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1、心 脏 瓣 膜 病,第一节 二尖瓣疾病 一、二尖瓣狭窄 、病理 可分为先天性、后天性两种，先天畸形极为少见，后天多为风湿性心脏病。风湿性心脏病最早最易侵犯二尖瓣，其次是主动脉瓣，严重时可侵犯三尖瓣、肺动脉瓣。,正常的二尖瓣瓣口面积约4平方厘 米，一般当瓣口面积减小到正常瓣口 1/2以上时，临床上才会引起症状。 侵犯瓣膜早期是瓣膜前后叶交界处及 根部的水肿、炎症及赘生物的形成， 以后瓣膜粘连、纤维化，使瓣口狭窄。,根据病变的程度及性质可分成两型： 隔膜型：主瓣体（前叶）无病变 或病变较轻，能自由活 动。边缘粘连、瓣膜增 厚、膈膜漏斗。,漏斗型：前、后叶极度增厚、纤维 化，瓣体活动消失，腱索 和乳
2、头肌有显著缩短和粘 连，整个瓣膜形成一个强 直的漏斗。,、血流动力学改变 二尖瓣狭窄后，左房血液进入左 室受阻，左房血液淤滞，使左房 扩大，左房室压差增大。随着左 房压升高，导致肺循环阻力增 大，肺静脉增宽，肺静脉血流变 慢，右室负荷加重而扩大。,、超声检查方法： 检查时患者采取平卧或者左侧卧位，主要采用左室长轴切面、心尖四腔切面和二尖瓣水平短轴切面，观察瓣膜形态及功能改变、房室大小。,采用多普勒技术测量通过二尖瓣 口的血流速度及观察二尖瓣狭窄血 流柱的方向。在M型超声心动图上， 主要观察二尖瓣波群及心底波群的 改变。,、超声表现: 1、二维超声心动图 、二尖瓣增厚、回声增强，尤其以瓣尖明显，
3、严重时可发生结节状钙化。,、瓣际交界粘联融合，舒张 期前后叶不能分离，瓣口在舒张期 呈鱼口状或不规则，瓣口面积缩小。,、在隔膜型的狭窄中，前叶常呈穹 隆样向左室流出道凸出，即所 谓的“气球样改变”.是实施二 尖瓣狭窄成形术的最好指征。,、瓣下结构的损害，包括腱索、乳 头肌。 、左房增大，房间隔向右房移位。 左室内径正常或缩小。 、肺动脉及其分支增宽，右室增大。,、严重的二尖瓣狭窄特别是合并房颤的患者，左房内血流淤滞，可表现为烟云样的回声，称为自发超声造影现象。部分病例在左房内形成血栓。,2、M型超声心动图: 、主动脉波群可显示左心房明显增大。,、左心室二尖瓣瓣尖波群观察，EF 斜率减低，曲线呈
4、城墙样改变；二 尖瓣后叶由于与前叶交界处粘连， 与前叶的运动曲线平行，呈同向运 动，前后叶的回声均增强。,3、彩色多普勒超声心动图: 、彩色多普勒显像：二尖瓣口舒 张期血流柱变窄，形成射流，主 要显示为红色，色泽明亮，离开 二尖瓣瓣口后,在左室内形成多色 镶嵌的烛火样形态。,根据二尖瓣口的面积估测狭窄的程度 1.42.5cm2为轻度狭窄，0.9 1.4cm2为中度狭窄，小于0.9cm2为重 度狭窄。,、频谱多普勒:在二尖瓣狭窄的患 者中，脉冲多普勒示正常的双峰 样血流频谱消失，呈现城墙样宽 带的血流频谱。在窦性心率时尚 能分辨出E、A两峰，合并房颤的 时候A峰消失。,、鉴别诊断： 1、应注意与
