事故事件原因分析讲义.ppt

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1、事故事件原因分析,安全环保处 2010年2月3日,2,安全经验分享下车观看倒车镜,3,交流提纲,规范事故管理的现实意义 事故分类分级及调查主体 事故事件原因分析方法,4,4,不可控,可控,不安全行为 不安全状态,死亡,重伤,轻伤害,未遂事件,规范事故管理的现实意义,结果管理向过程管理转化 过程管理向前期预防转化,意义 客观需要 发展的必经之路,5,意义 客观需要 发展的必经之路,规范事故管理的现实意义,结果管理向过程管理转化 过程管理向前期预防转化,6,交流提纲,规范事故管理的现实意义 事故分类分级及调查主体 事故事件原因分析方法,7,分级 分类 调查主体,设 备 类,工程与承包商类,火灾、人

2、身、交通,一般事故,严重事故,职能部门,基层单位,公司层面,事故分类分级及调查主体,生 产 类,分享事件,8,事故分类分级及调查主体,考核 考核内容 上报 调查分析 处理 考核范围 所有事故事件 所有专业 全公司 硬兑现,目前存在的主演问题： 没有接受过较系统的事故调查培训。,本次学习的目的： 掌握事故分析的基本方法，写出较为理想的事故调查报告。,9,交流提纲,规范事故管理的现实意义 事故分类分级及调查主体 事故事件原因分析方法,10,事故事件原因分析方法,事故分析,11,事故分析,直接原因是导致事故的触发原因 间接原因是孕育事故的系统原因,事故事件原因分析方法,12,设备管理 工艺管理 程序

3、制度 责任意识,综合论事故模型,事故事件原因分析方法,经济,文化,教育,民族习惯,社会历史,法律,不安全行为,不安全状态,肇事人,起因物,事故,管理缺陷,受害人,加害物,社会因素,管理因素,危害因素 （事故隐患）,偶然事件 触发,事故损失 事故类型,基础原因,间接原因,直接原因,事故经过,事故现象,自己 他人,物体 物质 能量,13,引发事故的触发原因,事故事件原因分析方法,事故分析,直接原因分析的意义查找行为和状态缺陷,14,事故分析,风险,风险,风险,人安全因子,工艺安全因子,工作中管理缺陷是客观存在的 间接原因分析的目的在于查找管理漏洞,风险,安全,间接原因分析的意义查找孕育事故的内在因

4、素,管理安全因子,设备安全因子,事故,事故事件原因分析方法,15,锦州石化公司管理体系模型,事故事件原因分析方法,16,人的不安全行为,物的不安全状态,工艺因素,程序制度因素,责任意识因素,事故间接原因,事故引发导火索,深层面的导致直接原因的潜在因素,设备因素,事故分析树,事故事件原因分析方法,17,事故事件原因分析方法,一、基本情况 1、事故类别： 包扎事件 医疗事件 限工事件 损工事件 死亡 火灾或爆炸, 生产事故事件 设备事故事件 交通事故事件 职业病 化学品泄漏或释放 其它,18,事故事件原因分析方法,一、基本情况,2、受伤员工基本信息：,19,事故事件原因分析方法,一、基本情况,3、

5、事故基本信息：,20,事故事件原因分析方法,一、基本情况 4、由事故引起的伤害类型： 拉伤/扭伤 脑震荡 烧伤 划伤 撞伤, 压伤 骨折 炸伤 异物 脱臼 其它,21,事故事件原因分析方法,一、基本情况 5、受伤部位: 手指 手 手臂 腿 脚趾, 眼睛 面部 头 躯干 其它,22,事故事件原因分析方法,6、岗位/任务 事故发生时： 员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动? 否 是 员工在本岗位工作时间: 1-6月 7月-2年 3年-10年 10年 员工正在使用的设备： 员工正在使用的个人劳动防护用品：,一、基本情况,23,事故事件原因分析方法,遵守工作程序 未经许可进行操作或作业 擅自

6、减少工作程序或步骤 违反程序进行操作 监督违规,一可能的直接原因 1、人的不安全行为,二、事故原因, 工作位置或操作姿势违反规程 提升欠妥 加载欠妥 其他原因,24,事故事件原因分析方法,工具或设备使用 不正确的方法使用设备 不正确的方法使用工具 使用有缺陷设备（明知） 使用有缺陷工具（明知）,一可能的直接原因 1、人的不安全行为,二、事故原因, 工具、设备或材料放置位置不合适或缺乏稳定性 对正在运行的设备进行维修或维护保 其他原因,25,事故事件原因分析方法,保护方法的使用 未使用公司提供的个人保护设备 不正确的使用个人保护设备 设备或材料没有固定 保护装置、警示系统或安全装置失效,一可能的

