[临床医学]遗传咨询.ppt

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1、遗传咨询,伊犁州妇幼保健院 李莉,遗传咨询,随着人们对遗传疾病认识的深入，遗传咨询在公众生活中的作用越来越重要. 遗传筛查的普遍开展，使得遗传咨询从过去少数人咨询，变成现在所有生育要求的人共同的话题.,遗传咨询,随着糖尿病、高血压等常见慢性病和肿瘤相关基因、遗传咨询的目的也不仅仅和生育有关 伴随人类基因组序列确定而来的人类对遗传性疾病的认识迅速加深，诊断技术飞速发展，使得遗传咨询成为知识更新快，涵盖范围广的一个专业,遗传咨询,遗传咨询涉及到个人、家庭、工作环境和社会的方方面面，要求咨询医师对伦理、道德、文化、社会、现行法律有深入的认识.,遗传咨询模式,遗传咨询的定义,2006年5月美国国家遗传

2、咨询协会定义： 遗传咨询：是一个帮助人们理解和适应遗传因素对疾病的作用及其对医学、心理和家庭的影响程序。 这个程序包括： 通过对家族史的解释来评估疾病的发生和再发的风险率。,遗传咨询的定义,进行有关疾病的遗传、实验室检测、治疗处理及预防教育，并提高与疾病有关的可以求助的渠道及研究方向 辅导促进知情选择和对所患疾病及其再发风险的逐步认识和接受,遗传咨询的定义,与1975年的定义相比：遗传咨询的范围扩大，已从单纯的生育咨询延伸到包括肿瘤在内的常见病的咨询 没有标明非指导性咨询。原因：（1）它是遗传咨询的基本伦理概念，无需重复。 （2）对实验室检测和生育咨询不同，对肿瘤特别是肿瘤综合症预防的咨询，非

3、指导性咨询已显得不实用，这是往往变成了有意识的指导咨询,遗传咨询的定义,与1975年的定义相比： 涵盖了教育和研究内容， 即把与遗传咨询相关的教育 和研究归属于遗传咨询的范围,可以预见未来的 遗传咨询,内容不断更新，咨询师不仅要向咨询者解释疾病的遗传性质、风险、实验结果及其在诊断、治疗和预后上的意义、商讨再生育方法的选择，还要与遗传者讨论由检查结果导致的以医疗保险和就业歧视为重点的伦理问题,遗传咨询指征,遗传筛查阳性者 高龄孕妇 曾怀过有遗传病的胎儿或生育过有遗传病的患儿 父母之一是遗传病患者 反复发生自然流产的夫妇 父母是遗传病基因携带者 夫妇之一有遗传病家族使 近亲婚配 外环境致畸物接触使

4、 肿瘤和遗传因数明显的疾病,遗传咨询的伦理、道德原则 及法律,在遗传咨询中必须遵循的伦理、道德原则： 自愿原则：未经病人同意或不知情下进行的遗传学检查都是不合法的，少数病人对遗传诊断产生恐惧，害怕别人利用遗传信息伤害自己 平等原则 教育咨询者的原则 公开信息的原则,遗传咨询的伦理、道德原则和法律,非指导性原则 关注咨询者的心理、社会和情感影响尺度 信任和保护隐私的原则 遗传诊断的伦理、道德问题 与遗传相关的法律问题,遗传咨询的原则,特殊情形的遗传咨询,与再生育有关的遗传咨询 儿科领域的遗传咨询 成年起病的遗传咨询 肿瘤病的遗传咨询 近亲婚配的遗传咨询 先天性畸形的遗传咨询,孟德尔遗传病基础,常

5、染色体显性遗传 常染色体隐性遗传 性连锁遗传,生育有关的 遗传咨询,前言,生一个健康、聪明的小宝宝，是天下父母的共同心愿。而今，在种种遗传疾病和环境污染的影响下，先天性缺陷对人内的危害日益严重，在一对夫妇只生一个孩子的今天，怎样利用遗传优生的知识与手段生一个称心如意的孩子，已成为全社会关心的大事。,定义,由咨询医师针对各种高危因素，评估本次妊娠发生出生缺陷的风险，根据不同的适应症，进行产前诊断，并解释产前诊断结果以及可能的妊娠结局。,意义：,遗传疾病已成为人类常见病、多发病、病情严重者可导致终生残疾，给本人带来痛苦，给家庭、国家造成沉重的负担。产前咨询是在遗传学、细胞遗传学、分子生物学、分子遗

