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1、 三级医院创建办公室 医 院 理 念指导思想：树立科学发展观，努力构建和谐医院。发展定位：立足石化，服务石化，面向全社会。服务理念：机关为基层，后勤为临床，全院为病人。培育员工“六爱”素质：爱患、爱厂、爱员工，爱院、爱岗爱自己。优质服务实现“五心”：接待患者热心、对待患者爱心、诊治患者精心、征求意见诚心、解释问题耐心。 整体工作“四提高”：提高员工素质、提高医疗质量、提高服务水平、提高工作效率。工作执行力“三统一”：统一思想、统一规范、统一行为。员工行动“两靠”：靠创新、靠实干。办院宗旨“一满足”：满足患者的就医需求。 三级医院创建办公室 工作手册填制单位：三级医院创建办公室填制人： 岗 位
2、职 责1.“创建”工作的整体策划、编制相关文件：包括“创建”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。2.“创建”相关工作的任务分解、下发、指导、督查。3.“创建”相关资料的收集、整理、保管。4. 组织召开各类创建工作会议。5. 医院评审工作的安排、部署等。6. 其他与创建有关的工作。三级医院创建工作流程图各督导检查小组“创建”工作领导小组三级医院创建办部门（科室）制定工作计划落实各项工作任务对存在问题归纳、整理提出解决建议责任院长协助解决三级医院创建办公室解决存在问题，提请“创建”领导小组工作会议解决 工作会议各督导检查小组协调其他部门解决各部门（科室）对解决方案组织落实各部门
3、（科室）进行持续改进向“三级医院创建办”定期反馈按照PDCA循环模式继续推进 “三级医院创建”工作计划学习动员，制定方案，解读评审标准阶段: （2012年3月-2012年5月1日）1.成立“三级医院创建办公室”，建立健全“创建”组织机构，明确工作职责和工作分工，制定工作方案、工作流程图等。各职能科室、创建部门，各临床、医技科室、护理单元组织科室人员认真解读评审标准实施细则。2. 召开全院“创建”动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。同时，医院将与各部门、科室负责人签订目标责任书。创建办对评审细则进行任务分解，落实到位。学习动员、自查整改阶段 ：（2012年5月1日-2012年6月30日）1
4、. 各部门、科室、护理单元认真组织本单位全体人员学习评审标准实施细则。对照评审标准，逐一落实相关责任人。各科室（部门）负责人要亲自担任所负责章节工作的责任人。2.责任人对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，确认目前此项工作的“A、B、C”级水平，制定本部门任务分解、根据“创建办”设定的目标制定推进计划，落实标准中要求的工作并完善相关资料。责任人对所负责的章节、条款负全责，医院将实行责任追究制。同时，制定奖惩措施。3.各督导检查小组要加强检查考核。各职能科室要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，有检查考核结果，加大管理考核力度。各部门（科室）创建领导小组按照工作推进计划、
5、时间节点每周开展一次自查工作，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。完善相关文字记录，记录中要重点体现对所存在问题的分析、整改及整改后所取得的效果(质量持续改进)。4.邀请相关专家来院传授“创建”工作经验，现场指导帮助我院创建工作。5.医疗质量管理组对急诊(包括儿、内科门急诊部)、麻醉科、检验科、血透中心等重点部门进行前期督导检查。进一步整改提高阶段:（ 2012年7月1日-2012年8月30日）1.各部门、科室、护理单元按照制定的推进计划、列出的自查整改问题及整改时限，以及评审标准实施细则。所要求的重点内容，有计划地进行自查整改。能够立即解决的立即解决，不能解决的要做出应对、整改
6、的可行性计划。对于特殊的、本部门难以解决的硬性指标填写自查问题上报单上报给“创建办”，在“三级医院创建”小组工作会议上，举全院之力，进行重点突破。2.组织一次全院大检查。创建工作五个工作组，根据所分担的任务要求，分别对各部门、科室的创建工作进行一次全面督导检查。督查促进阶段：（2012年9月1日-2012年10月31日）1.召开创建工作领导小组会议，汇报全院大检查中发现的问题，并反馈至相关部门、科室、护理单元。2.各部门、科室、护理单元要针对全院大检查以及院外管理专家检查指导中发现的问题，认真进行限期整改。3.召开全院“创建”工作阶段会议。分析不足，查找差距，进一步提高全院职工对“创建”工作进
7、展情况的认识。4.院领导对所负责的科室再次进行督导检查，重点内容是未达到标准的工作。并督促其限期整改、提高。5. 再次组织全院大检查，检查的重点内容是第一次全院大检查中未达到标准的工作，仍未达到标准的给予处罚。查缺补漏阶段：（2012年11月1日-2012年11月30日）1.召开全院“创建”工作阶段总结会议，实事求是的分析我院在“创建”工作中仍然存在的缺陷与不足，并予以协调、解决。2.组织有关院外专家严格按照三级综合医院评审实施细则进行全面自评。逐条逐项考评，对不足之处继续整改，完善提高，力争各项指标达到三级医院的要求。准备“创建”阶段：（ 2012年12月1日-2012年12月31日）1.对重点科室：急诊(包括儿、内科门急诊部)、麻醉科、检验科、血透中心等重点部门进行最后的督导检查。2.对等级医院评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理。3.召开“创建”工作领导小组会议，安排部署专家实地评审工作。4.根据自查评分情况，填写好相关材料按程序上报省、市医院评审委员会。5.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省评审委员会领导和专家的考核评审。工作写实与工作台历日期工作内容填制人确认人星期一星期二星期三星期四星期五周总结