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1、糖尿病足病変壊疽 足切断免,横浜総合病院 創傷 東田 隆治,糖尿病性足病変 本日内容,糖尿病足病変実態 糖尿病性潰瘍壊死治療 創傷役割 糖尿病足病変予防,中原区医師会糖尿病病診連携会 Sep. 8, 2009,米国糖尿病事情,米国糖尿病患者 推定 2100万人（全人口約7） 準糖尿病患者 4100万人 糖尿病下肢切断第一原因 毎年82,000件下肢切断 糖尿病患者15足創傷 足創傷24下肢切断 下肢切断後5年生存率 約32,特集 “将来” DM Epidemic in the USA,日本糖尿病,万人,年,1370万人,1620万人,2210万人,厚生労働省2007年国民健康栄養調査国民健康栄
2、養調査,糖尿病性足潰瘍下肢切断,現在治療中糖尿病患者数 糖尿病強疑人50.6% = 450万人 足潰瘍壊疽患者数 現在治療受人1.6% = 7.2万人 下肢切断至患者数 現在治療受人0.6% = 2.7万人,下肢切断後5年以内死亡率 約70,糖尿病合併症,微小血管障害 網膜症 腎症 神経障害,大血管障害 脳血管障害 心疾患 閉塞性動脈硬化症,糖尿病性下肢潰瘍壊死,足変形 鶏眼胼胝 皮膚乾燥亀裂 熱傷外傷靴擦,感染,重症下肢虚血,免疫力低下,糖尿病性潰瘍病因別相対有病率,Moulik PK, et al: Diabetes Care 26:491-494,2003,神経性 ,神経虚血性 ,虚血性
3、 ,分類不能 ,糖尿病合併症,微小血管障害 網膜症 腎症 神経障害,大血管障害 脳血管障害 心疾患 閉塞性動脈硬化症,糖尿病性下肢潰瘍壊死,足変形 鶏眼胼胝 皮膚乾燥亀裂 熱傷外傷靴擦,感染,重症下肢虚血,免疫力低下,糖尿病性神経障害,知覚神経障害 足底荷重不均衡 立位歩行時荷重足底特定位置集中 胼胝鶏眼 温痛覚障害 怪我熱傷（低温） 交感神経障害 皮膚動静脈増大 毛細血管床有効血流低下,糖尿病性足病変末梢血管,糖尿病性神経障害胼胝潰瘍,低温熱傷 壊疽,糖尿病合併症,微小血管障害 網膜症 腎症 神経障害,大血管障害 脳血管障害 心疾患 閉塞性動脈硬化症,糖尿病性下肢潰瘍壊死,足変形 鶏眼胼胝
4、皮膚乾燥亀裂 熱傷外傷靴擦,感染,重症下肢虚血,免疫力低下,閉塞性動脈硬化症足趾壊死,血管専門医、患者診察医師 目的,J Vasc Surg 45 (Suppl S) : S5-S67, 2007,分類,足関節上腕血圧比 (ankle-brachial index; ABI),正常値： 0.9 1.3,ABI 低値心血管or 全死亡率有意相関 Norman PE, etal: Diabetes Care 29:575-580,2006,ABI 異常高値心血管or 全死亡率有意相関 Resnick HE, etal: Circulation 109:733-739,2004,日本人糖尿病患者PA
5、D有病率,九州動脈硬化研究(20012003年） ABI 0.9 263例/3906例 7.6 vs 2.7%,Maeda Y: Peripheral arterial disease and diabetes. Angiology Frontier 7: 17-23, 2008,PAD診断率治療率,Maeda Y: Peripheral arterial disease and diabetes. Angiology Frontier 7: 17-23, 2008,ADAPAD管理,PAD存在下肢切断，虚血性心疾患脳血管障害危険因子 ABIPAD非侵襲的診断方法有用 糖尿病患者最低5年1回A
6、BI測定行必要特50歳以上糖尿病患者全例施行,ADA: Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 26:333-341,2003,糖尿病性虚血性潰瘍,HbA1c増加，PAD26増大 Selvin E, et al: Ann Intern Med 141: 421-431,2004 安静時痛潰瘍原因重症下肢虚血発症非糖尿病患者比倍高 Norgren L, et al: J Vasc Surg 45(I Suppl): S5-S67,2007 大切断至率倍高 Norgren L, et al: J Vasc
