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1、建设项目竣工环境保护验收申请报告项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章）建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门填 写收到验收报告日期编 号国家环境保护总局制说 明1、此验收申请报告根据建设项目竣工环境保护验收管理办法制定。2、本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4、封面页建设单位需加盖公章。5、本报告一式4份。6、本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。表一建设项目名称行业主管部门行业类别建设项目
2、性质（新建、改扩建、技改、迁建）环境影响报告书审批机关及批准文号初步设计审批机关及批准文号、时间投资总概算 万元其中环保投资 万元实际总投资 万元其中环保投资 万元废水处理投资码 万元噪声处理投资 万元生态、绿化投资 万元废气处理投资 万元固废处置投资 万元其它处理投资 万元环境影响报告书编制单位环保设施设计单位环境设施施工单位环保验收监测单位建设项目开工日期建设项目投入试运行日期年工作小时表二工程内容及建设规模：主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、煤等）：表三主要生产工艺及污染物产出流程图：表四主要污染物处理流程图： 15 表五废
3、水 处 理 设 施 及 总 排 口 一 览 表废水处理设施名称废水量(吨/日)废水处理能力(吨/日)治理方法投资(万元)监测结果(毫克/升)执行标准排放去向备注设计实际污染物名称处理前处理后处理效率总排口表六废 气 处 理 设 施 一 览 表废气处理设施名称及排放口废气量(标立方米/时)废气处理能力(标立方米/时)治理方法投资(万元)监测结果(毫克/标立方米)执行标准排气筒高度备注设计实际污染物名称处理前处理后处理效率表七噪 声产生噪声装置治理措施投资(万元)厂界噪声监测点编号监测结果dB(A)扣除背景干扰噪声dB(A)厂界噪声排放标准主要敏感目标监测点标准该点距厂界距离(米)监测结果dB(A)环境噪声标准注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果（可附监测布点图），如厂界处附近有环境敏感目标，则应测试。表八固体废弃物名称产生量(吨/年)处置情况及去向投资(万元)备注总 计综合利用情况：表九其它污染物名称排放量治理方法监测结果执行标准备注绿化和生态恢复措施及实施情况：表十环保设施工程质量评价：环保管理制度、人员定岗情况：监测管理制度、手段及人员配置：环境设施及排污口规范化情况：表十一尚未完成的环保措施及存在问题：结论和建议：表十二验收组（委员会）验收意见：表十三验 收 组 成 员 名 单姓 名单 位职务、职称签 名组长副组长