6、传学迅猛发展的基础上，与临床医学紧密结合产生的，其目的就是及时确定遗传性疾病和先天性疾病，对其生育患病后代的发生风险率进行预测，商讨应该采取的预防措施，从而减少遗传病儿出生，降低遗传疾病发生率，提高人群遗传素质和人口质量。,类别,婚前咨询 产前咨询 一般咨询,婚前咨询,婚前咨询,婚前咨询涉及的内容是婚前医学检查。 婚前医学检查常常是防止遗传性疾病延续的第一关。,婚前咨询,1、发现男女双方以及家属中有遗传性疾病，咨询医师应在明确遗传病诊断后，回答能否结婚，能否生育等具体问题。 2、男女双方有一定的亲属关系，咨询能否结婚。咨询医师应当就我国婚姻法有关“直系血亲及在三代以内的旁系血亲禁止结婚”的规定

7、，耐心解释此项规定的科学依据，劝阻在禁止范围内的近亲结婚。,注：近亲结婚是指夫妇有共同祖先，有血缘关系，故有共同的特定基因，包括致病基因。近亲结婚增加夫妻双方将相同的有害隐性基因传给下一代的几率。当一方是致病基因的携带者时，另一方可能也是携带者，婚后所生的子女中常染色体隐性疾病发生率将会明显升高。,婚前咨询,一级亲属：父母与亲生儿女之间，同胞兄弟姐妹之间， 其相同基因出现几率为1/2 二级亲属；祖孙之间、伯、叔、姑与侄之间，舅、姨与 外甥之间，其相同基因出现几率为1/4 三级亲属：堂兄弟姐妹之间，姑表、姨表兄弟姐妹之 间，其相同基因出现几率为1/8 四级亲属：表叔、表舅与表侄、表甥之间（即父母

8、的表亲 与本人，包括堂亲）其相同基因出现几率为 1/16 五级亲属：是隔一代的表或堂兄弟姐妹（即祖父母或外祖父母之间的堂、表亲）其相同基因出现几率为1/32,婚前咨询,3、双方中一方患有某种疾病，但不知是遗传病还是先天性疾病，咨询医师应尽力帮助患者做出正确诊断，确定其可否生育。,婚前咨询,发现影响婚育的先天畸形或遗传性疾病时，按 暂缓结婚、可以结婚但禁止生育、限制生育、不能结婚四类情况掌握标准。 暂缓结婚：可以矫正的生殖器畸形，在矫正之前暂缓结婚，畸形矫正后再结婚。 可以结婚但禁止生育：1）男女一方患有严重的常染色体显性遗传病，如：强制性肌营养不良，先天性成骨发育不全等，目前尚无有效治疗方法，

9、子女发病几率高，且产前不能作出诊断。 2）男女双方均患严重的相同的常染色体隐性遗传病，如白化病，若致病基因相同，其子女发病率几乎是100%,婚前咨询,3）男女一方患严重的多基因遗传病，如精神分裂症、燥狂抑郁型精神病、原发性癫痫等，又属于该病的告发家系，后代再现风险率高。 限制生育：对于产前能作出准确诊断或植入前诊断的遗传病可在获取确诊报告后对健康胎儿作出选择性生育。对于产前不能作出诊断的X连锁隐性遗传病可在作出性别诊断后，选择性生育。,婚前咨询,不能结婚：1）直系血亲和三代以内旁系血亲 2）男女双方都患有相同的遗传性疾病，或男女双方家系中患有相同的遗传性疾病 3）严重智力低下者，常有各种畸形，

10、生活不能自理，男女双方均患病无法承担家庭义务及养育子女，其子女智力低下概率也大，故不能结婚。,产前咨询,是已婚男女在孕前来进行咨询，主要问题有： 夫妻一方或家属曾有遗传病儿或先天畸形儿，下一代患病的几率有多大？能否预测出？如何预防？ 已生育过智能低下或残疾儿，或患病儿因病早亡，询问此次妊娠是否会出现同样的情况？ 妊娠期间，尤其是妊娠前三个月接触过放射线、化学毒物、服用过某种药物或感染过风疹病毒、弓形体等有害因素，会不会导致胎儿畸形？,一般咨询,是针对遗传学中一般问题进行咨询。 本人或亲属所患疾病是否为遗传病？ 性别畸形能否结婚？能否生育？如何处理？ 生育过畸形儿是否为遗传性疾病？能否影响下一代