5、二尖瓣血流增多的 疾病相鉴别。 2、与二尖瓣口面积减小的疾 病相鉴别。,、临床价值: 超声心动图对二尖瓣狭窄具有最重要的诊断价值。能够了解二尖瓣的活动度，有无严重钙化，是否存在左房血栓， 有无二尖瓣返流及瓣下结构情况，为二尖瓣球囊成形术选合适的患者。,二、二尖瓣关闭不全 病因、病理：二尖瓣的正常关 闭取决于二尖瓣叶、腱索、乳头 肌和邻近二尖瓣的左室和左房心 肌功能的完整性。二尖瓣关闭不 全的病因包括以下几个方面：,1、风湿性二尖瓣关闭不全 最常见，占全部二尖瓣病变 的1/3，常见于男性。主要病理变 化是炎症和纤维化使瓣叶变硬、 缩短、变形、粘连融合、腱索融 合。,2、退行性二尖瓣病变 二尖瓣脱
6、垂:带有遗传倾向，瓣 叶黏液样变性、累及纤维层。 多见于二尖瓣前叶。 原发性腱索断裂：常见于后 叶，男性多于女性。,二尖瓣钙化和二尖瓣瓣环钙化 引起的关闭不全。 3、感染性心内膜炎 4、缺血和功能性二尖瓣关闭不全， 以及其他心脏病引起的二尖瓣关 闭不全。,、检查方法： 1、二维超声切面：胸骨旁左室 长轴切面、胸骨旁左室二尖 瓣水平短轴切面、心尖四腔 切面。 2、M型超声。 3、彩色多普勒心动图。,、超声表现： 1、二维超声心动图： 风湿性心脏病引起的二尖瓣关闭 不全常合并二尖瓣狭窄，可见瓣 叶显著增厚、钙化。严重的可见 二尖瓣前、后叶在收缩期不能完 全对和。,、二尖瓣脱垂引起的二尖瓣返流可 在
7、胸骨旁左室长轴切面，见二尖 瓣瓣体部收缩期超过瓣环水平 向左房内隆起。 、心肌缺血引起的二尖瓣返流包括 乳头肌功能不全和断裂。,、二尖瓣赘生物引起的关闭不全可 以直接发现附着在瓣叶上的赘生 物随着血流在瓣口来回摆动。 、二尖瓣瓣叶裂引起的关闭不全可 以单独存在也可见合并房间隔缺 损。左室二尖瓣短轴切面舒张期 可以显示二尖瓣回声中断。,2、M型超声心动图 、二尖瓣前后叶曲线活动幅度增大， CD段呈多条反射。 若有二尖瓣脱垂的，CD段呈吊床样改变（见下图）。 、室间隔及左室后壁运动幅度增强，左心内径增大。,3、多普勒超声心动图： 、收缩期由二尖瓣口射入左房的 蓝色血流为主五彩镶嵌的返流 束，方向分
8、为中心型和偏心型。 二尖瓣单一瓣叶脱垂及瓣叶裂时 引起的返流束为沿壁偏心血流。,、脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣 上，记录到收缩负向为主的双向 高速血流频谱。 、连续多普勒取样线通过二尖瓣口 可见记录到负向高速血流频谱， 返流速度达45m/s。,、根据二尖瓣口反流信号的面积和 所到达的部位来估计关闭不全的 程度： 轻度反流：反流信号局限于房 室瓣口处，不超过瓣环，约占左 房面积的20%左右。,中度反流：反流信号超过瓣环到达左房的中部，约占左房面积的40%左右。 重度反流：反流信号超过中部到达左房的顶部，约占左房面积的60%以上。 生理性反流：局限于瓣口处的淡蓝色反流信号可为生理性的，无左房及左室
9、的增大。,第二节 主动脉瓣疾病 一、主动脉瓣狭窄 、病因、病理： 主动脉瓣狭窄的病因有先天性 和后天性。后天性主要以风湿性 和退行性钙化引起。,风湿性主动脉瓣狭窄是由风湿 性炎症过程导致交界处粘连和融 合， 瓣叶纤维化、硬化、增厚导 致瓣口 狭窄。退行性主动脉瓣钙 化的瓣叶可见钙化结节赘生，限 制了瓣叶活动导致瓣口狭窄。,、超声检查方法 1、二维超声心动图:左室长轴 切面、心底短轴切面、心尖五腔 切面。 2、M型超声心动图。 3、多普勒超声心动图。,、超声表现 1、二维超声 左室长轴切面可见主动脉瓣增厚，回声增强，瓣口开放幅度减小。室间隔与左室后壁可见向心性肥厚。,心底短轴切面可见主动脉瓣三个
