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1、临床视网膜电图标准,Michael F. Marmor, M.D.1 and Eberhart Zrenner, M.D.2 1Department of Ophthalmology, Stanford University School of Medicine, Stanford CA(Chairman, ISCEV Standardization Committee) 2Department of Pathophysiology of Vision and Neuro-ophthalmology, University Eye Hospital of Tbingen, Tbingen, G
2、ermany (President, ISCEV). 本标准于1999年4月15日在以色列埃拉特举行的国际临床视觉电生理学会上被通过，并于2000年2月15日在澳大利亚悉尼作了进一步修改,2.1 前言,全视野视网膜电图是一项被广泛应用的视觉电生理检查项目。1989年建立了一个有关其标准的基本草案，从而使全世界范围内视网膜电图的有关反应能被相对正规地记录下来。此文件在1994年更新过。 下面列出5个最常获取的反应的标准。 视杆细胞反应（暗适应） 暗适应眼的最大混合反应（暗适应） 振荡电位（暗适应） 视锥细胞反应（明适应） 对快速重复刺激的反应（闪烁光融合频率） 本文作为ERG标准的最新版本，推荐
3、其作为进行视网膜电图检查及其分析工作的指导。这5个基本反应代表评估视网膜电图所须包括的最基本内容。此标准描述了一系列简单的技术步骤，从而使各个年龄段的病人（包括婴儿）所产生的视网膜电图都以一定的标准被记录下来。不同的操作程序能产生同样的视觉电生理反应。使用不同技术的医务人员必须证明他们的操作程序所产生信号的波形、振幅及生理学意义都与标准相一致。 下面列出了ERG的专业类型（不局限于ISCEV标准）,黄斑或局部视网膜电图 多焦点视网膜电图 早期感受器电位 暗视阈反应 直流视网膜电图 长时间闪烁视网膜电图（开关反应） 亮闪视网膜电图 双闪视网膜电图 彩色刺激视网膜电图（包括S型视椎细胞反应） 明适
4、应及暗适应视网膜电图 对刺激反应强度及振幅的分析 饱和a波斜率分析 我们的目的是，尽管标准的方法及反应被广泛使用，但并不排斥个别实验室所继续选择其他的反应及实验。我们认识到，对眼的状况的研究，并不都需要用全部的五种标准反应。另外，还有能提供有关视网膜功能的各种视网膜电图专业类型波被包括在这个标准中，我们鼓励电生理学家去研究、拓宽科学实验及新的检测方法从而能最大限度的利用视网膜电图的诊断价值。国际临床视觉电生理学会（ISCEV）已经出版了各种指南，包括电生理仪器的校准，记录视网膜电图的介绍眼电图和视觉诱发电位的标准。 由于视网膜电图技术的快速更新，这些标准每4年就重新修订一次。我们已经介绍过一些
5、商用记录仪器可以将超出标准范围的一些视网膜电图记录下来，但是这些非标准的视网膜电图既没有被广泛应用，将来也不会有大的使用价值。必须指出：此文件并不是一个安全标准，也不是对每一个病人都适用。,2.2 基本技术,（一）光的弥散 我们应当使用全视野刺激。在以往的局部闪烁下，视网膜各区域的感光强度不一致，具体的感光区域也不清楚（尽管现在在特定的ERG检查中仍使用局部闪烁）。全视野刺激的方法通常要比光学散射的效果好（例如用100度的接触镜），因为后者很难测量出视网膜感光区域的强度和范围。散射透镜的制造商及使用者必须证明其设备能产生出规定强度的全视野刺激信号。,（二）电极 记录电极：我们极力推荐在基本的视
