用药 NSAIDs是疼痛的首选用药 优化疼痛管理，选择效果好、起效快、作用持久安全性高的药物,谢 谢 ！,