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1、血液透析通路感染与血栓的防治,上海长征医院 张玉强,血透通路种类与困扰,透析用血管通路的常见种类 临时性中心静脉置管（股、颈内、锁骨下、颈外） 长期性中心静脉置管 自体A-V内瘘 人工/移植血管内瘘 通路失败原因 感染 血栓形成 狭窄,血液透析通路感染,发生率：法国：2.6次/100患者月，20%与通路相关 危险因素 皮肤葡萄球菌携带状态 免疫状态：DM、HIV、肿瘤、激素 通路类型及时间 原有感染 医疗操作 铁蛋白、WBC水平,血液透析通路感染,病原学 G+：70% 来源：皮肤、医疗环境、手、透析器与透析用水 并发症 直接导致通路失败 菌血症播散性感染：13%-30%，病死率10% 骨髓炎、
2、关节炎、IE、肺栓塞、肝脓肿,诊断,局部炎症 通路相关性菌血症 内瘘感染：1）局部红肿压痛，2）局部脓肿引流或穿刺培养阳性 CRB：美国CDC诊断标准 确定诊断：有全身感染中毒症状，无其他部位感染证据，且外周血细菌培养与经导管取血培养病原学一致； 高度疑诊：有全身感染中毒症状，无其他部位感染证据，外周血、经导管取血有一项细菌培养阳性一项阴性，而拔管后退热； 可能诊断：有全身感染中毒症状，无其他部位感染证据，血标本细菌培养阴性。,治疗,问题：抗生素的种类与疗程？导管保留/拔除/原位置换？ AVF： 指南25：自体AV内瘘感染，抗生素6周（同SBE） 失败者手术切除 移植血管内瘘：抗生素+手术切除
3、 指南24： AV移植物感染：抗生素+部分/全部移植物切除 切除指征：堵塞；耐药菌感染；整条皮下隧道感染；抗感染反应差或停药复发,治疗,导管相关性感染： 指南26：长期中心静脉置管感染： 出口感染：1）局部处理，2）隧道流液者，局部处理+全身抗生素，3）无效者拔管，异位重置 CRB：全身抗生素；全身症状36Hr或临床状态不稳定，拔管；一定条件下也可以原位置换；痊愈48Hr后，置入新管 抗感染：经验用药针对性用药 拔管指征：生命体征不稳定；皮下隧道感染；耐药菌感染；抗感染48-72Hr无效；72小时培养（+） 保管措施：1）原位置换；2）全身抗生素+抗生素封管,抗生素封管法,始于80年代。小样本
4、（1037例）观察，方案不一 理论依据 导管相关感染来源与临床分类 生物膜（Biofilm）理论 细菌耐药机制 关键 ：抗生素高浓度、更长的作用时间、药物稳定性 报道疗效：有效率多在70%以上,抗生素封管法,预防,置入技术、护理使用、日常监测、病人教育、通路种类选择 指南13：病人/工作人员教育、调查评价 指南14：穿刺前皮肤准备：严格无菌操作 指南15：透析过程的导管护理和操作规程 预防性使用抗生素、含抗生素/硝酸银材质的导管、预防性抗生素冲管效果不肯定,血透通路血栓的防治,内瘘 人工血管内瘘 深静脉置管,内瘘血栓形成,发生率 年通畅率97.6%，栓塞率2.3%,为移植血管的1/6 原因 早
5、期（4-6周） 高凝状态、过度超滤、低Bp、止血药物 血管硬化、静脉纤细、近心端静脉狭窄或闭锁 周围血管病存在，如糖尿病 手术：内膜损伤、吻合口狭窄、扭转、压迫、血肿 晚期：吻合口/静脉狭窄、穿刺压迫不当、血栓性静脉炎,内瘘血栓形成的预防,指南2：术前诊断性试验，除外静脉狭窄 指南10、11：通过使用中的检查、监测和诊断试验，及时发现内瘘狭窄，减少血栓发生率 指南18：自体AV内瘘处理时机：有血流量下降的静脉狭窄 指南19：内瘘（自体或移植）狭窄的处理（PTA、手术、重新建立、支架） 指南20：中心静脉狭窄：PTA，PTA+STENT,内瘘血栓形成的治疗,指南22：自体AV内瘘血栓：困难，手术
