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1、一例器质性抑郁障碍护理查房,2014年2月 汪敏,查房目的,1、了解抑郁症的临床表现 2、掌握抑郁症患者的护理要点 3、复习抗抑郁药物的药理作用，不良反应及处理措施 4、掌握抑郁症患者的心理治疗,一般资料,姓名：陈宣羽 性别：男 年龄：19 出生地：浙江台州 民族：汉族 职业：无 婚姻：未婚 宗教信仰：无 入院诊断： 器质性抑郁障碍 低白细胞血症,现病史：,患者9年前出车祸诊断“弥漫性轴索损伤”，轻微脑出血，后患者出现控制不住发笑，用头撞车，跟父母发脾气，不愿上学等症状，当时当地医院诊断为“脑外伤所致精神障碍”。8天前，患者因再次找工作失败后病情加重，整天不吃不喝，不愿说话，在家不出门，睡觉时
2、突然起床外出跳海自杀，拒绝进食，有强烈的消极念头，称自己活着没意思了等行为，为进一步诊治来我院就诊。,既往史：2005年因车祸有“弥漫性轴索损伤”病史 个人史：无殊 家族史 ：阴性。否认两系三代有精神异常史，父母非近亲婚配。 体格检查 ：无殊。 诊疗计划 ：暂予帕罗西汀、米氮平，丙戊酸钠缓释片、喹硫平片口服。予慢性小脑电刺激、推拿，心理治疗。,护理问题,1、有自伤、自杀的危险 2、营养失调，低于机体需要量，与拒食、饮食不规律有关 3、个人应对无效 4、知识缺乏,护理措施,1、要密切把握病人的自杀的规律。病人往往可从各方面寻找自杀机会，故在每个环节上加强观察，使工作有的放矢。 2、加强生活护理，
3、督促并协助病人料理好个人生活，清洁整洁可使精神振作，对精神病人有一定意义。自责的病人会用手抓破皮肤，故应及时修剪指甲。有的病人生活不能自理，有时天气很冷还穿单衣或以挨冻的方式来惩罚自己，应根据情况给予护理。病人可出现睡眠障碍，应采取措施保证足够睡眠。 3、把握病人的情绪变化规律，此种病人易早醒，在清晨是抑郁情绪最严重的时刻，因此清晨破晓最易发生意外。护理职员应密切观察病情把握病人情绪变化规律。,护理措施,4、识别隐瞒病情的表现：病人常伴有食欲不振，体重减轻的躯体症状，临床上常把饮食改变，体重增加作为抑郁好转的标志。当病人食欲、体重尚未改善时，忽然出现情感活跃，一态，此时护士要警惕，仔细观察病人
4、言行，并收集其他病人的反映，警惕病人有自杀的倾向。 5、措施：抑郁症的护理还包括及时把握病情变化，时刻防范自杀。假如发现病人情绪低落，伤心绝望或彷徨不安尤应留意。夜间不要让病人蒙头睡觉，多巡视病人，观察病人入睡情况。留意病人言行，检查病人及病人单位有无存留的危险物品，或字条。每次服药后检查口腔，严防病人藏药一次吞服自杀。,抑郁症临床表现,1、抑郁心境。这是抑郁症患者最主要的特征，轻者心情不佳、苦恼、忧伤，终日唉声叹气； 重者情绪低沉、悲观、绝望，有自杀倾向。 2、意志活动减退：主动性活动明显减少，生活被动，不愿参加外界和平素感兴趣的活动，常独处，疏远亲友、杜绝社交。 生活懒散，发展为不语不动，
5、可达木僵程度。 3、无明显原因的持续疲劳感。轻者感觉自己身体疲倦，力不从心，生活和工作丧失积极性和主动性；重者甚至连吃、喝、个人卫生都不能顾及。,4、睡眠障碍。约有7080的抑郁症患者伴有睡眠障碍，患者通常入睡无困难，但几小时后即醒，故称为清晨失眠症、中途觉醒及末期失眠症，醒后又处于抑郁心情之中。伴有焦虑症者表现为入睡困难和恶梦多，还有少数的抑郁症患者睡眠过多，称为“多睡性抑郁”。 5、食欲改变。表现为进食减少，体重减轻，重者则终日不思茶饭，但也有少数患者有食欲增强的现象。,6、躯体不适，抑郁症患者普遍有躯体不适的表现。患者常检查和治疗不明原因的疼痛、疲劳、睡眠障碍、喉头及胸部的紧迫感、便秘、