11、？夫妻一方一直已知患有某种遗传病，能否治疗？效果如何？,产前咨询,产前咨询,对象： 35岁以上高龄孕妇，生过一胎先天畸形儿者；有原因不明流产史、死胎史及新生儿死亡史的夫妇；先天性智力低下者及其血缘亲属；有遗传病家族史的夫妇；有致畸因素接触史的孕妇；常规检查或常见遗传病筛查发现异常者。,程序,1）询问病史：详细询问父母双方的血缘关系、职业、母亲孕期，特别是孕早期有无接触有害因素，有无慢性病史，有无缺氧、高热及用药史，孕妇的生育史，是否生过畸形儿、遗传病儿，有无自然流产使等。 2）家系调查、家谱分析：从患者的同胞问起，然后再分别沿父系或母系追问，尤其不要遗漏先证者的1、2级亲属。,程序,3）临床检

12、查：按一般临床要求进行检查，但要注意肤纹的检查。 4）实验室检查：根据需要确定检查项目，如染色体检查、生化检查及基因诊断等方法，明确是否有遗传性疾病。 5）超生波检查：以发现某些先天性疾病，如先天性心脏病、先天性肾缺如和先天性畸形如无脑儿、脊柱裂、唇腭裂、四肢短小等。,6）确定遗传病的类别，推算再发风险率：必须正确认识遗传性疾病与先天性疾病、家族性疾病的区别和关系。 遗传性疾病是指个体生殖细胞或受精卵的遗传物质发生突变，由突变引起的疾病，具有垂直传递和终生性特征。,先天性疾病是指个体出生后即表现出来的疾病，如先天梅毒、先天性白内障，伴有形态结构异常则先天畸形。 家族性疾病是指表现出家族聚集现象

13、的疾病，即在一个家庭中有两个或两个以上成员患相同疾病。,人类遗传病分类；,单基因遗传病：常染色体遗传病和X连锁遗传病 多基因遗传病 染色体病,人类遗传病分类；,单基因遗传病：主要受一对等位基因的控制。 可分为： 常染色体显性遗传病 常染色体隐性遗传病 X连锁显性遗传病 X连锁隐性遗传病,其预期风险率推算：,常染色体显性遗传病夫妻一方患病，子女预期风险率为1/2。未发病的子女，后代通常不发病。 常染色体隐性遗传病夫妻为携带者表型正常，生育过患儿，再生育子女预期风险率均为均为1/4。夫妻一方患病，另一方正常，且非近亲结婚，其子女一般不发病，但均为致病基因携带者。若另一方正常，为近亲结婚，其子女发病

14、率明显增高。,其预期风险率推算,X连锁显性遗传病夫为患者，妻正常，其女儿均发病，儿子均正常，妻为患者，夫正常，其子女各有1/2发病。预期风险率女儿高于儿子，但女儿症状较轻。 X连锁隐性遗传病妻为携带者，夫正常，其儿子预期风险率为1/2。女儿不发病。妻为患者，夫正常，其儿子均发病，女儿均为携带者；妻正常，夫为患者，其儿子通常不发病，女儿为携带者。 染色体总数，性染色体 正常男性 46 ，XY 正常女性 46 ，XX,其预期风险率推算：,多基因遗传病：其性状受二对或二对以上等位基因的控制，同时也受环境因素的影响，所以也称多基因遗传。 多基因遗传病中，易受遗传基础和环境因素的双重影响，约40%先天畸

15、形是由多基因和环境因素相互作用引起的。 家庭中患多基因遗传病的患者越多，病情越严重，其子女再发风险越高，对，对再发风险的估计比较复杂，一般根据该病的群体发病率、遗传度、亲缘关系 、亲属中已发病人数及病变严重程度来估算再发风险度。,其预期风险率推算：,染色体病 染色体病绝大多数由亲代的生殖细胞染色体畸变引起，及少部分由父母一方染色体平衡易位携带者引起，此时的再发风险率应依照患者及其父母的核型分析来判断。,染色体总数， 性染色体 46 ，XY 正常男性 46 ，XX 正常女性,其预期风险率推算：,21-三体综合征： 又称先天愚型,是一种最常见的染色体病，目前危害最大的遗传病，群体发病率为1/850

