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1、普通班中特殊學生輔導 特教班 蔡惟中 95.12.27,壹、選擇性緘默症- 貳、妥瑞氏症- 參、亞斯伯格症-,一、什麼是選擇性緘默症：,選擇性緘默症（Selective Mutism; SM）是一種複雜的行為特質，基本上患者聽說能力與發音器官並無問題。但面臨特定的社會情境或人物時會沉默不語；換了不同場合，小朋友感覺安全、舒適及放鬆時，又可正常的進行溝通說話。,在人際互動的情境中，焦慮使患童陷於無力且痛苦的沉默囚牢。他們害怕談話，但在學校或其它的社會情境又必須言語溝通。在這種壓力與畏怯交雜的情境下，他們表現不語、神情漠然、眼神閃躲、以及無反應等等的狀態。其實這種狀態或表現，簡言之，就是要逃避焦慮
2、加諸他們身上的痛苦。若師長與同學誤解他們的行為表現，以為是刻意抗拒、判逆或是缺乏教養而加以排斥、孤立甚至懲處，患者將更難從焦慮與不語的煉獄中脫困。,二、選擇性緘默症命名的由來：,19世紀的小說或文學作品就有選擇性緘默症的相關描述；而第一份醫學文獻，是由德國醫師在1877年提出。為這種特定的情境下沉默不語的行為稱之為故意性不語。後來瑞士醫師在1934年也描述幾個類似案例，他將這種症狀命名為選擇性緘默症。表示這類患者只習慣和特定人士說話(例如家人或親密好友)，但不和其他人交談。,不過隨著近年的研究發現，許多專業人員已修改了先前的觀點。患者在特定情境下不語，並非他們刻意拒絕，而是焦慮障礙導致他們無法
3、說話；換言之：非不為，實不能也。,三、選擇性緘默症的診斷標準,DSM-IV(精神疾病診斷與統計手冊第四版)列出以下五項選擇性緘默症的診斷標準： 1.在期待他該說話的場合不說話（例如學校），但在其他的情境中可以正常說話。 2.這種緘默行為妨害患者在教育與工作上的成就，或有礙社會溝通。 3.患者的緘默行為必須持續一個月以上，但不含入學的第一個月。(剛入學的孩童可能對環境感到陌生而不肯說話),4.緘默若因缺乏社交情境所需的知識、身體不適、或不具備當時情境所使用的語言，這種情況不能診斷為選擇性緘默症。（例如置身非母語環境的外國，而且不熟悉當地語言，這種情況下的不語，不能診斷為選擇性緘默症）。 5.若這
4、種障礙可歸因於其它的溝通障礙(如口吃)，或肇因於精神分裂症、或其他精神病疾患，不能診斷為選擇性緘默症。,DSM-IV對SM鑑定標準的一大改變，就是其中規定必須妨礙教育及職業成就，或社會溝通者。因此有些小孩雖然呈現選擇性不語的特徵，他們不用口語表達，但學業、社會互動表現良好，依DSM-IV的標準，不能判定為選性緘默症。,四、出現率與症狀初起年齡：,選擇性緘默症的出現率小於 8/10000 在男女生的比例上，女生略多於男生。 其症狀初起的年齡在歲以前，但常被疏忽。直到小孩入學(幼稚園或小學)，在溝通互動及課業上明顯發生問題，才引起老師及家長的注意，因此發現小孩罹患選擇性緘默症多數是在入學以後。,五
5、、選擇性緘默症的相關行為特質：,這些特質大致可區分為社交與家中兩種情境，分析這些行為特質不難發現，他們在社交情境和在家中的行為表現截然不同： 社交- 家中-,六、選擇性緘默症的成因：,選擇緘默症可能是由若干因素相互牽連而引發的，迄今仍未發現單一的病因可以對不同特質的選擇性緘默症做出合理的解釋。,七、治療方法：,目前並無一套治療選擇性緘默症的標準療程。及早發現及早治療則是一致的共識，這種不語的反應遷延成穩固的行為模式之後，要處理就不容易。家長期待小孩不語的症狀在長大後能自動改善，事實不然。不及早鑑定治療，對患童未來的學業、工作與人際關係的發展都將有長遠不利的影響。,介入SM的治療，基本上應該抱持
