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1、北京丰台区域医疗中心 北京丰台医院心内科 惠永明,TIMI3级血流伴大量血栓负荷 病变的处理策略与临床预后,男性48岁 急性下壁心肌梗死 2004年6月20日胸痛2小时入院 吸烟、高血压 入院血流动力学稳定 急诊CAG: LAD/LCX 正常 RCA 近中段大量血栓病变 IRA:TIMI 3级血流,Case 1.,Case 2.,男性78岁 急性下壁心肌梗死 2010年10月2日胸痛3小时入院 吸烟50年、DM 血流动力学稳定：BP115/70mmHg, Hr80bpm 急诊CAG: 严重三支病变累及左主干 IRA:RCA全程大量血栓病变/TIMI3级血流,面对如此严峻的大量血栓但TIMI血流
2、3级的病变该怎么做?,直接PCI ? 血栓抽吸及保护装置 ? 急诊CABG ? 抗栓治疗 ? 提问表决?,血栓抽吸及保护装置的争议,TAPAS实验研究 ：a(ACC/AHA)(Level B) 一些荟萃分析观点 美国Brodie对TAPAS实验结果的质疑 HORIZONS AMI 研究的亚组分析结果支持Brodie观点 PROMISE研究 Ali.A等进行的多中心前瞻性研究,240例患者使用血栓抽吸装置；240例患者单纯PCI 一级终点是14天至28天中同位素检测梗死面积的大小； 二级终点是最终TIMI血流分级，心肌组织灌注（TMP），ST段回落和MACE 结果显示： 1：血栓抽吸装置使用组的
3、最终梗死面积大于单纯PCI组（12.5 12.13%比9.8 10.9% ；p = 0.03）。 2：最终的TIMI3级血流所占比例也低于对照组（91.8% 比 97.0% ，p 0.02） 3：TMP评分和ST段回落两组没有显著性差异，30天时的MACE在血栓抽吸组还要高些（6.7%比 1.7% 单纯PCI 组 p = 0.01），单纯PCI组的死亡率更低（0.8% 比4.6% ， p = 0.02）。 研究结论： 尽管血栓被吸出，介入治疗中应用血栓抽吸装置并没有减小梗死面积或改善TIMI血流，TMP灌注，ST段回落或30天时的MACE率。,Ali.A等多中心前瞻性研究,血栓抽吸及保护装置的
4、争议,现有的实验研究 均缺乏血栓负荷重TIMI3级血流的进行血栓抽吸的亚组分析结果,对于血栓负荷重但TIMI血流3级的病变 综合临床分析 (年龄/病变特点/病变支数/严重程度/是否累及主干/心功能等) 个体化的原则 充分告知利弊,2004年6月,Case 1: 阿司匹林+波立维+静脉肝素三联抗栓治疗5天,2004年6月,Case 1 ：抗栓治疗后PCI,综合分析四种处理措施之利弊风险并充分告知， 医患双方达成共识选择药物保守治疗： 抗栓治疗: 阿司匹林300mg/d 波立维75mg/d 欣维宁0.15ug/min/kg 尿激酶50万单位 抗心肌缺血治疗 内环境管理、稳定血流动力学(IABP)等
5、治疗,Case 2 结果,病情稳定20小时后进展性泵衰竭,26小时死亡 如果当时行血栓抽吸/PCI,可能发生:!? 1) 成功血栓抽吸+PCI,并继续维持TIMI3级血流 2) 不成功 a.慢血流/无复流、远端栓塞、MBG加重 b.缺血/手术应激/心功能损害加重/介入并发症等 死亡可能将提前26小时？可能引发医疗争议?,结 论,采用直接PCI可靠持久地开通IRA是当前STEMI最有效的治疗方案,但在球囊扩张和放置支架过程中，一些微小斑块和血栓可能堵塞梗塞区心肌的微血管，进而造成心肌细胞水平的灌注不良,即使心外膜血管开通，但心肌损害还可能会进一步扩大，死亡风险仍会增高。 血栓抽吸装置在直接PCI中作用的存在争议，但不可否认，应该说血栓抽吸装置是直接PCI的重要辅助措施，主要适用于血栓负荷较重、导丝通过后TIMI血流03级血流、血管管径较大、狭窄程度轻的STEMI患者。 血栓抽吸仍然存在血栓去除不完全 、有时可能发生脱落、no-Flow、远端栓塞、MBG恶化等风险。 实践中应坚持学习指南、理解指南、个体化原则,