16、，其核型有三体型、易位型和嵌合型。 患儿为21-三体型，（47，XX+21或XY+21）则应做父母双方核型分析，若核型正常，则为新发生的突变，常与母亲年龄密切相关。 患儿为易位型21-三体，其发生率低，染色体总数为46条，是因为多的21号染色体附在14号或15号染色体上，通常是平衡易位携带者的母亲传递。,21-三体综合征母亲年龄与发病率的关系,孕妇年龄 发生率 30岁 1/850 35岁 1/365 40岁 1/109 45岁 1/32 49岁 1/12,胚胎胎儿期有害因素,生物致畸：主要为TORCH感染 非生物致畸：指一些理化因素，如药物、电离辐射、射线、吸烟、酗酒等。,TORCH,T弓形体

17、（TOXOPIASMA） R风疹病毒（RUBELLA） C巨细胞病毒（CYTOMEGALO VIRNS）CMV H单纯疱疹病毒（HERPES SIMPLEXVIRUS） HSV,先天风疹综合征,人类是风疹病毒的唯一宿主 胎龄越小，损害程度越重，畸形发生率越高 包括心血管畸形，眼睛畸形，中枢N系统异常、耳聋等,风疹疫苗的接种,2001年10月，美国联邦疾病预防和控制中心将推荐的风疹疫苗接种至妊娠的间隔由以往的3个月缩短到了1个月。 哺乳期没有接种风疹疫苗的禁忌症 妊娠期间接受风疹疫苗不是终止妊娠的指征。,先天性CMV感染,最常见的宫内感染微生物 约90%出生时无症状，但两年后，约5-15%陆续出

18、现神经性耳聋，运动障碍，智力低下，脉络膜视网膜炎等各种出生缺陷。,先天性弓形体病,以猫为终宿主的原虫病 孕妇多为隐性感染，约50%的孕妇弓形体病可传染给胎儿 患儿有多种组织器官的损害和功能障碍 脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎是经典的弓形体病的临床表现。,药物与妊娠,药物致畸分期 卵子期：全或无 胚胎期：致畸最关键阶段 胎儿期：不会引起结构上的畸形,药物的FDA的分类,A类对照性人体研究证实无胎儿危险性 B动物实验提示无胎儿危险，但缺乏人体研究；或对动物有不良影响，但在良好控制的人体研究中心对胎儿无不良影响 C类或缺乏动物及人体的足够研究，或在动物实验室中对胚胎不利，但缺乏对人类资料 D类有证

19、据表明对胎儿有危险,用药原则,除非药物的疗效明显大于对胎儿所产生的潜在危险，否则孕妇及哺乳妇女不宜用药 若有可能，在怀孕的前三个月内应避免用任何药物 药物对胎儿的作用可能与预期发生在母亲身上的药理作用不同 禁止在孕期实验性用药。,电离辐射引起的出生缺陷,妊娠期接受腹部放疗，可能对胎儿产生有害影响，吸收剂量超过05GY，有致畸影响。 孕妇接受一般X线照射，引起胚胎发育异常的危险度很低 小头畸形是主要畸形表现，其他包括智力低下，生长迟缓和致癌作用。,金属毒物与出生缺陷,铅：具有明显的神经毒作用，发育未成熟的神经系统尤为敏感。 汞：先天性水俣病出生后6个月出现症状，表现为严重精神迟钝，协调障碍，语言

20、障碍和生长发育不良等。,预防接种和妊娠,原则上妊娠期不进行任何预防接种 但在疾病的爆发期，可接种细菌疫苗 不建议在妊娠期注射流感疫苗，如果注射，也决不在妊娠前三个月注射接种,遗传咨询中的 某些常见病病例举例,遗传咨询常见病例,例1.一位26岁的妇女已妊娠14周，因其弟弟是先天愚型（21三体综合征或Down综合征）患者而来进行遗传咨询，询问其所孕胎儿是否有此病的发病风险？ 这种情况的关键是先要查清她弟弟的核型如何，故需先查阅其弟弟的核型分析报告，或对其弟弟进行核型检查。如她弟弟的核型是单纯21三体型（47，XY，+21，估计95%的可能是这种情况），表明为突变所致。,这种情况下，她这次妊娠生出先