7、 Surg 45(I Suppl): S5-S67,2007,重症下肢虚血 （Critical limb ischemia: CLI),客観的証明動脈閉塞性疾患起因慢性虚血性安静時疼痛，潰瘍壊疽有患者 慢性疾患，急性下肢虚血区別 1年以内死亡率 1年以内下肢切断率 ,Wolfe JHN: Br J Surg 11: 153-157, 1986,末梢動脈疾患重傷度生存率,重症下肢虚血患者,跛行患者,Norgren L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 33(1 Suppl).S1, 2007,PAD冠動脈疾患脳動脈疾患,Bhatt DL et al. JAMA 29
8、5: 180-189, 2006,CAD, CVD, PAD polyvascular disease 比率,REACH Registry Investigators: JAMA 295(2); 180-189, 2006,症例 86歳 女性,2008年2月，右足背部腫脹，痛出現 2月7日，皮膚科巻爪処置腫脹軽減，2月20日，整形外科受診 ABI低下，当科紹介 ABI: Rt. (-), Lt. 0.50,D-CT,右外腸骨動脈 100% 右浅大腿動脈 100% 左浅大腿動脈 100% 右後脛骨動脈 100% 左後脛骨動脈 100%,右腋窩動脈 両側大腿動脈 両側膝窩動脈,右腋窩動脈両側大腿動
9、脈 開存 両側大腿動脈膝窩動脈 閉塞,皮膚灌流圧（SPP）,皮膚灌流圧（SPP）,創治癒mmHg以上必要,駆血,再灌流,%perfusion =,量 全光,皮膚灌流圧 (skin perfusion pressure; SPP),Right Foot Dorsal 18 mmHg,Right Foot Plantar 18 mmHg,右大腿動脈膝窩動脈血栓除去 膝窩動脈腓骨動脈形成術,Right Foot Dorsal 27 mmHg,人工血管後脛骨動脈,Right Foot Dorsal 60 mmHg,SPP,One straight line,足趾切断,症例 62歳 女性,2005年糖尿
10、病2007年11月18日，心不全, 腎不全入院血液透析導入， 冠動脈造影: 前下行枝 90%狭窄, 右冠動脈 90%狭窄 ， 2007年12月17日，経皮的冠動脈形成術. 2007年12月末，両側足趾低温熱傷 皮膚科保存的治療行，壊死 2008年2月1日，形成外科切断，断端形成行 創離開，血行再建必要判断紹介,低温熱傷後壊死,左足趾切断，右第趾切断 断端形成後,左足趾切断，右第趾切断 断端形成月後,血管造影,右浅大腿動脈 完全閉塞 左浅大腿動脈 狭窄,血管造影,右前脛骨動脈 完全閉塞 左前脛骨動脈 狭窄 右後脛骨動脈 狭窄 左後脛骨動脈 完全閉塞,血行再建,皮膚灌流圧（SPP）,右足背 53
11、mmHg 右足底 94 mmHg 左足背 58 mmHg 左足底 74 mmHg,創治癒mmHg以上必要,駆血,再灌流,%perfusion =,量 全光,再断端形成後,創治癒,糖尿病合併症,微小血管障害 網膜症 腎症 神経障害,大血管障害 脳血管障害 心疾患 閉塞性動脈硬化症,糖尿病性下肢潰瘍壊死,足変形 鶏眼胼胝 皮膚乾燥亀裂 熱傷外傷靴擦,感染,重症下肢虚血,免疫力低下,感染 壊疽,潰瘍壊死 感染 蜂窩織炎,症例 75歳 女性,慢性関節服用 糖尿病 約2年前，階段左下腿傷治潰瘍化，感染合併潰瘍拡大,入院時,傷消毒治？ 傷乾治？,湿潤環境創傷治癒 Moist wound healing,持
