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1、ICU急性感染性腹泻的临床思考,许汪斌 昆明医学院第一附属医院医院ICU,病例,一位平素身体健康的23岁女性病人，持续2天的水样腹泻，伴有恶心、痉挛性腹痛、体温38.7C。如何评估及治疗？,腹泻的定义,腹泻： 是指病人每天的不成形大便次数达到3次以上、或是每天的不成形的大便量多于200g。 感染性腹泻： 是指由致病微生物感染所导致的腹泻，可伴有恶心、呕吐、里急后重、痉挛性腹痛，全身性的临床症状、或有营养不良。 急性腹泻 持续性腹泻 慢性腹泻,腹泻治疗中的临床问题,滥用抗菌素： 据中国药学会报道，我国每年出现腹泻症状者超过8亿人次，其抗菌素平均使用率达84%，而七成腹泻不必使用抗菌素。 腹泻是一
2、个全球性的问题，全球每年因腹泻而导致的死亡超过200万人。,急性腹泻的临床评估,腹泻的严重程度,轻度腹泻： 不成形大便不多于每天3次，相关临床症状轻微。 中度腹泻： 不成形大便达到每天4次，少于6次，可伴有全身症状。 重度腹泻： 不成形大便多于每天6次，和/或体温 38.5C、里急后重、血便、或便中检出脓细胞。,老年性腹泻,美国国家健康统计中心分析了19791987年这9年内死于腹泻的28,538病人，而这其中85%的死亡病例是老年人（年龄 60岁）。,婴幼儿腹泻,在所有腹泻死亡的病例中，年龄 5岁的占到了11%。,婴幼儿腹泻,当腹泻患儿出现下述症状时应给予足够的关注： 黑色水样便、或粘液脓、
3、血便。 发热，体温 38.3C 腹泻在24小时后仍没有缓解。 脱水。,女性腹泻,肥胖的女性对腹泻脱水的耐受能力显著地减退。,无发热的血性腹泻,高度怀疑产志贺氏毒素的大肠杆菌（Shiga toxin-producing E. coli）感染，如大肠杆菌O157:H7的感染。,免疫功能低下的腹泻病人,HIV感染，以及妊娠期的严重腹泻，空肠弯曲杆菌感染的危险性显著增加。 临床约15%的空肠弯曲杆菌感染性腹泻可并发格林-巴利综合症（Guililan-barr syndrome）。,肠道致病微生物,急性的血性腹泻，尤其是不伴有发热的病人，或急性溶血性综合症，应进行大便志贺氏菌的毒素检查，有条件的实验室还
4、应进行大肠杆菌O157：H7的培养。 近期外出旅游出现血性腹泻的病人，应常规进行溶组织阿米巴原虫的检查。 近期食用海鲜类食物的腹泻病人，应警惕霍乱弧菌的感染。,肠道致病微生物,持续腹痛、发热、肠系膜淋巴结炎、结节性红斑、或伴随有其它免疫学异常的腹泻病人，应考虑耶尔森氏小肠炎细菌、或假结核性耶尔森氏菌的感染。,肠道致病微生物,对腹泻病程达到7天的病人，尤其是CD4+淋巴细胞 50/mm3的HIV感染病人，隐孢子虫属、微孢子虫、环孢子虫、氏贝孢球虫、贾第鞭毛虫、鸟胞类分枝杆菌及巨细胞病毒是可能的感染病原。,腹泻的症状与致病微生物,沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌感染的急性腹泻，临床症状较为典型，常有发
5、热、腹痛、大便检出脓细胞。 无发热的血水样腹泻应警惕产志贺氏毒素的大肠杆菌感染，如大肠杆菌O157：H7感染。 隐孢子虫属、环孢子虫、以及诺瓦克样病毒感染的腹泻几乎不会出现脓、血便，发热、腹痛也比较轻微。,腹泻的症状与致病微生物,贾第鞭毛虫感染所导致的腹泻几乎不会出现腹痛。 难辩性梭状芽胞杆菌感染性腹泻几乎不会出现恶心呕吐的临床症状。 90%以上的环孢子虫感染所导致的腹泻病人有很严重的疲劳症状。 儿童的诺瓦克样病毒感染性腹泻，呕吐症状明显重于成人。,腹泻发作的潜伏时间,金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期 6小时。 产气荚膜梭状芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期624小时。 诺瓦克样病毒、
6、肠毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌、耶尔森氏菌、产志贺氏毒素的大肠杆菌、贾第鞭毛虫、隐孢子虫属、环孢子虫感染的潜伏期1672小时。,选择性的大便检查,细菌病原学的检查在腹泻的第一个24小时是没有必要的，除非病人有明显的发热、或是脓、血便。 住院3天的腹泻，以及住院3天后出现腹泻的病人，大便培养不应作为常规的检查。,治疗方法,补液及营养支持,尽可能的口服含有葡萄糖及电解质的液体，是首要的治疗方法。,补液及营养支持,WHO推荐的口服补液盐： （氯化钠3.5 g + 碳酸氢钠2.5 g + 氯化钾1.5 g + 葡萄糖20 g）加入1升的饮用水。,补液及营养支持,自制的方法： 每
7、升饮用水中加入1平茶匙食盐（约45 g），8满茶匙食糖（约40 g），加桔汁或2个香蕉补钾，在乡村若没有食糖，可用5060 g土豆泥、或是稠米汤替代。,补液及营养支持,腹泻病人感觉有坐立位的轻度头痛、以及尿量减少（婴幼儿3小时尿纸巾仍是干燥的）则提示严重脱水。 若病人出现坐立位时血压降低、甚至不能触及桡动脉的搏动，提示脱水已是非常的严重，静脉快速补液刻不容缓。,补液及营养支持,静脉补液成分： 每升中含氯化钠4 g + 氯化钾 1 g + 乳酸钠 5.4 g + 葡萄糖8 g。 粗略的静脉补液处方： 3升乳酸林格氏液 + 0.5升的5%葡萄糖液。,补液及营养支持,成人一次明显的水样便可补液250500 ml,血球压积的临床价值: 脱水的病人,判断腹泻的脱水程度,指导初始的补液量: 补液量(成年男性) ,(Hct45),1600 mL,3,血球压积的临床价值: 脱水的病人,判断腹泻的脱水程度,指导初始的补液量: 补液量(成年女性) ,(Hct40),1200 mL,3,补液及营养支持,腹泻的饮食治疗：避免奶类，以及粗纤维食物，增加淀粉类及含钾丰富的食物，如桔汁、香蕉。 “BRAT”饮食是目前推荐的腹泻饮食谱：香蕉+米饭+桔汁+面包。,止泻药物,次水杨酸铋（Bismuth subsalicylate）,经验性的抗菌素治疗,Thanks for your attention!,