21、天愚型患儿的风险，一般情况小于30岁以下妇女的妊娠风险，约为1/1500。如果她弟弟的核型为易位型先天愚型患者核型（估计只有2%3%的可能性），则应先对其父母等家庭成员核型检查。她的母亲是染色体平衡易位携带者的可能性高于其父亲者10倍。如果她父母之一是易位携带者，她本人则有40%的可能性也是易位携带者。此时即需检查她的核型，如果确证她本人也是易位携带者，则此次妊娠生出先天愚儿的风险为10%（理论上推算为25%，但因具有异常染色体的精子或卵的受精率降低，或者易于流产故出生率降低）。这时，她必须尽快进行产前诊断（最好是采取绒毛细胞进行孕早期诊断），诊断结果如果是患胎时，即进行选择性人工流产，以避免

22、生出先天愚型患,这种情况下，她这次妊娠生出先天愚型患儿的风险，一般情况小于30岁以下妇女的妊娠风险，约为1/1500。如果她弟弟的核型为易位型先天愚型患者核型（估计只有2%3%的可能性），则应先对其父母等家庭成员核型检查。她的母亲是染色体平衡易位携带者的可能性高于其父亲者10倍。如果她父母之一是易位携带者，她本人则有40%的可能性也是易位携带者。此时即需检查她的核型，如果确证她本人也是易位携带者，则此次妊娠生出先天愚儿的风险为10%（理论上推算为25%，但因具有异常染色体的精子或卵的受精率降低，或者易于流产故出生率降低）。这时，她必须尽快进行产前诊断（最好是采取绒毛细胞进行孕早期诊断），诊断结

23、果如果是患胎时，即进行选择性人工流产，以避免生出先天愚型患,例2.一对年轻夫妇，他们之中男方的弟弟患苯丙酮尿症（PKU），他们婚后始知PKU是一种常染色体隐性遗传病，因此担心他们也会生出PKU患儿而来进行遗传咨询。 首先，对其弟弟进行了复查诊断，确证为PKU患儿。 因此，可推测其父母是携带者，经携带者检测易获得确诊。这样，这位外表正常的男性，有2/3的可能性是携带者。PKU在我国人群中的发病率（aa）约1/16500，致病基因（a）的频率为1/130，携带者（Aa）频率为1/65。因此，这位妇女是携带者的概率是1/65。据此推算他们妊娠后生出PKU中患儿的风险是1/652/31/4=1/390

24、。这样的风险不算高，因此，他们可以怀孕、生育。但是，如果他们之间是表兄妹关系，那么，生出PKU患儿风险就大为增高（1/82/31/4=1/48）。同时，还应向他们说明，目前对PKU已能进行产前诊断，有高风险宜做产前诊断。如无条件，可对新生儿进行出生后早期筛查，一旦确诊为PKU患儿，可开始早期治疗。,例3.一对青年夫妇生出了一个先天性聋哑女儿，担心再生孩子还会患先天性聋哑，同时也关心这个患儿结婚以后，是否会再生先天性聋哑的后代。 首先应该说明，先天性聋哑在我国人群中的发病率相当高，根据国内几个省的普查资料估计，约为1/1500。然而，该病有高度遗传异质性，即不同遗传基础都可导致先天性聋哑。此外，

25、一些环境因素也可引起先天性聋哑。 先天性聋哑中大部分是常染色体隐性遗传，存在着三十余种突变基因。此外，也存在常染色体显性遗传及X连锁遗传。这对青年夫妇听觉正常，可排除环境因素的影响，但却生出了先天性聋哑的女儿，表明其遗传方式是常染色体隐性遗传。下次妊娠生先天性聋哑的风险为1/4，这是高风险，故不宜再生育。,先天性聋哑儿长大后，通常与另一聋哑者结婚，如果这二人是由于同一突变基因纯合(aa)所致，他们所生的每一个孩子都将是患者(aa)。但是，如果这对聋哑夫妇是由于不同致病基因纯合所致的先天聋哑，一个是aaBB，另一个是 AAbb时，那么，他们所生的每一个孩子都不发病，而将是双重携带者(AaBb)。

