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1、第 1 页 共 5 页 广州仲裁申请书范本 范本 第 2 页 共 5 页 申请人：（姓名）：性别： 出生：年月日民族： 身份证地址： 确认有效的通讯地址： 联系电话：邮政编码： 被申请人： 法定代表人：（姓名）职务： 住所： 联系电话：邮政编码： 第二被申请人/第三人： 第 3 页 共 5 页 法定代表人：（姓名）职务： 住所： 联系电话：邮政编码： 仲裁请求： 1.年月日至年月日的工资元。 2.年月日至年月日的加班费元。 3.解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。 4.工伤待遇元（包括停工留薪期工资元；一次性伤残补助 金元；一次性伤残就业补助金元；一次性工伤医疗补助金元； 伤残津贴元（仅限 1
2、-4 级伤残） ；医疗费元；住院伙食费元；其 他元） 。 5.非因工死亡待遇元（包括丧葬补助元；供养直系亲属一 次性救济金元；一次性抚恤金元） 。 第 4 页 共 5 页 6.其它 以上合计：元 事实与理由： 入职时间工作岗位 工资标准劳动合同签订情况 最后一期劳动合同期限实际离职时间/原因 工作时间约定实际工作时间 已付款情况其它需说明情况： 附件：1.仲裁申请书副本份； 2.证据清单及有关证据材料份。 注：1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或 A4 纸打印， 打印件需由申请人用黑色钢笔签名； 第 5 页 共 5 页 2.除提交申请书正本外，还应按被申请人及第三人数目提 交相应份数的申请书副本及有关证据； 3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中 页； 4.申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送 达地址，如地址变更的，须及时书面告知仲裁委员会，因申请 人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址 变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收 人拒绝签收，导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的，文书 退回之日视为送达之日。 申请人： 年月日