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1、静脉血栓栓塞的预防 北京大学人民医院心内科 许 俊 堂 静脉血栓栓塞的概念 静脉血栓栓塞 Venous thromboembolism 肺栓塞和深静脉血栓形成合称为静 脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE） 在近端DVT病人，肺扫描大约50%具 有相关的肺栓塞，多数情况临床是无 症状的 如果使用敏感的诊断方法，70%的肺 栓塞病人能够发现下肢存在 DVT 深静脉血栓形成 （deep vein thrombosis或者deep venous thrombosis） 最常见于下肢 近端：腘静脉以上，包括腘静脉、股 静脉、髂静脉 远端：腘静脉以下 上肢 ？下腔静脉、上腔静
2、脉、肝静脉 近端深静脉血栓形成 超声更容易探及 肺栓塞发生率高 复发的风险高 可能需要溶栓或者介入、手术措施 华法林抗凝的时间更长 肺栓塞 pulmonary embolism, PE 肺栓塞或称肺动脉栓塞是血栓性或 者其它性质的栓子(embolus)（如气 体、羊水、脂肪），顺血流堵塞肺 动脉的临床综合征 VTE的流行病学 静脉血栓栓塞的危险因素 血栓形成与危险因素的有无、多少 、强弱、持续时间相关联 先天性和获得性危险因素 疾病（病变）相关的危险因素和病 人相关的危险因素 危险因素通过venous stasis, vascular injury and hypercoagulability
3、导致血 栓形成 静脉血栓栓塞的危险因素 遗传因素 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 因子V Leiden突变 不存在因子V Leiden突变的活化的蛋白C抵抗 凝血酶原基因突变 异常纤维蛋白原血症 纤溶酶原缺乏 静脉血栓栓塞的危险因素 获得性危险因素 活动减少 高龄 恶性肿瘤 急性内科疾病 大手术 创伤 脊髓髓损伤 怀孕或者产后期 静脉血栓栓塞的危险因素 获得性危险因素 真性红细胞增多症 抗磷脂抗体综合征 口服避孕药 激素替代疗法 肝素类 化疗 肥胖 中心静脉置管 制动器或者打石膏 静脉血栓栓塞的危险因素 可能危险因素 脂蛋白(a)升高 组织因子途径抑制物水平降低 同型半胱氨酸、因子VII
4、I, IX和 XI、纤维蛋白 原、凝血酶活化的纤溶抑制物水平升高 血栓形成的条件 损伤 血流减慢 血液成分改变 VTE发生的基础 严重可逆的危险因素 手术、外伤等 不太严重也不容易消除的危险因素 脑卒中瘫痪、炎症性肠病等 没有可见的危险因素（特发性） 易栓症 骨科大手术VTE的发生率 未抗凝 手术方法DVTPE 合计(%)近端(%)合计(%)致死性(%) 全髋关节 置换术 455723360.7300.10.4 全膝关节 置换术 40849201.870.20.7 髋骨骨折 手术 366017364.3243.612.9 Geerts et al. Chest. 2001;119(Suppl)
5、:132S-175S. 内科病人VTE的发生率 未抗凝 普通内科病人10-26% 脑卒中11-75% 心肌梗死 17-34% 充血性心力衰竭20-40% 监护室25-42% 肺栓塞的流行病学 美国心脏协会统计： 每年600,000名美国人发生PE 60,000 人死于PE 第3位致死原因 心脑血管 恶性肿瘤 致死性肺栓塞 VTE的预防 VTE的预防 确定危险因素 进行危险分层 评估获益和风险 采取相应预防措施 DVT的危险分层 ACCP VI（2001） 静脉造影DVT*肺栓塞 小腿近端有症状致命 低危 小于40岁无额外危险因素小手术 2%0.4%0.2% LMWH VKA 可供选择的抗凝药物
6、 LMWH fondaparinux VKA (INR 2-3) 治疗开始：术后 (若HFS延迟进行，术前即开始 预防) 抗凝时间： 10 天 (2-4 周)，直至35天 LMWH预防DVT用药的用 法 预防剂量是治疗剂量的3/11/2 使用固定剂量，或者按照体重调节 一天一次给药即可 手术者术后12小时开始应用（应不小于6 小时，确实止血后方可应用） 使用时间应考虑危险因素的多少、严重 程度和危险因素是否已经消除 对于长期存在的危险因素，短期无法消 除，可以续用华法林 LMWH预防DVT用药方法 对于普外科术DVT的预防，推荐皮 下低分子肝素0.3ml每日1次皮下注 射，首剂在术前24小时开始应用， 持续时间至少7日或者直到患者离床 活动 长期卧床内科患者预防DVT的剂量 也推荐0.3ml每日1次皮下注射 LMWH预防DVT用药方法 对于骨科手术DVT的预防，在体重 50、50-69和70kg的患者，推荐的 低分子肝素剂量分别0.2、0.3和 0.4ml每日1次皮下注射，连续3日 第4日开始分别改为0.3、0.4和0.6ml ，每日1次皮下注射 连续用药至少10天或者直到患者离 床活动 低剂量肝素预防DVT 固定剂量，5000U每日两次皮下注 射 VTE中危患者可用 高危或者极高危患者应该使用 LMWH或者戊糖