26、 上述的两种情况，在他们女儿的婚姻中都可能存在，她们的后代究竟会怎样呢？只能等待她婚后生出第一个孩子时，根据听力如何即可做出判断。,例4.一对夫妇生出一个软骨发育不全侏儒儿，来进行遗传咨询。 初诊时，根据患儿生后体矮，头大，前额突起，面容粗犷，腰部脊柱前突，臀部后翘等特征，较易做出诊断。此病的遗传方式为常染色体显性遗传，外显率完全而表现度也很少变化。如果双亲都有正常表现型，则这个患儿可能是父亲或母亲生殖细胞突变所致。大约80以上的病例为突变所致的散发病例。这种情况下，下次妊娠的风险极低，约1/20000。因此，可以生第二胎。 如果双亲之一也是软骨发育不全性侏儒，则下次妊娠有1/2的风险生育患儿

27、。 患儿将来婚后所生的孩子中，也将有1/2的风险是软骨发育不全性侏儒。在这种情况下必须在妊娠后进行产前诊断，用B型超声波扫描可以检出患儿，经选择性流产即可防止生出患儿。,例5.一位34岁中年男性患家族性多发性结肠息肉症，且已恶变为结肠癌，术后又复发，听说这是一种遗传病，因此来进行遗传咨询。询问是否为遗传病？术后为什么会复发？ 家族性多发性结肠息肉症是一种常染色体显性遗传病。息肉仅限于结肠，数目很多。这是一种癌前状态，成年后息肉癌变即为结肠癌。 本病早期可无症状，以后出现腹部不适，便次增多，有腹泻、粘液血便等结肠炎的症状。钡餐透视或结肠镜检查，可对结肠息肉或结肠癌作出明确的诊断。一旦确诊，应立即

28、广泛切除受累肠段。即使如此，术后结肠癌仍可复发，这是由于对有的手术切除不够彻底、广泛，在息肉的基础上，经过体细胞突变，又可形成恶性细胞，并发展为癌的结果。 先证者的母亲、姐姐均死于结肠癌，他本人为结肠癌术后又复发者。遗传咨询医师和专家应向他说明本病的遗传基础和癌变原理，以说明他虽已手术，结肠癌复发的原因，这既与手术过程中有癌细胞残余或转移、扩散有关外，主要还可能是又有一次原发灶发病。,此外，对这类病例应进行“扩大的家庭遗传咨询”。先证者的同胞和他的子女均各有1/2的概率有此病的基因，因此，也均有患结肠癌的高风险。故应尽早进行钡餐透视或结肠镜检查，以便确证是否有结肠息肉和及时手术切除。 此外，对

29、先证者的其他亲属、姨、舅、外甥等，也应进行“扩大的家庭遗传咨询”。所以，对这样的家系进行长期随访是很必要的。,例6.一位青年女性的哥哥患肌营养不良症（DMD，或称假肥大型营养不良症）而夭亡。她担心她婚后所生子女中是否也会患同样的疾病，而来进行遗传咨询。 DMD是一种X连锁隐性遗传病，患者多数为男性，但是，一般经女性携带者而传递。主要症状是腓肠肌假性肥大(见右图)，下肢无力，上楼梯和起立困难，走路摇晃，呈略鸭步态，易摔跤。 从仰卧位起立时出现Gower征，即患儿从仰卧起立时，需转身俯卧，然后双手必须支撑腿、膝等部位才能站起。多在1岁后起病，进行性加重，多在10岁前已不能行走，20岁前死亡，因此，

30、做好系谱分析与携带者的检出，是进行本病遗传咨询的重要条件。 携带者的检出，可根据其血清中肌酸磷酸激酶活性的测定，也可通过系谱分析来确认。右图是一个较罕见的病例家系，患儿的母亲已连续生了四个患儿。故可确认患儿的母亲肯定是携带者。,例7.一位23岁的男青年，因患严重的佝偻病并有骨骼畸形、骨痛而行走困难，故前来咨询，询问这种病是否为遗传病？怎样传递的？能否治疗？他的子女将来是否患这种病？ 佝偻病是婴儿中常见的一种疾病，一般是由于缺少维生素D和缺钙所引起，服用维生素D和钙片容易治疗，不是遗传病。而这位青年所患的佝偻病病情严重，查体可见身材矮小，下肢进行性弯曲，O形腿，骨痛，行走困难，且病情进行加重。实

