《[临床医学]视神经病视路病.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[临床医学]视神经病视路病.ppt（31页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、第十五章第十五章 视神经及视路疾病视神经及视路疾病 视神经及视路解剖生理 (一)视神经（optic nerve） 视神经是从视盘起.至视交叉前脚的这段神经. 视神经分为4段 1.眼内段:长约1mm. 2.眶内段:长约25-30mm. 3.管内段:长约6-10mm. 4.颅内段:长约10mm. 视网膜光感受器-视神经 视交叉-视束-外侧膝状体- -视放射-脑枕叶皮质的视觉 中枢。 （二）视路（visual pathway) （三）视神经解剖特点 视神经是中枢神经系统的一部分，110万根轴 索，由视网膜神经节细胞的轴索所组成， 视神经轴索在离开巩膜筛板以后即有髓鞘包 裹。 视神经外面围以三层脑膜，
2、与颅内的三层脑 膜相连续。 视神经受损伤后不能再生。 第一节 视神经疾病 视神经病特点：诊断比较困难 所以应综合考虑，包括病史、视力、视野、 瞳孔、色觉、视觉诱发电位、眼底荧光血管 造影、头颅与眼眶CT、超声波和磁共振（MRI ）等多种检测手段。 视神经病常见原因： 炎症；血管性疾病；肿瘤 中老年患者以血管性疾病多见，青年患者以 炎 症、脱髓鞘疾病多见。 一 视神经炎 (optic neuritis) 视神经炎泛指视神经的炎性脱髓鞘病变、退变以 及感染和菲特异性炎症等疾病。 因炎症的病变部位的不同，分为一下几种： 视神经乳头炎：炎症位于视神经乳头处。 视乳头网膜炎：视乳头炎症累计视网膜。 视乳
3、头血管炎：视乳头炎症累计视网膜血管。 球后视神经炎：炎症位于视乳头以后视神经。 视乳头炎多见于儿童，视神经炎多为青壮年。 【视神经炎病因】-比较复杂 （1）炎性脱髓鞘：是比较常见原因。炎性脱髓鞘 疾病导致视神经炎的确切原因不清楚。如多发性硬 化以及视神经脊髓炎，病毒感染，精神打击，预防 接种等引起机体的自身免疫反应，产生自身抗体攻 击视神经髓鞘，导致髓鞘脱失，电信号传导明显减 慢，导致视觉障碍。 随病情推移，神经髓鞘逐渐修复，部分患者视 力会逐渐恢复。但容易复发。 （2）感染：- 局部和全身的感染均可累及视神经而发病。 局部感染：眼内、眶内炎症，口腔或鼻窦、 中耳和乳突炎以及颅内感染等； 全身
4、感染：全身感染如白喉杆菌、猩红热、 肺炎痢疾、麻疹、腮腺炎、脑膜炎等。 （3）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、结节 病、 Wegener肉芽肿等引起的非特异性炎症。 临床上约1/3的视神经炎病例查不出原因。 【视神经炎临床表现】 视力：突然发生的视力下降，视物模糊，1-2天 内视力严重障碍，甚至无光感； 色觉：色觉异常，视物变色； 视野：中心暗点或视野向心性缩小； 眼球疼痛：眼球转动时疼痛。 常为单眼，也可为双眼， 在儿童，约半数为单眼患病。 眼底：根据病变部位的不同眼底表现不同。 球后视神经炎：眼底检查无明显异常。 视神经乳头炎：视乳头充血、水肿，边界不清轻 度隆起，静脉充盈,附近小出血点
5、(见下图)。 【视神经炎诊断 】 眼部检查：瞳孔：瞳孔散大，直接光反射迟钝 /消失，间接光反射存在。 视野检查：典型的视野改变：中心暗点或视野向 心性缩小。 视觉诱发电位（VEP）： P100波潜伏期延长， 振幅降低。 磁共振成像（MRI）： 排除颅内疾病。 荧光素眼底血管造影(FFA) 造影早期视盘荧光不均匀，病变区较低荧光 ，是本病重要的FFA表现。视盘逐渐荧光渗漏 ，直至造影晚期仍表现为高荧光。 a c b 【视神经炎鉴别诊断】 （1）前部缺血性视神经病变： 突然视力下降，视物模糊； 视乳头充血、水肿，边界不清，轻隆起,附近 小出血； 视野：与视乳头相连 的象限性缺损； 年龄;多大于50