6、審慎的態度，透過小朋友的生活背景瞭解小孩為何沉默，以教育性的治療方式，為小孩建構減低焦慮的活動。進行SM治療也應同時對家長、兄弟姐妹、老師及其他有關係者進行必要的諮商輔導。,建議對選擇性緘默症小孩的治療採取三項策略： 1.以行為改變術降低小孩對環境的敏感度，減輕其焦慮障礙。 2.建立小孩的自尊與自信心。 3.配合藥物治療。,八、測驗選擇性緘默症小孩的替代方式：,SM的特徵就是畏懼社交情境，患者除了對外人沉默之外，在反應上也常遲緩或呆滯漠然，因此欲以標準化測驗（如魏氏智力測驗）評估他們的能力可能不適用。姑不論測驗內容，單單患者面對施測情境就是一項嚴峻的考驗，一般測驗工具很可能錯估他們的實際能力。
7、比較務實的方法，就是使用替代方案，調整施測工具、施測者、施測情境與測驗過程以適應SM小孩的行為特質：,1.不直接做測驗，以教師觀察和父母的晤談報告替代。 2.告訴家長測驗的目標或測驗項目(請家長代理施測)，或是請家長以錄音、錄影的方式記錄學生的表現，專業人員再從記錄中判斷學生的能力。 3.使用非語言測驗。 4.安排在學生感覺舒適自在的地方施測，如果在學校（或醫院）確實有困難，不妨在家為之。,九、對學校、教師及家長的建議：,由於大眾對SM所知有限，加上他們特殊的行為特質，往往會被誤診。有時家長會被質疑管教不當或虐待 ，讓不少家長遭致極大冤屈和創痛。而老師和SM小孩互動得到的回應常是無言且表情漠然
8、的一副酷相，乍看之下會以為是不理你或是故意唱反調，很容易激怒師長或任何想和他溝通互動的人。,通常學校成員最後會對SM患童採取一種妥協，即忽視他們的存在。既然問而不答，只好視而不見。相對的，這些小孩也會練就一套躲避技巧，並且將就學校的環境，許多SM小孩因而被埋沒在少人搭理的茫茫學生群中。專家學者認為，對SM缺乏扶持的學校，等於不公平的傷害了這些小孩。從上述可知，要治療SM小孩，除了對其家庭進行輔導與支持外，對於學校本身也必須投入關注。,特教論壇文章,校園中沉默不語的小孩,喘口氣，喝口水，動動身體吧,什麼是妥瑞氏症-,妥瑞症是一種具神經生理基礎毛病，目前有許多證據指向此症狀是源於腦基底核多巴的高反
9、應性。因而導致慢性且反覆不斷出現不自在的動作及聲語上的tic-一個接一個，由簡單動作開始而逐漸複雜。Tic 就如同其短暫的英文發音一般，最常見的則為快速而短暫的眨眼睛、嘴巴、扮鬼臉、聳肩膀以及搖頭晃腦等動作而tic 的類型。,什麼是妥瑞氏症-,（一）動作型： （二）聲語型： （三）感覺或心理上：,一、妥瑞氏症的成因：,此遺傳應是由帶有此基因的父母親傳給下一代，且表現的方式及程度在不同代間會有不同的差異。通常男性與女性的患者的程度不相同，表現方式也有所不同，而男性罹患的機率明顯的比女性多了3-4倍。,二、診斷標準：,根據DSM-IV美國精神學會第四版的診斷和統計手冊，必須符合以下五個條件： （一
10、）在疾病期間同時或不同時出現多樣動作，及一 種或多種語言上的tic 。 （二）抽動每日發生多次，在一年以上期間幾乎天天 出現。,（三）在此期間內從無一次超過連續三個月以上的無抽動時期(症狀消失的時間不超過3個月) 。此障礙造成明顯痛苦，或造成社交上、職業上、或其他工作上的重大干擾 。 （四）通常在十八歲以前出現症狀。 （五）確定並非起因於用藥（例如使用興奮劑）或其他疾病（如病毒感染後腦炎）所造成。,三、易併發症狀有哪些：,妥瑞氏症除了除了有動作以及聲語型的症狀以外，也可能有以下一項或多項狀況並存。其中包括強迫症、專心注意度不足、過度活潑好動、學習困難、自我傷害行為或其他非情緒性問題。,四、患者