31、验室检查表明血钙正常，血磷低、尿磷高、血清碱性磷酸酶增高，服用维生素D制剂不能提高血磷，故可确诊为抗维生素D性佝偻病。这是一种X连锁显性遗传病，病因是由于肾小管对磷酸盐的重吸收障碍和肠对钙的吸收不良，故又称低磷酸盐血症性佝偻病。 经详细问诊广泛收集家族史，绘制系谱。(见下图),本例患者的致病基因可能来自她的母亲，即他的母亲可能是携带者。因为本病的女性杂合体有的是症状较轻的患者；有的只是血磷降低，而无其他临床症状的“携带者”。检查她母亲的血磷结果并不低，确诊她不是携带者，因而提示本例患者的疾病源自新发生的突变。 抗维生素D的佝偻病的患者，应用大剂量的维生素D和磷酸盐治疗，可收到较好的疗效。如果出

32、生后立即开始治疗，患儿可获正常发育。这位男青年已失去最适当的治疗时机，但也可试用此法治疗。 咨询医师应向他说明本症是X连锁显性遗传病，由于交叉遗传，他的致病基因将传给他的每一个女儿，但不会传给儿子。因此，他的女儿症状都要比男患者轻，或者无明显症状，只有血磷较低，但也必须早期开始治疗，可望获得正常发育；如果他生的是儿子则不会发病。,例8.一对青年夫妇第一胎生了一个无脑儿，夭亡，故来进行遗传咨询。无脑畸形和脊柱裂是常见的一种神经管缺陷（NTD），可以是染色体病所致的多发畸形的症状之一。然而，最常见的还是单纯性，这是一种多基因遗传的先天畸形，在我国北方各省的发生率可高达5。 NTD包括无脑儿 、脊柱

33、裂 、脑积水、脑膨出 等。 一对夫妇生出一个患儿后，下次妊娠，再生患儿的风险可达5%6%。如果家庭中有其他的患者，不论是该患儿的一级或二级亲属，下次妊娠时，胎儿患病的风险则高于10%，所以是一种高风险。因此，遗传咨询医师和专家一定要详细了解患者的家族发病史以后，才能准确估计出再发风险，才有把握地与咨询者讨论具体的问题。,NTD是一种多基因遗传病，除遗传基础（遗传度60%）外，一些环境因素对发病也有重要影响。这对夫妇在再次妊娠前，可补充叶酸，维生素B、C等，并注意不吃发芽的马铃薯；并应在妊娠第1315周，采取羊水进行AFP检测和超声波扫瞄检查作出产前诊断，以防止NTD患者出生。 同时，遗传咨询医

34、师和专家应注意，对这样的病例，应进行“扩大的家庭遗传咨询”，以防止患儿的出生。,例9.一位女性放射线科医生，婚后生了一个小头畸形的智力低下患儿，因此全家都很苦恼，担心下一个孩子还会是同样的患儿而来进行遗传咨询。 首先应向她说明，小头畸型的病因是多种多样的。存在着遗传异质性。典型的小头畸形呈染色体隐性遗传，患者除有严重智力低下，头围小，前额低斜外，还有身体矮小，耳大等特征。 在另一些家庭中，其小头畸形患儿可以是多基因遗传引起的。这样的病例往往是散发的，一般找不到明确的环境影响因素，这种情况的再发风险一般不超过10%。 还有的小头畸形是由于环境因素（如巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染，X射线照射等