6、岁； 全身病：高血压、糖尿病等。 （2）Leber视神经病 进行性视力下降； 继发于酒精中毒、营养不良、药物中毒（异 烟肼、 氯喹等）以及贫血等。 突然视力下降； 视乳头充血水肿，病变时间长视乳头萎缩； 病程稍长视神经萎缩； 年龄：10-25岁； 线粒体DNA点突变异常所致。 （3）中毒性或代谢性视神经病变 【视神经炎治疗 】 部分患者不治疗可自行恢复。 糖皮质激素应用：局部、全身 目前主张：使用糖皮质激素的目的是减少复发， 缩短病程。急性期用甲强龙冲击疗法。 神经营养药：CoVitB、肌酐片、脑蛋白水解物； 扩张血管药增加血供：复方丹参注射液，血塞通 注射液等 治疗效果不确切，易复发，反复发
7、作导致失明。 二、前部缺血性视神经病 变 突然视力下降，视物模糊； 视乳头充血、水肿，边界 不清，轻隆起,附近小出血； 视野：与视乳头相连的象 限性缺损； 年龄;多大于50岁； 全身病：高血压 糖尿病等。 视神经萎缩是任何疾病引起视网膜节细胞及其轴突 发生的病变。 【原因】 颅内高压或炎症：结核性脑膜炎； 视网膜病：视网膜血管病、炎症、变性； 视神经病：血管病、炎症、重金属中毒等 ； 压迫性病变：眶内或颅内肿瘤或血肿压迫 ； 外伤性疾病：颅脑或眶部外伤； 代谢性疾病：糖尿病； 遗传性疾病：如Leber视神经病； 营养性疾病：维生素缺乏。 三 视神经萎缩 【分类】 【临床表现】 原发性视神经萎缩
8、：视盘色淡或苍白，边界清 楚，视杯可见筛孔，视网膜血管一般正常。 继发性视神经萎缩：视盘色灰白、灰暗，边界 模糊不清，生理凹陷消失。视网膜血管变细白 鞘，视网膜可有渗出、出血等表现。 根据眼底表现分： 原发视神经萎缩：筛板以后的视神经、视交叉以 及外侧膝状体的视路损害。 继发视神经萎缩：原发病在视盘、视网膜脉络 膜。 【诊断】 【治疗】 积极治疗原发病：如垂体瘤、眼外伤等； 神经营养药：B族维生素，肌酐、脑蛋白水解物； 扩张血管药：复方丹参注射液，血塞通注射液等 视神经萎缩诊断不能仅凭视盘颜色诊断，应结合 视力、视野、视觉电生理（VEP） 、CT、磁共 振成像（MRI）等综合判断。 视乳头萎缩
9、 第二节 其他视神经异常 【病因】 颅内压增高：颅内肿瘤、炎症、外伤、先天 畸形等神经系统疾病所引起； 恶性高血压； 肺心病； 眼眶占位病变； 葡萄膜炎； 眼压过低等。 一 视盘水肿 【临床表现】 视力：短暂视力丧失，常由姿势改变而突然引发； 急性期可发生轻度视力下降。慢性视盘水肿可发生视 野缺损及中心视力严重丧失。 精神症状：癫痫，头痛、复视、恶心、呕吐等； 眼底表现：视盘肿胀边界模糊，往往遮蔽血管，神 经纤维层也经常受累。 早期型：视盘充血，盘周围可有线状小出血，由 于神 经纤维层水肿混浊，使视盘上下方边界不清。 进展期：双侧视盘肿胀、充血，常有火焰状出 血，神经纤维层棉绒斑，黄斑部渗出或
10、出血。 慢性期：视盘呈圆形隆起，视杯消失，出现闪亮 的硬性渗出，表明水肿已数月。 萎缩期：视盘色灰白，视网膜血管变细、有鞘， 可有视盘血管短路，周围及黄斑色素改变。 视野检查： 早期生理盲点扩大。慢性期发展至视神经萎缩时， 中心视力丧失，周边视野缩窄。 【诊断】 视盘水肿；颅脑眼眶CT、MRI；神经科会诊 视乳头水肿 边缘模糊 眼底荧光造影 证实有视乳头水肿 恶性高血压 引起的视乳头水肿 【鉴别诊断】 假性视盘水肿：如玻璃膜疣，表现：视盘小、不 充血、血管未被遮盖。 视神经炎：瞳孔反射迟钝，色觉减退，眼球转动 疼，视力下降等表现。 缺血性视神经病变：视乳头水肿，为非充血性， 灰白，突然发生，典
11、型的视野改变。 Leber 视神经病变：迅速进行的视力下降，视乳 头水肿，伴周围毛细血管的扩张，以后发生视神 经萎缩。 【治疗】：积极治疗原发病。 第三节 视交叉与视路病变 视路病变包括：视交叉、视束、外侧膝状 体、视放射、视皮质等。 一 视交叉病变 【病因】颅内肿瘤引起的损害。 【临床表现】双颞侧偏盲。 【治疗】 治疗原发病。 手术切除肿瘤。 视交叉视路病变部位与视野损害示意图 二 视交叉以上的视路病变 （一）视束病变：视野缺损 （二）外侧膝状体病变： 视野缺损 （三）视放射病变： 一致性双眼同侧偏盲； 黄斑回避， 大脑损伤症状如失读、 视觉性认知不能等。 【黄斑回避】在偏盲视野内的 中央注视区，保留3以上的视 觉功能区。 （四）枕叶病变 以血管病、脑外伤多见， 一致性双眼同侧偏盲； 黄斑回避， 无视神经萎缩 一般不伴有其他神经症状。 【皮质盲】 外侧膝状体以上两侧性损害， 包括枕叶和视放射两侧病变。 表现：双眼全；瞳孔光反应完好； 眼底正常；视觉诱发电位（VEP）异 常。