11、的治療：,並非所有的妥瑞氏患者都需要治療，可根據其嚴重程度來決定採用何種治療方式。根據目前研究，許多治療對妥瑞氏症患者都有些許治療效果，但最好的方式仍建議採取藥物治療。,五、學校適應問題：,對於患有妥瑞症的兒童而言，上學其實並不如想像的美妙。由於語言及動作症狀的產生，將近百分之三十的妥瑞症學童有學習方面的障礙。像是閱讀、書寫以及數學方面。 事前的溝通說明： 同儕間適時的說明： 教室中的特殊安排： 閱讀小技巧、作業小技巧： 創意看待動作問題：,儘管妥瑞症會影響外在形象，而且至今尚無法完全根治，但是它不會威脅生命，也不會縮短壽命，大部份妥瑞症患者擁有幾近正常且具生產力的生活，當作家、數學家、音樂家
12、、演員、工程師、運動選手的患者大有人在，很難相信也有當醫生的，而且還是外科醫生。前美國職籃聯盟丹佛金塊隊的好手 Abdul-Rauf便是傑出的例子之一。,有人說前五任的羅馬皇帝都是妥瑞症患者，因而稱妥瑞症的基因為帝王基因。音樂神童莫札特也被懷疑有妥瑞症的可能，因為在他的家書中充斥著咒罵的不雅字眼。貝多芬、畢卡索也在探討之列。因而有人認為妥瑞症的基因可能與高創意、高智慧等傑出的表現有關。,特教論壇文章,一個國小6年級妥瑞小孩的心聲,特教報導,晃動碎念被記違規變0分 妥瑞症生申訴,進入下一單元囉！,亞斯伯格症的定義,亞斯柏格症兒童有很多特徵和自閉症兒童雷同，唯一不同的是，亞斯柏格症兒童並沒有明顯的
13、語言發展遲緩的現象。如果沒有明顯的語言發展遲緩現象，又符合其他類似自閉症的各種社會互動性或特殊行為模式特徵的，則可以歸類為亞斯柏格症。也有學者以比較寬鬆的方式來界定：自閉症兒童如果到了五歲有發展出一定的語言表達能力，也將其歸類為亞斯柏格症。,亞斯伯格症的診斷標準,國際精神醫學會的鑑定標準，亞斯柏格症兒童鑑定的標準有： 1.語言發展問題 2.社會互動 3.行為問題 4.非精神症狀況的行為問題。 前三項和自閉症的鑑定標準是相同的，主要是以第四項來作為兩者判別的不同。,亞斯伯格症的特徵,很多人關心亞斯伯格症兒童是否有攻擊行為或暴力傾向？其實大整體而言，對亞斯柏格症兒童，在醫療方面雖可以提供基本協助，
14、但重要的還是必須靠整個大環境的支持和協助。例如，在求學階段，學校的教師、行政人員和同學，對這些孩子的接納、包容和了解，避免用不當標籤看待他。將來在工作上雖然某些障礙可能會隨長大而減少或有其他能力可以替代，但是應變的能力還是比較弱，仍需要旁人協助指導。,以下將分幾點來說明： 社會與互動關係方面： 與他人的溝通能力方面： 想像力及彈性思考的缺乏： 其他的困難： 易病發的症狀： 暴力及攻擊問題：,教學策略與技巧,教導亞斯伯格症的小孩，我們可利用以下幾點來著力： 視覺線索： 社會線索： 人際關係：,亞斯伯格症的治療,亞斯柏格症在醫療上，並沒有特別的生理治療或特別的藥物治療方法。在醫療上，主要是協助教養
15、者了解症童的特殊行為狀況，及如何依照其狀況給與適當的教養方法。如果兒童合併有焦慮、適應障礙、行為障礙、強迫症等，則可施予適當的藥物治療。而在成長過程中，也常會遭遇環境適應的問題，建議每半年回診追蹤，以了解狀況。,另外，在心理的輔導方面，有些孩子如果能力還不錯，對人還有期待性的關係時，不妨和他建立起友好關係，給予支持性、指引性的心理治療，這樣對他也會有不錯的幫助。,特教論壇文章,亞斯伯格的孩子,相信每個孩子，一定都有一個答案,有一種東西在心理學上乏人研究，然在和孩子互動的經驗中，卻發現這樣東西可說是化腐朽為神奇的關鍵，它無法被科學測量、也無法用實驗證明，但它絕對是扭轉劣勢的最大力量，那就是信心 當所見都看不出希望時，一種超越現況的眼光；這種信心，會開展出另外一個世界！,研習結束囉！謝謝大家,