35、）干扰了胚胎发育过程所致。由于咨询者是一位放射线科女医师，有较多的机会接触X射线，所以，她所生的小头畸形患儿有可能是X射线诱发的。可建议她在今后工作中，应加强对射线的防护。此外，下次妊娠时，应进行产前诊断，以检出胎儿是否为小头畸形。如确诊是小头畸形儿后，可进行选择性人工流产，以防止患儿出生。所以，可以考虑再次妊娠。,例10.一对夫妇生了一个智力低下的孩子，能否治疗?怎样治疗?不能治疗时该怎样办？是否再生的孩子还会这样? 这类问题非常常见，几乎占遗传咨询门诊病例一半以上。开始咨询之前，应先对病孩作必要的检查，以明确智力损伤的程度和并发的异常，父母也应向咨询医生补充说明一些病孩智力活动的细节，以利

36、咨询医生建议将病孩留在家里照管、上“弱智者学校”或采取其他办法。 智力低下的病因很复杂，至少应区分出以下类型： (1)染色体异常：先天愚型是最常见的，约占智力低下患者中的10%，检查病孩染色体核型就能确诊。其它常染色体异常也可引起智力低下，且多为重、中度智力低下，共占智力低下的2%。双亲核型如果正常，则再发风险很低；双亲之一如果为染色体平衡易位携带者时，再发风险大于10%，21/21易位则为100%。性染色体引起的智力损伤约占智力低下的3%，多较轻，但随X染色体数增多，智力损伤程度增大。双亲核型正常时，再发风险极低；父母之一如果是嵌合体或易位携带者，再发风险也超过10%。,(2)AD型的智力低

37、下：例如结节硬化症的患者(见右图)，脑、眼组织可有结节性硬化改变而引起智力低下，癫痫，此外，面部和鼻唇勾处有红褐色小结节性丘疹，毛细血管扩张等。 其他如多发性神经纤维瘤、慢性进行性舞蹈症(青年型)等均伴有智力低下。此外，还有AD的未分化型智力低下，双亲之一智力损伤的程度可能不同于患儿，而且也看不到其它的异常特征，再发风险均为1/2。不宜再生育。,(3)AR型的智力低下：一些常见的遗传性酶病的患儿也有智力低下的表现，如苯丙酮尿症、甲状腺功能低下、半乳糖血症、同型胱氨酸尿症、粘多糖病I型和型、肝豆状核变性等都呈AR。AR的智力低下约占智力低下的5%，患儿的双亲为肯定携带者，再发风险为1/4。患儿的

38、正常同胞中有2/3的可能性为携带者，避免近亲婚配可大大降低生出智力低下儿的风险。例如，苯丙酮尿症是引起智力低下中最常见的一种先天性代谢病。,(4)XR型的智力低下：脆性X染色体综合征 、自毁容貌综合征、眼-脑-肾综合征等均有智力低下的表现。对这类病例必须检测携带者，才能正确估计再发风险。大多数情况下母亲为携带者，如果是这样，则下次妊娠的再发风险在男性为1/2；如果母亲不是携带者，则再发风险很低。,脆性X染色体综合征患儿,(,5)XD型的智力低下： 口面指综合征有智力低下的表现，且女患者多于男患者约一倍。色素失禁症的女患者可伴有智力低下而男患者为致死的。由于再发风险过高，故不宜再次妊娠。,6)多

39、基因遗传的智力低下： 这占遗传的智力低下的15%20%。患儿智力损伤多为轻至中度，患儿的双亲智商也可能偏低，下次妊娠的再发风险10%。患儿的二级亲属中的风险约为1%。,患享庭 顿氏舞 蹈病,总之 遗传咨询是一项错综复杂的工作，为了使咨询工作顺利、有效的进行，从事这项工作的医务人员不仅要具备丰富的知识，还要富有高度的责任感和同情心；在咨询过程中，要细致调查，认真分析，多掌握咨询者的心理状态和态度。考虑他们的心理承受能力。提问或回答问题时，注意科学性和咨询的技巧性，要运用通俗语言，少用专业性语言，不要随便应用“白痴”、“狼咽”或其他恶性刺激的语言来形容患者。在推算遗传病再发风险时，医生不能、也不应该作出保证，要避免“绝对”的答复。在协助他们决定今后的婚姻和生育问题时，不应强迫命令，应对所有对策(包括有利的和不利的)进行解说，以供他们做出恰当的选择。,程序,提出处理意见和建议。与咨询者商讨对策 包括劝阻结婚、避孕、绝育、人流、人工受精、产前指导等。,程序,登记建卡，便于以后查询 资料整理存档及电脑管理,谢谢,谢谢,