7、直接原因 1、人的不安全行为,二、事故原因, 保护装置、警示系统或安全装置拆除 没有个人保护设备 其他原因,26,事故事件原因分析方法,疏忽或意识缺乏 决定欠妥或缺乏判断 注意力分散 忽视地面或周围环境 嬉闹 暴力行为,一可能的直接原因 1、人的不安全行为,二、事故原因, 未作警告 使用药物或酒精 无意识地进行常规活动 其他原因,27,事故事件原因分析方法,保护系统 没有护罩或保护性装置/设施 护罩或保护性装置/设施缺陷 个人保护设备不合适 个人保护设备有缺陷 警示系统不合适,一可能的直接原因 2、物的不安全状,二、事故原因, 警示系统有缺陷 工艺或设备未隔离或隔离不合适 安全装置不合适 安全

8、装置有缺陷 其他原因,28,事故事件原因分析方法,工具、设备及车辆 设备有缺陷 设备不合适 工具缺陷 工具不合适,一可能的直接原因 2、物的不安全状,二、事故原因, 车辆有缺陷 用车准备欠妥 其他原因,29,事故事件原因分析方法,工作暴露 明火或爆炸性物品 噪音 带电的电力系统 辐射 高温 化学危险品,一可能的直接原因 2、物的不安全状,二、事故原因, 机械危险物 杂乱环境 风暴或自然现象 地面或过道太滑 其他原因,30,事故事件原因分析方法,工作环境危险 拥挤或活动受限 照明不适或过度 通风不合适 无保护高度或防护有缺陷 工作场所布局不妥 控制不妥,一可能的直接原因 2、物的不安全状,二、事

9、故原因,显示器不妥 标签标识不妥 位置超出可及或视力范围 信息相互矛盾 其他原因,31,事故事件原因分析方法,体力 不适用 视力低下C 听力低下C 其他感官缺陷C 其他永久性身体缺陷C 由于药物治疗造成能力下降C,二可能的间接原因 1、人为原因,二、事故原因, 阶段性身体缺陷C 身体活动范围受限C 物质过敏症C 身高不够或体力不足C 其他原因,可能的间接原因应当从设备管理因素、工艺管理因素、制度程序因素及人的责任意识因素等多方面进行分析，,32,事故事件原因分析方法,身体状况 不适用 曾经受伤或得病影响C 疲劳C 工作量大 缺乏休息 操作能力降低C 由于温度变化,二可能的间接原因 1、人为原因

10、,二、事故原因,由于缺氧 其他 血糖降低C 由于使用药物或酒精使能力削弱C 其他原因,33,事故事件原因分析方法,精神状态 不适用 判断力差C 记忆力丧失C 协调不好或反应迟钝C 情绪干扰C,二可能的间接原因 1、人为原因,二、事故原因, 恐惧C 理解能力差C 受药物影响C 其他原因,34,事故事件原因分析方法,精神压力 不适用 全神贯注于其他问题C 受到挫折C 工作目标及要求不明确C 目标或要求相冲突C 无意义的活动C,二可能的间接原因 1、人为原因,二、事故原因, 情绪不稳定C 过激的评价、决定或要求C 精力过度集中C 其他原因,35,事故事件原因分析方法,行为管理 不适用 不合适的行为受

11、到奖赏C 抢工期 减少工作环节或步骤 哗众取宠 没有监督或监督不足A 对关键的安全行为没有充分认识或不重视C 没有充分强调关键安全行为C 正确的行为被指责,二可能的间接原因 2、管理因素,二、事故原因,不适当的同事压力 不适当的行为反应 不适当的纪律处置 过分急功好利C 使用不适当的方法刺激生产C 领导暗中督促C 员工性急C 其他原因,36,事故事件原因分析方法,技术水平 不适用 对所需要的技术没有进行评估B 缺乏实习过程C 技术不经常运用C,二可能的间接原因 2、管理因素,二、事故原因, 缺乏技术指导C 没有充分复习训练以巩固技术C 其他原因,37,事故事件原因分析方法,培训及知识转换 不适