6、网膜记录中使用连在角膜或邻近球结膜上的电极。具体包括：接触镜电极，导线及箔片，结膜圆形电极和DTL电极。 对大多数使用者来说，接触镜电极能提供最大的振幅的最稳定的记录。此电极中心应有尽可能大的光学透明区，同时应附有眼睑撑开器。操作时，角膜表面应使用一种无刺激、不致敏、无粘性的离子传导溶液加以保护（例如粘性应小于0.5%的甲基纤维素溶液）。溶液粘度过高会衰减信号。 其他种类的角膜及结膜电极还有待于进一步实践，但他们也可能有一定的优势。医务人员要知道，一旦光学接触镜与角膜中必发生偏移，信号振幅会产生很大衰减。使用接触镜电极时应进行局麻，其他种类的角膜及结膜电极则不需要。 所有的电生理学家都应充分掌
7、握他们所使用电极需做的技术准备，使之有良好的光学接触，合适的电极阻抗，而且产生的波形应与标准中一致，同时为他们各自的实验室界定出正常值及误差范围（各种电极不一样）。皮肤电极通常不被认为是有效的记录电极。 参考电极：参考电极可以加入接触镜开脸器系统中，与结膜相连（双极电极）。在电学中，这种装置是最稳定的。另外电极也可被置于眶缘作为对照眼的参考。参考电极也可放于前额，尽管理论上在那里会受到另一眼信号及脑皮层诱发电位的影响。其他的地方应尽量不予以采用。 接地电极：应将皮肤置于一个无关紧要的地方并接地，例如前额或耳廓。 皮肤参考电极的参数：准备时应将皮肤先清洗干净，涂上合适的导电糊或凝胶，以保证良好的
8、电流传导。皮肤电极在用作参考及接地时，其阻抗在10及100Hz测量时不能大于5000欧姆。若同时使用多个皮肤电极（例如用于作参考及接地），每个电极应有相同的阻抗。 电极的稳定性：角膜电极在记录视网膜电图时会接触泪液，若皮肤有破损，皮肤电极会接触到血液。建议电极每使用一次都应被正规地清洗,并高温消毒以避免传染性疾病的传播。清洗程序应遵循制造商的建议及国家有关接触皮肤和泪液的现行标准。,（三）光源 刺激时间：标准的确立是基于刺激时间小于任何光感受器产生光感的时间之上的。因此，光刺激应由最长不超过5ms的闪光组成。如此短促的闪光可从气体放电管，动态镜及其他仪器中获得。 光刺激的波长：大多数的闪光刺激
9、有接近7000K的色温，它们应与白色的散射透镜同时使用。一些实验室使用彩色滤光片来提高分辨视锥细胞及视杆细胞的能力，但这并未被收入此标准中。 光的刺激强度：现行的标准是这样定义的，即，一种能在整个全视野刺激球表面产生1.5-3.0cd m-2 S光强的刺激强度。以cd m-2 S为单位等于亮度时间，它们都是光的强度单位。这种强度的闪光称为标准闪光。 背景亮度：除了产生闪光之外，刺激器也应能在全视野产生一个恒定于17-34 cd m-2（5-10fL）的背景亮度。按照标准，背景应为白色，但众所周知，在一些特殊检查中也可使用彩色背景。 （四）光的调整及校准 光刺激及背景亮度的调整：这里提供了进行光
10、刺激及背景亮度调整的方法。推荐的标准应能将闪光强度由标准值衰减至少3log单位，不管是经过连续衰减下来，还是以每次0.3log分步衰减。进行衰减不能改变光刺激及背景照明的波长。进行全视野视网膜电图所需的光刺激及背景应当范围更广、精度也更严格。,光刺激及背景亮度的校准：由全视网膜刺激器所产生的每一次闪光的强度应由医务人员或制造商记录下来，最好是有一个内置式光度仪在刺激球上。大多数的动态镜每次闪光的光输出随着闪光频率变化而变化。因此，应为单闪及连续闪烁制造不同的校准器。光度仪在非内置状态下应能记录光刺激器表面的亮度。它应能满足基于明适应发光函数（光适应发光度曲线）为光强度测量所制定的国际标准，同时
11、它应能记录下非常短促的闪烁的总输出。医务工作者应参考ISCEV指南中有关电生理仪器校准的内容，以对校准操作规程有一个更详细的了解。建议光刺激器生产厂商随他们的设备同时提供配套的光度仪。 再校准：请看ISCEV指南中有关校准的内容。光刺激器中的光输出量会随着一些情况而变化，例如：闪光管的更换时间、闪光管电源、基线电压、背景光源、衰减系统以及光刺激器表面的涂料。这个问题在背景为白色光时尤为突出。制造商应保证其设备的电子稳定性，并对可能产生不稳定的因素予以列出，但是目前还做不到这一点。若当地电压确实变化很大，应使用稳压器。各个机器进行光刺激及背景校准的频率都不一样，最多可每周一次。鼓励使用自我校准系