12、続陰圧吸引療法(NPWT) Vacuum Assisted Closure (VAC), 創治療閉鎖法開放法利点兼備 閉鎖汚染防、組織生理的環境維持 開放創状態確認 持続吸引 浸出液、膿持続吸引 細菌数減少 肉芽形成促進、創縮小 週23回交換 患者、医療負担軽減,NPWT (VAC),経過,1 week 後,2 week 後,経過,5 week 後,7 week 後,経過,9 week 後,11 week 後,経過,15 week 後,9 month 後,創傷治癒過程,症例 67歳 男性,50歳糖尿病，52歳 陳旧性心筋梗塞， 65歳慢性腎不全維持透析 2007年12月26日，湯低温熱傷踵部軽
13、快，右足趾壊死 2008年1月，左浅大腿動脈, 3月，右浅大腿動脈経皮的血管拡張術/留置術 施行 2008年7月16日，右趾行，足底壊死組織拡大，感染合併，下腿切断宣告,来院時,NPWT療法,植皮術,創傷治癒影響及因子,軟部組織感染,圧迫,酸素,血流,全身治癒力,遵守,栄養,創部周囲環境,骨髄炎,全身疾患,浮腫,創傷,専門的治療 米国創傷治療（社）提携 足病外科医専門的受医師看護師 明確詳細適切治療 集中的集学的治療 心臓血管外科循環器科糖尿病内科皮膚科透析形成外科整形外科生理検査科放射線科栄養科科在宅医療協力治療,創傷 ,創傷,Vascular labo 認定血管診療技師（CVT） 名,AB
14、ITBI測定 下肢血管（動脈静脈）検査 皮膚灌流圧（SPP)測定 心電図心検査 頸動脈検査,ABI 右0.55 左0.47,加速血流3.5m/s 流速比5.0 面積法85% 直径法75%,下肢動脈病変評価,画像診断,X-P 骨変形骨融解 CT/CTA 血管石灰化狭窄閉塞 MRI/MRA 蜂窩織炎骨髄炎血流 Angiography/DSA 狭窄閉塞側副血行,創傷,心臓血管外科，循環器科，整形外科，形成外科，皮膚科，泌尿器科（透析），内科（糖尿病）各医師，創傷，病棟，透析， 科理学療法士，栄養士,創傷医療,症例 88歳 男性,2007年12月20日，右下肢急性動脈閉塞前医血栓除去行膝下除去，12月
15、21日，右大腿下肢切断 2008年1月，左第趾潰瘍，感染合併，骨膜露出2月，左下腿後面褥瘡5月，感染合併，6月4日，腱行，腓腹部膿瘍軽快，左下肢切断適応,初診時,2008年6月18日，来院時，左下腿膿瘍 腓腹部全体,血管拡張術（）,7月10日，膝窩動脈対，経皮的血管拡張術,持続陰圧吸引療法（NPWT）,経過,7/16,7/25,8/8,8/22,除 圧,経過,10/3,10/24,退院前,12/5,横浜総合病院 創傷 受診患者 来院地域,神奈川県 東京都 横浜市 川崎市 世田谷区 青葉区 麻生区 町田市 緑区 宮前区 大田区 港北区 中原区 稲城市 港南区 多摩区 立川市 中区 川崎区 府中市
16、 神奈川区 高津区 目黒区 磯子区 大和市 新宿区 旭区 相模原市 山梨県 泉区 小田原市 金沢区 鎌倉市 千葉県 栄区 藤沢市 瀬谷区 海老名市 長野県 鶴見区 座間市 戸塚区 平塚市 北海道 西区 都筑区 総計 ,横浜総合病院 創傷後成績,創傷治癒率 = 77.7% (167/215) 救肢率 = 76.9% (40/52) 大切断 8例 (10%) 死亡 4例 (5%),2008/6/62009/7/31 78 例 83 肢 (治療中31肢）,糖尿病足病変対予防治療,予防 糖尿病外来（外来） 血糖 足変形（足）外反母趾足趾変形（） 胼胝鶏眼処置，傷（靴擦）出来時対処方法 爪切方（深爪）爪
17、白癬，清潔保湿，靴選択，裸足歩行禁止 電気毛布使用風呂温度注意 治療 創傷 詳細（評価）検査 血流改善 創傷治療 再発予防 装具外来 徐圧専用靴,糖尿病性壊疽原因,神経障害 知覚障害 怪我熱傷気 運動神経障害 足変形胼胝鶏眼 自律神経障害 発汗減少皮膚乾燥亀裂 （血管反射低下） 毛細血管血行障害 血流障害 閉塞性動脈硬化症 大血管狭窄閉塞石灰化 末梢血管病変 小血管多発分節性狭窄石灰化 毛細血管血行障害 易感染 高血糖 免疫力低下 易感染足白癬蜂窩織炎骨髄炎,糖尿病足病変予防,血糖 足変形（足）外反母趾足趾変形（）発見 胼胝鶏眼処置，傷（靴擦）出来時対処方法靴選択，裸足歩行禁止 爪切方（深爪）爪白癬，清潔保湿 電気毛布使用風呂温度注意,医師願,足見 ABI 測,静聴,静聴,