12、用 没有进行充分的知识转换C 不能领会内容 老师资历不够 培训设备不足 不能理解使用作业指导书/计划书/操作规程/方案 忘记训练内容C 培训没有巩固 再培训频率不够 培训工作欠缺C 培训计划欠缺,二可能的间接原因 2、管理因素,二、事故原因,培训目标目的欠缺 对新员工定位不准确 初始培训不合适 没有有效手段评估培训效果 没有提供培训C 没有认识到培训的必要性 依靠不准确的或过时的培训资料 工作方法变化但未培训 故意不参加培训 其他原因,38,事故事件原因分析方法,管理、监视和对员工的领导关系 不适用 角色和职责冲突C 汇报关系不明确 汇报关系相矛盾 职责分配不清 职责分配矛盾 授权不清或不妥

13、不适宜的管理环境A 业绩考核标准没有强制性 责任义务不明确 执行情况反馈不充分或错误,二可能的间接原因 2、管理因素,二、事故原因,对工作或环境不了解 对安全工作开展推广不足 工作中隐患整改不力N 不能鉴别工作环境或工作中的危险隐患B 变更管理不善H 事故报告调查机制不完善N 没有安全会议或会议流于形式J 安全业绩考核或评估脱离实际O 其他原因,39,事故事件原因分析方法,承包商管理 不适用 承包商未进行资格预审D 承包商资格预审不充分D 承包商选用错误D 雇用未经审核批准的承包商D,二可能的间接原因 2、管理因素,二、事故原因, 无工程监管D 工程监管不到位D 其他原因,40,事故事件原因分

14、析方法,设计与工程 不适用 技术设计缺陷E 设计输入陈旧 设计输入不正确 设计输出不清 设计输出不一致 设计输出不正确 采用的标准、规范不合适E,二可能的间接原因 2、管理因素,二、事故原因, 潜在问题估计不足B 人机工程学欠妥B 施工缺乏监管E 操作准备不足E 使用前或开工前确认欠缺G 评估和文档变更管理缺失H 其他原因,41,事故事件原因分析方法,采购、材料处理及材料控制 不适用 收货项目与订货项目不符D 订货标准错误 订单不准确或错误 订单变更不受控 供应商未经允许提供替代品 产品验收不完善 产品与入库单不符或未进行验收 对材料或设备认识不足D,二可能的间接原因 2、管理因素,二、事故原

15、因, 产品运输方式或线路不妥D 材料处理欠妥D 材料或零件保管不善D 材料包装不妥D 材料存放超期D 危险品不能正确鉴别D 使用不当或废弃材料处理欠妥D 健康安全资料使用不当D 其他原因,42,事故事件原因分析方法,工具和设备 不适用 需求和风险评估欠缺B 人的因素及人机控制考虑不足B 标准和规范不合适G 调节、修理、保养欠妥G 废旧物品和重复利用物资管理不妥G,二可能的间接原因 2、管理因素,二、事故原因, 部件拆卸和更换错误G 无设备档案记录G 设备档案不完备G 其他原因,43,事故事件原因分析方法,工作规程/政策/标准/程序 不适用 执行任务缺乏政策/标准/程序G 规程/政策/标准/程序

16、的详细职责描述缺乏 缺乏工作安全分析 工作安全分析不足 规程/政策/标准/程序开展不力G 程序设计和设备设施不符 员工与发展所需不相适应 纠正行为的说明不足 安排不妥使规程/政策/标准/程序难以使用,二可能的间接原因 2、管理因素,二、事故原因, 因内容不完善，使规程/政策/标准/程序不可执行G 自相矛盾的要求 混乱含糊的格式 每一步超过一个行为 程序中无确认步骤 不准确的步骤顺序 混乱模糊的指令 技术性错误 过多的说明 潜在的情形没有涵盖,44,事故事件原因分析方法,工作规程/政策/标准/程序 不适用 规程/政策/标准/程序强化措施不力A 对工作没有充分监测 监督知识不足 强化不充分 没有修

17、正不符合 规程/政策/标准/程序沟通传达不力J 给工作组分发不完全 语言困难 综合培训不充分 已经过时的规程/政策/标准/程序仍然在使用,二可能的间接原因 2、管理因素,二、事故原因, 其他原因,45,事故事件原因分析方法,沟通 不适用 同事间水平沟通不完善J 上下级间垂直沟通不完善J 不同部门间沟通不完善J 工作小组之间沟通不完善J 倒班班组之间沟通不完善J 通讯方法不完善J 通讯手段缺乏J 指令不准确J,二可能的间接原因 2、管理因素,二、事故原因, 工作变化没有很好沟通J 安全和健康保护资料、规章制度和指导准则没有很好沟通J 没有使用标准术语J 没有进行查证和确认J 口头指令过长J 讲话