6、消化不良、肠胃胀气、心悸、气短等病症，但多数对症治疗无效。在躯体不适基础上出现疑病观念，认为自己患了不治之症。 7、思维迟缓：思维联想过程受抑制，反应迟钝，自觉脑子不转了，表现为主动性言语减少，语速明显减慢，思维问题费力。反应慢，需等待很久，在情绪低落影响下，自我评价低，自卑，有无用感和无价值感，觉得活着无意义，有悲观厌世和自杀打算，有自责自罪，认为活着成为累赘。 8、自杀观念和行为：这是抑郁症最危险的行为。患有严重抑郁症的患者常选择自杀来摆脱自己的痛苦。,9、其它。抑郁发作时也能出现幻觉，人格解体，现实解体，强迫和恐怖症状。 轻性抑郁常有头晕、头痛、无力和失眠等主诉，易误诊为神经衰弱。（神经
7、衰弱一般自知力良好，症状被动性大，求治心切。而抑郁障碍患者，则自知力常丧失，不主动求治。） 如有持久的心境低落并伴有上述3种症状，持续两周以上，排除其它疾病后，便可断定为抑郁症。,护理要点,预防患者采取伤害自己的行为 自杀观念与行为是抑郁患者最严重而危险的症状。可出现在疾病的充分发展期，也可出现在疾病的早期与好转期。他们往往事先计划周密，行动隐蔽，甚至伪装病情好转以逃避医务人员与家属的注意，并不惜采取各种手段与途径，以达到自杀的目的。应采取积极针对抑郁症治疗的措施，尽可能动员患者住院治疗。 首先应与病人建立良好的治疗性人际关系，要密切观察自杀的先兆症状；如焦虑不安、失眠、沉默少语或心情豁然开朗
8、、在出事地点徘徊、忧郁烦躁、拒餐、卧床不起等。护理人员不应让患者单独活动，可陪伴患者参加各种团体活动，如各种工疗和娱疗，在与患者的接触中，应能识别这些动向，给予心理上的支持，使他们振作起来，避免意外发生。,安置患者住在护理人员易观察的大房间，设施安全，光线明亮，空气流通、整洁舒适的治疗休养环境中。墙壁以明快色彩为主，并且挂壁画及适量的鲜花，以利于调动患者积极良好的情绪，焕发对生活的热爱。 严格执行整体护理管理制度，护理人员要有高度的责任感，对有消极意念的患者，要做到心中有数，重点巡视。尤其在夜间、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病房人员少的情况下，护理人员特别要注意防范。,抗抑郁药物,第一代
9、：三环类抗抑郁药作为治疗抑郁症的一线药（TCA）-氯丙咪嗪、麦普替林、阿米替林、多虑平。 单胺氧化酶抑制剂（MAO）。（临床已不用） 主要是升高5HT和去甲肾上腺素在突触中的浓度。但三环类药物抗胆碱能和心血管副作用较大，抗胆碱能副作用大，导致镇静、低血压、视物模糊和口干。过量时易出现中毒，可致生命危险。 四环类抗抑郁药：麦普替林 米安舍林,用药原则,个体化的药物治疗方案。 尽可能单一用药。 足量、足疗程。 应逐渐递增计量。 症状缓解后不能立即停药。 合并用,抑郁症的心理治疗,根据国外近几十年来的临床研究发现，心理治疗适合于轻性抑郁或经过药物治疗后抑郁程度减轻的患者，相当一部分的抑郁症病人经过心
10、理治疗或多种治疗方法的处理或帮助可以得到治愈或缓解。如美国曾作过一项大样本的随访研究，发现人际心理治疗和认知行为治疗对抑郁症门诊病人的有效率为60%-80%。绝大多数抑郁症患者起因是有一定的心理应激引起的。 俗话说，“心病还得心药医”。心理治疗具体说来，包括以下几种方法 ：,（一）疏导与渲泄,积“压”成疾是抑郁症一个重要的致病因素，抑郁症患者多数都有一定的生活事件为诱因，如工作、学习、生活或人际关系严重受挫，患者在寻求心理治疗前的处境是无人理解，无处诉说，他们来到心理医生面前首要的需求是表达痛苦，吐露心声，但又顾虑重重，医生应该做的是除了为患者提供宽松、保密的环境外，重要的是平等、热情地接纳患
11、者，给予患者一定指导、劝解，帮助解决现实的困难，同时应倾听他们的痛苦，在精神上给予鼓励和安慰，树立战胜挫折的信心，明确生活的动机，增强自我防卫能力和对环境的适应能力。,（二）改变不良的认知,从心理的角度看，抑郁症的深层问题是患者的病理性认知模式，这种认知模式就像戴着一副“有色眼镜”，它导致了患者的感知错误，促使其情感及行为异常，当然也影响到其神经、内分泌、免疫等系统的生理功能，形成心身恶性循环。 由此可见，改变这种认知模式是心理治疗的核心。这种病理性认知模式在临床上主要表现为负性思维和逻辑错误，如患者对自身、对以往经历以及对自己的前途总是负性评价，认为自己无能为力，过去一无是处，前途一片灰暗。