6、、介入效果均不好。依惯例 吻合口、动脉端：手术重建、取栓 静脉端： 溶栓：溶栓成功率90%，年初级开放率8%26%，次级开放率75% 48小时内的 无血管狭窄、硬化及血栓性静脉炎 无出血倾向 取栓：Fogarty导管，成功率90%。不实用 治疗血管狭窄：PTA 重建,溶栓治疗,血管内输注法 一次给药 定位，局部捆扎，穿刺 UK，25万50万u，一次注入 持续输注 NS100250mlUK25万U，ivdrip，46h，1周 侵入性血管内溶栓术,一次给药法,侵入性血管内溶栓术(冲击喷雾PMT）,疗效与风险,疗效影响因素 治疗时间 药物选择：UK，SK，tPA 局部药物浓度、与血栓接触的时间 血管
7、基础病变：85%的血栓形成与血管狭窄有关 血栓定位，进针方向和进针位置 效果巩固：再通后用药 不良反应 严重及危及生命的出血1 局部出血，严重：栓塞，严重出血,动静脉内瘘血栓形成处理,人工血管内瘘,发生率： 1年内49%，多在术后20942天，治疗后56%患者会再次发生 分类 早期：术后1月内形成 晚期：术后超过1月或开始使用后,人工血管内瘘血栓原因,吻合口狭窄，尤静脉端 移植血管扭曲、成角 血管内膜损伤或病变 移植血管周围血肿或水肿压迫 高凝状态、低血压、穿刺止血不当,May：172例观察，随血流量减少，血栓形成相对危险性提高,处理原则,及时 避免放置中心静脉导管，立即排查静脉狭窄 必须矫正
8、有意义的静脉狭窄 重新评价自体内瘘的可能性 指南17：AV移植物并发症处理：及时处理静脉狭窄，静脉狭窄50%时，需矫正，PTA是中心静脉狭窄治疗的首选方式，血栓前处理静脉狭窄意义更大，与狭窄无关的血栓处理后再血栓的机会超过90%,处理方法,指南21：AV移植物血栓与相关狭窄的治疗 手术、机械或药物溶栓等方法 治疗后内瘘造影，评价残余狭窄 手术或PTA矫正残余狭窄,处理方法,手术取栓 成功率94% 迅速方便，疗效确切 尿激酶溶栓 成功率58-67% ， 耗时，易致出血等并发症（0-85. 7%) 介入治疗： PMT、MT。好处：同时出来血栓和狭窄 昂贵，并发症：栓塞、静脉破裂、出血 处理狭窄 介
9、入处理 跨越式血管移植术、移植物补片术,中心静脉置管,临时导管： 指南6：临时导管失功，只要无感染，可引导导丝更换导管，或用尿激酶处理 长久导管 血栓形成常导致晚期导管功能丧失 血栓类型 导管内血栓 导管外周纤维蛋白鞘 血管附壁血栓,血栓预防,最佳插管途径 术中肝素 正规封管操作 肝素5000u/ml 其他：盐水、LMWH、UK、枸橼酸,治疗导管内血栓,导管内溶栓 早期 UK 50008万u/ml，根据导管标定的腔内容量封管 1560min后，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块 不成功，再重复，最多3次 成功率90% 全身应用溶栓法 透析间期，UK25万uNS 250ml导管腔内滴注，持续4-6h
10、,治疗导管内血栓,透析中应用尿激酶 1998，Twardowski 方法：透析中输注UK25万u，持续3小时 有效率81.5，重复输注后有效率可达90 导引钢丝清除血栓 慎用,治疗导管外周纤维蛋白鞘,55例尸检患者，100都存在纤维鞘。诊断依靠血管造影 处理 溶栓：与剥离疗效接近。UK 2-8万u/h，持续3-4小时，成功率5595 原位置换：溶栓无效 剥离：X线用勒除器经股静脉剥离 预防：每周预防性应用尿激酶,导管功能不良处理程序,指南23：长期中心静脉导管功能不良的治疗,导管功能不良,导管内溶栓,X-Ray,纤维蛋白鞘,位置不良,导管内血栓,残存血栓,失败,剥离,重复溶栓或血栓取出术,导管更换,经导管UK灌注,纠正位置,质控,指南29：尽量使用AVF：新病人：50%，总体40%；建立血管通路数据库，追踪预后； 指南30：长期中心静脉导管不宜作为慢性透析通路， 指南31：血栓发生率：移植血管：0.5次/病人年，自体AVF：0.25次/病人年，血栓并发症的控制作为透析中心质量控制的重要内容 指南32：感染发生率：自体AVF1%，移植血管10%，长期导管3个月10%，1年50%,