12、统。,（五）电子记录装置 电流放大：建议放大器及前置放大器的通频带应至少有0.3-300Hz的可调范围，这样才能记录下振荡电位及满足其他特殊要求。前置放大器的输入阻抗应至少为10M。放大器通常为电容藕合的交流放大器，能过滤掉电极所可能产生的极化电位。 病人的隔离：建议依据各国对临床生物记录仪器的现行安全标准对病人进行电子隔离。 数据显示及叠加：极力推荐使用能显示全幅通频带的无衰减的最终信号的设备。解决方法是改进示波器或以计算机辅助系统（数字化）代替笔式记录仪。为减少信号丢失，计算机应以每信道1000Hz以上的速度对反应信号进行取样分析。有了计算机辅助系统，将反应迅速显示出来就很重要，这样操作者
13、才能不断监视其工作稳定性，并进行相应调整。数字化ERG信号的记录设备通常也可以叠加信号，有时这是非常有用的。,2.3 临床方案,（一）病人的准备 散瞳：标准建议所有的ERG记录都应充分散瞳，若由于某种原因散瞳不完全，应记录下瞳孔大小。 对明、暗的预适应：下面为简述的记录条件，具体是指在视杆细胞反应之前有20分钟的暗适应时间，在视锥细胞反应之前有10分钟的明适应时间。究竟以明适应还是以暗适应开始取决于操作者，只要达到要求就行。 若使用接触镜电极，可先进行暗适应，暗适应期末在弱红光条件下安放电极，可最大限度地减少戴镜时间。但应注意，光不能太强，加上电极后要有5分钟的暗适应以进行恢复。 使用非接触镜
14、电极的单位可先进行明适应，以减少暗适应时角膜对电极产生过敏的危险。若病人记录之前在明光条件下呆了10分钟以上就可以不做明适应，但明适应之后的暗适应时间应根据闪烁刺激的持续时间延长至20分钟以上。 光的预暴露：建议在ERG检查之前不要做眼底荧光造影及眼底摄影。若已做了这些实验，则需要至少一个小时的暗适应时间。在进行混和细胞及视锥细胞对更强刺激的反应之前，记录下对弱光的暗觉反应，可以减少明适应时间，减少病人的戴镜时间。 固视：固视点应于光刺激器中。保持眼球不动很重要，这样才能保持最佳的角膜电极位置，不产生干扰电流，避免眼睑或电极遮住光。看不清固视标志的病人应向前平视以保持眼球不动。操作者应当注意病
15、人以估计其配合程度，并帮助其克服在睁眼及眼球固视中的困难。,（二）视网膜电图的测量 振幅和绝对时间都应测量以选择ERG信号。为达到检查目的，最常测量的是最大联合反应和单闪视锥细胞反应的b波振幅，以及单次闪光视锥细胞反应和30Hz闪烁反应的b波峰值时间。 按现在的习惯，a 波振幅的测量是从基线到a波波谷，b波振幅是由a波波谷到b波波峰，而b波峰值时间是由闪光时刻到波峰的时间。（见下图） 振荡电位：怎么样测量和描述振荡电位在文献中存在相当大的争议。它们随刺激条件、明暗适应情况和电流放大器的不同而不同，但大多数的作者描述了3个主要的波峰，它们后面常伴有第4个相似的峰，以我们目前的知识，对这些波峰形状
16、的观察，将其与各单位自己的正常值进行比较，就可以满足大多数的临床需要。 平均：平均并不要求必须用推荐的电极去记录ERG反应。把一定数量的反应平均可减少误差并降低背景噪声。求均数还可用于确认和测量非常细微的病理反应。其中必须人为舍弃不合要求的一部分。信号的频率不应超过标准中反应的推荐值。 正常值：建议各个单位根据自己的设备及合适的样本规模（病人数量）来确定各自的正常值。所有的ERG报告（不论是公开报告还是内部的记录）都应包括正常值及误差范围。一些制造商给出了他们设备的正常值，一批最近出版的书籍中也给出了正常值数据。但是正常值会随电极是连于角膜还是结膜而产生变化，特别是ERG的参数在幼儿期变化很快