18、相互干扰J 其他原因,46,事故事件原因分析方法,工作计划 不适用 工作计划不严密G 预防性保养不足G 调节/装配 清洗/涂层 维修性保养欠缺G 需要维修的信息传递 工作计划安排 部件检查 部件更换 过渡磨损或破坏G 使用计划不当 超期服役 装载不当 未经培训的人员使用,二可能的间接原因 2、管理因素,二、事故原因,预防需求评估 润滑/维修 使用错误 有关参考资料或文件资料不足G 审核/检查/监视欠缺O 无文件 未明确整改条件 整改措施不落实 工作安置欠妥C 没有确定合适的人选 没有可用的合适人选 没有提供合适的人选 其他原因,47,事故事件原因分析方法,二、原因分析 四、建议改善方案 五、参

19、与调查人员 六、主管部门意见 七、整改行动 八、回顾,48,时间：2009年1月9日上午 地点：焦化石油焦 事件：铁路线被石油焦、焦 水覆盖冻结严重，造 成机车脱轨。,案例分析 01.09火车脱轨事故,49,案例分析 01.09火车脱轨事故,有轨列车变成无轨列车,50,案例分析 01.09火车脱轨事故,直接原因： 铁轨被冻结的石油焦、焦水覆盖造成机车脱轨 间接原因： 铁路线清理不彻底 营销调运部列检员在调车前对线路的检查不够 焦化车间对天元清焦队的监管不到位 焦池存放石油焦的高度过高 现场照明不足,51,案例分析 01.09火车脱轨事故,直接原因： 铁轨被冻结的石油焦、焦水覆盖造成机车脱轨 间

20、接原因： 铁路线清理不彻底 营销调运部列检员在调车前对线路的检查不够 焦化车间对天元清焦队的监管不到位 焦池存放石油焦的高度过高 现场照明不足,52,案例分析 事故事件原因分析存在问题,我们更多关注的是直接原因； 直接原因关注点更多体现在执行人； 对间接原因的关注也仅限于间接原因的表面；,53,2009年2月2日 工程一队作业组容器厂房 吊车以空载状态返回料堆位置时，吊绳脱钩，致使平衡梁失衡，其一侧下落击打到在附近站立的水焊工，导致人身伤害。,案例分析 02.02钢丝绳脱钩伤人事故,时间： 地点： 事件：,54,案例分析 02.02钢丝绳脱钩伤人事故,55,夹角94 超出规程要求：6090,案

21、例分析 02.02钢丝绳脱钩伤人事故,56,下降过程吊钩与钢丝绳套结合力减少，绳套侧滑脱出，导致脱钩,作业人员,案例分析 02.02钢丝绳脱钩伤人事故,57,案例分析 02.02钢丝绳脱钩伤人事故,直接原因： 使用有缺陷的吊具 起重物下站人 间接原因： 设备可靠性因素 吊钩未设置防脱钩装置 风险评估不足 工艺完善度因素。吊装工具没有设计、审批程序。 制度可执行性因素 岗位规范修订不及时 职责界定不清 二书一表未得到有效落实 员工缺乏专业知识及技能培训 属地管理责任不落实 工作态度因素 对作业风险存在侥幸心理 HSE体系管理没有得到应有重视,58,案例分析 02.02钢丝绳脱钩伤人事故原因统计,

22、59,案例分析 事故原因分析与安全管理,纠正措施为消除已发现的不安全行为或不安全状态的原因所采取的措施。纠正措施针对的是显在(已发现)的问题。 预防措施为消除潜在不安全行为或不安全状态的原因所采取的措施。预防措施针对的是潜在(尚未发生)的问题。“潜在” 是指问题虽是客观存在但尚未被发现或认识。,60,案例分析 事故责任者处理,管理责任 没有规章制度或规章制度不健全 没有进行应有的教育培训 没有监督执行效果 违章指挥 执行责任 不执行程序或制度 忽视规程或制度 违章操作,61,事故分析的基本指导原则,风险,风险,风险,人安全因子,工艺安全因子,消除管理漏洞 提升控制质量,风险,安全,管理安全因子,设备安全因子,事故,62,知标本者 万举万当 不知标本 是为妄行 素问标本病传论,由以隐患治理为主线的安全管理模式 向管理精细化转变,急则治其标 缓则治其本 标本同治,63,进一步推进安全管理六要素的落实，提升管理质量，由表及里，标本兼治，实现“无漏项管理，零缺陷控制”，为公司安全管理奠定坚实的基础，实现安全运行、稳定运行、效益运行。,知标本者 万举万当 不知标本 是为妄行 素问标本病传论,64,谢谢！,