10、瓣叶不同程度增厚、钙化和活动受限，收缩期瓣口开放面积减小。,心尖五腔切面可显示主动脉瓣瓣叶增厚，钙化，开放受限。,2、M型超声心动图： 、主动脉瓣失去正常六边形盒子 样改变，幅度减小、瓣叶增厚。 、主动脉根部活动曲线，主动脉 壁增厚，故重搏动消失。 、左室壁增厚，晚期左室扩大， 室间隔增厚13mm，活动幅度3mm。,3、多普勒超声心动图 、左室长轴切面和心尖五腔切 面，可见收缩期经主动脉瓣口的 多色镶嵌的彩色血流束，花色血 流进入主动脉后呈喷泉状增宽。,、频谱多普勒 脉冲多普勒：于收缩期，主动脉 内可探及双向充填的血流频谱。 连续多普勒：血流频谱为负向充 填。,、主动脉瓣狭窄程度的判断 正常的
11、瓣口面积3cm2，当小于 1/4时，才会有症状出现，由于主动 脉瓣口狭窄时形状多不规则，因 此，二维超声测量准确性低。根据 平均跨瓣压差（正常值5mmHg）判 断，比较准确。,轻度狭窄：1025mmHg，瓣口面积 1.0-1.5cm2 中度狭窄：2550mmHg,瓣口面积 1.0-0.7cm2 重度狭窄：50mmHg，瓣口面积 0.7cm2,二、主动脉瓣关闭不全 、病因:主动脉瓣关闭不全是由 主动脉瓣和主动脉根部疾病或主 动脉瓣环扩张所致的。最常见的 病因是风湿性心脏病。 病理：风湿性主动脉瓣关闭不 全是风湿性瓣膜炎的后果。,、超声检查方法 、超声表现： 1、二维超声：风湿性主动脉瓣关闭不全多
12、合并主动脉瓣狭窄。左室长轴切面、心尖五腔切面，显示右冠瓣与无冠瓣不同程度的增厚、回声增强、舒张期不能完全闭合。,心底短轴切面，显示主动脉三个 瓣叶不同程度的增厚、变形，舒张 期不能完全闭合，可见不规则的缝 隙，舒张期瓣口关闭失去正常的“Y” 字形态。,、左室增大，室壁活动增强。 、舒张期主动脉瓣返流血液，可冲 击二尖瓣前叶，导致二尖瓣前叶 开放受限，开口呈半月形改变。,2、M型超声： 、主动脉瓣开放速度增快、开放幅度增大。 、舒张期主动脉瓣关闭呈双线，双线分离间距大于1mm具有诊断意义。,、二尖瓣前叶曲线，舒张期可见搏 动幅度较小的震颤。 、心室波群可显示左室增大，左室 流出道增宽，室间隔与左室后壁 的运动幅度增强。,3、多普勒超声心动图 、彩色多普勒：可直接显示舒张 期源于主动脉瓣环的红色血流为主 的返流束，并延伸入左室流出道。 利用彩色多普勒技术，对主动脉瓣 关闭不全程度的估测：,轻度返流：返流束位于二尖瓣前叶瓣尖； 中度返流：返流束位于左室乳头肌水平； 重度返流：返流束充满左心室，到达左室心尖部。,、脉冲多普勒：于舒张期，左室流 出道或主动脉的瓣下，可探及双向 充填的血流频谱。 、连续多普勒：血流频谱为正向充 填，频谱形态近三角形。,、鉴别诊断： 二尖瓣狭窄与主动脉瓣返流的鉴别 二尖瓣 主动脉瓣 起源 二尖瓣口 主动脉瓣口 时间 充盈期 舒张期 速度 较慢 较快,