17、，此后随着年龄而变化。因此ERG参数通常并不给出，以防止误导正常值的计算。建议以中位数来描述正常值，中位数两侧95%为正常范围（即95%可信区间）。 ERG的报告：ERG的报告标准化是使全世界的数据都具有可比性。建议ERG报告应包括：每种标准反应的代表波形，振幅、时间校准以及对光刺激、明暗适应的说明性短语。建议在进行单闪刺激时可不平均，将每一反应中的两个波形列举出来以证明其统一性水平。光刺激水平（cd m-2）和明适应水平（cd m-2）应以绝对值形式给出。报告中应注明是否达到国际标准。在给出患者测量值的同时应标明正常值及误差范围。最后，报告中应注明所有标准中未指定的检查条件，包括电极的类型、
18、数量、位置、安静还是麻醉状态以及病人配合的程度。,（三）儿科的ERG记录 从婴儿到儿童的ERG均可以被记录下来，但由于他们的眼球尚未充分发育且配合程度差，应予以特别的注意。 安静或麻醉状态：大多数儿科检查不需要安静状态或进行常规麻醉（局麻对于连接电极是必须的），如果必要小婴儿可以被束缚起来。偶尔不配合的儿童（尤其是2-6岁自制力差者）可经过口头安慰或关怀使之安静下来。下医嘱时应充分注意各种症状、副作用、监测设备以及镇静/肌松静脉常规麻醉的选择。考虑到儿科记录的多样性，虽然全麻可以改善反应，但安静或轻度麻醉对ERG的波幅及波形几乎没什么影响。 电极：接触镜电极可以在婴儿至小儿中使用，但儿科的型号
19、要求具有反射镜，应最大程度地减少角膜损伤或造成心理创伤。非接触镜电极及皮肤电极用于儿童时有所不同，虽然很舒适，它们同时会更容易产生电流噪声和伪迹以及电极的偏移。应特别注意儿童的电极位置和配合程度以防造成人为误差。 正常值和测量值：ERG反应在幼儿时成熟，新生儿和婴儿的信号必须非常谨慎地解释。而后幼儿和小儿的反应的波形、振幅接近成人。即使正常数据很少，儿科ERG反应也应与同年龄段正常组进行比较。由于不好固定会造成ERG记录振幅、波形的变化，建议每一反应应记录数次，识别重复的波形，选出其中最好的。可对临床方案进行一定变动以选取最有诊断价值的反应。报告中应标明合作程度和用药情况。,（四）特殊反应 视
20、杆细胞反应：建议患者在做记录之前暗适应至少20分钟（如患者事先受到强光刺激则需更长时间）。由于视杆细胞反应是对明适应最敏感的反应，因此暗适应后应首先测量其信号。标准的刺激是低于白光单闪，强度为2.5log的较弱白光。建议两次闪光之间的最小间隔为2秒。符合标准的蓝光同样适用。 最大混合反应：最大联合反应由白色标准闪在暗适应眼中诱发。刺激间隔至少为10秒。它由视锥及视杆细胞联合产生。 振荡电位：振荡电位一般由白色标准闪在暗适应后的眼中测得。它也可以从明适应眼中获得。放大器应设定到75-100Hz，以获得低限为75-100Hz上限300Hz的通频带。操作者应明白有数种电子和数字放大器，它们对生理信号
21、会有影响（如相位变换等）。在ISCEV指南中列举了有关放大器选择、使用的信息以进行校准。 振荡电位因刺激频率不同而不同并在首次刺激后改变。为统一标准，在暗适应眼中闪光刺激的间隔应为15秒（明适应眼为1.5秒），并对第二次及其后的反应进行记录及平均。操作条件应给出。 单次闪光视锥细胞反应：建议以白色标准闪作为刺激从而获得稳定的视锥细胞反应，视网膜应用表面光强为17 cd m-2的全视野刺激器所产生的发光背景来抑制。建议当刺激在标准闪上限时选用较高的背景亮度，在下限时选用较低的背景亮度。记录视锥反应之前对背景应至少适应10分钟，因为此时的视锥细胞反应偏大，同时刺激间隔不小于0.5秒。注意单次闪光视锥细胞反应不同于闪烁反应，它不求均数来改善信/噪比。 30Hz闪烁反应：30Hz闪烁反应同样是在白色标准闪光刺激下，以背景光抑制视网膜杆细胞，通常在单次闪光视锥细胞反应后测得。在明适应状态下记录闪烁反应可减少不适并便于光适应症的标准化。强烈建议闪烁频率为30Hz，并在检查中保持不变。闪烁刺激的第一个反应是一个单闪波形，因此，最初的几个反应应被舍弃，从而达到稳定状态。闪光在开始时不能满功率输出，需进行单独校准或调试放大电路以尽可能符合标准。,