12、,对具体的人际交往或学习工作及生活上，患者常任意推断，过分概括，放大或缩小，选择性注意，二分法思维(非此即彼)，个人化(“揽错”于己)等。人们对某一事件的看法或评价(即认知)是决定其情绪和行为的内在因素。认知治疗是通过医生帮助患者辨认这些负性思维和逻辑错误，让患者亲自用事实检验自己的认知假设，用改变行为来改变认知等方法，去掉患者的“有色眼镜”，引导患者走出“云雾山中”，重建健康的认知结构，使患者能客观地对待自己，看待世界，预测未来，该病也就从根本上得以治愈。,（三）接受现实，积极行动,接受现实，积极行动 森田疗法将“顺其自然，为所当为”视为一种生活的态度，应积极面对生活的困难和痛苦，自己按本身
13、应有的“生的欲望”积极的行动。行动是去做你感兴趣的、力所能及的、具有建设性的活动。通过积极的行动，去获得成功和喜悦，经反复实践再行动再成功再喜悦，以这种良性循环替代失败与痛苦的恶性循环。 健全人格与完善自我 精神分析理论认为，抑郁症的产生是缺乏基本的安全感，把挫折转化为针对自己的愤怒，因而颓丧、抑郁。精神分析治疗通过挖掘潜意识的欲望，隐蔽的动机，尚未明了和解除的情结，让病人对自己心理动态与病情有所了解与领悟，洞察自己对困难的反应模式、促进人格的成长。,（四）社会支持,社会支持是改进抑郁的重要措施。研究发现，社会支持可缓冲心理压力，从而起到预防或减轻抑郁。家人、朋友、同事的精神支持，经常与其谈心
14、，密切朋友关系，特别是夫妻之间的关心、尊重,将有助于病情康复。通过社会支持，可以改变患者不良认知和提高其适应能力，有助于改善人际关系。,（五）自我及时强化法,自我及时强化法是在吸取东西方的心理咨询的理论和在长期实践的基础上产生的。其理论基础是:有些人之所以患了抑郁症，主要是他们本人对自己的消极情绪和行为不断强化的结果，如果反其道而行之，不断地及时地强化自己的积极情绪和行为，忧郁的成分就会越来越少,最后消失。“自我及时强化法”的具体实施如下: 第一、坚持正常活动 有的患者本来可以正常上班、可以正常做家务，却不去上班、甚至连家务都不做，这是很有害的,越这样越感到自己没用。实际上患者有能力完成工作任
15、务，有能力搞好家务，只要该干的坚持干，自己的情绪就不会日益低落。 第二、定计划要适当 每天晚上睡觉以前，考虑明天干什么。千万不要给自己制订一些很难达到的目标，正确认识自己的现状，充分留有余地，这样每天都可以顺利完成计划。,第三、及时肯定自己。 每天晚上睡觉以前,要充分肯定自己这即将过去的一天的成绩和进步，不妨把自己的感受写出来，然后分析、认识它，把好的体验、进步、成绩记到日记上。天天都这样记日记，会觉得生活越来越有意思。 第四、不谈消极的东西，也不听患者的消极的言谈。这并不是不同情患者，主要的是听患者谈消极的东西，会强化他们的消极思想。,第五、尽量多参加一些活动，尝试着做一些轻微的体育锻炼,看
16、看电影、电视或听听音乐，参加不同形式和内容的社会活动，如讲演、参观、访问等，尝试着多与人们接触和交往，不要自己独来独往。另外，根据不同的抑郁患者表现，可以选用不同的心理治疗方法。如果病人一直是郁郁寡欢、悲悲切切的抑郁性性格，可以采用支持、安慰或心理动力学的治疗，着重消除自卑 心理，提高自信。如果病人表现为不善交际，与领导和同事关系相处不好，孤僻、退缩和与社会隔离，可以采用社交技巧训练、人际关系指导，帮助其学会如何与人交谈和交往，从而提高病人的社会适应性和交往能力。如果病人因为婚姻矛盾、家庭破裂等出现的抑郁、悲观和绝望，可以考虑采取夫妻指导、家庭关系咨询协调，从而缓解抑郁症状。,心理治疗与心理防护不仅可以教会病人如何去面对和适应挫折，调节自己的心理平衡，提高病人的心理和社会适应技能，而且可以教会患者如何减少自己的抑郁症状，如何面对那些生活中经常引发抑郁症状的问题。,谢谢！,