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1、核技术应用建设项目竣工环境保护验收申请表（销售、使用类放射源单位用表） 项目名称 建设单位(盖章) 项目地点 法人代表 联 系 人 联系电话 邮政编码 E-mail地址 环 保 部 门填 写收到验收报告日期编 号国家环境保护总局制 说 明 一、 本验收申请表根据建设项目竣工环境保护验收管理办法（国家环境保护总局令第13号）制定。二、 本申请表为建设单位申请建设项竣工目环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写。三、 表格中未尽事宜可另加附页说明。四、 在封面页上建设单位需加盖公章。五、 本表一式5份。六、 本申请表主送负责建设项目竣工环境保护行验收的环境保护行
2、政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。七、 处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用建设项目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格式，但不填写只有核技术应用建设项目才需填写的内容。表1 建设项目概况表项目名称行业主管部门（若有）行业类别建设项目性质 新建 改扩建 技术改造 （示以） 环评报告表审批部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间总投资概算 万元其中环保投资 万元所占比例 %实际总投资 万元其中环保投资 万元所占比例%实际环境保护投资废水治理 万元废气治理 万元噪声治理 万元固废治理 万元绿化、生态 万元其他 万元环评报告表编制单位初步设计单位环保设施施工单位开工日期投入
3、试生产日期环保验收监测单位年工作时间小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力填写）：表2 主要环境问题及污染治理情况简介：废水排放情况总用水量（m3/d）废气排放情况废气产生量 （Nm3/hr）废水排放量（m3/d）废气处理量（Nm3/hr）设计处理能力（m3/d）排气筒数量实际处理量（m3/d）固体废弃物排放情况固废产生量（m3/a或t/a）放射性非放射性综合利用量（m3/a或 t/a）排放量（m3/d）固废排放量（m3/a或t/a）放射性非放射性表3 废水监测结果排放口编号污染物排放浓度（Bq/l或mg/l） 执行标准排放总量允许排放量排放去向废气
4、监测结果排放口编号污染物排放浓度（Bq/m3）执行标准排放总量允许排放量排气筒高度厂界噪声监测结果噪声测点编号监测值dB(A)执行标准其他注：1.废水中放射性物质总量为Bq/a,汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为kg/a，其他项目总量单位与负责验收的环境保护行政主管部门临时商定。2.废气中放射性污染物总量的单位为Bq/a， 废气中非放污染物的浓度以mg/m3 或常用单位填写。表4验收组验收意见： 验收组长（签字） 年 月 日表5 验收组成员名单序号姓 名单 位职务/职称签 名1、组长2、副组长 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15表6行业主管部门验收意见: (公章) 负责人 (签字) 年 月 日 经办人 (签字) 年 月 日下一级环境保护行政主管部门意见: (公章) 负责人(签字) 年 月 日 经办人(签字) 年 月 日表7 负责验收的环境保护行政主管部门意见: 环核验( ) 号 (公章) 负责人 (签字) 年 月 日 经办人 (签字) 年 月 日