仓面验发收表格及质量评定表格一套1.doc

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1、南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工金结、机电埋件验收会签单（2/2联）施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002工程部位高程：桩号X：Y：埋件种类有无水电三局管理码头施工项目部签字 监理单位 签字设备埋件有无金结埋件有无电气、通讯有无消防、暖通、给排水有无注：此联交浇筑单位作为准许开仓的附件交表时间： 年 月 日 开仓时间： 年 月 日 南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土分项工程开仓证施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002工程名称/编码分部工程名称/编码

2、分项工程名称/编码高 程桩号X:Y:工程量序号检查检测项目等级评定（施工自评）等级评定（监理核定）1基础岩石、混凝土施工缝2混凝土模板3预制混凝土模板4钢筋5预埋件678会签栏设计地质业主经检查本砼单元工程各项准备工作符合设计和规范要求，准予开仓。施工单位初检复检终检 年 月 日建设（监理）单位 年 月 日 时 说明：本开仓证有效期24小时，验仓后24小时内未开浇仓位，需重新验收。南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土分项工程验收施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002工程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高 程

3、桩 号X:Y:工程量项次检测项目清单自检结果请验资料清单备注名称有 无x1安全项目安全施工检验表2金结、机电项目金结、机电验收会签表3施工期预埋项目施工检测仪器埋设检测表4土建项目砼单元土建埋件检查表5缝面、钢筋、模板和预埋工序工序检验评定表及相关检查记录表附测量资料6仓面工艺设计图表施工单位 年 月 日 时年 月 日 时监理单位 年 月 日 时年 月 日 时南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土模板安装质量评定表施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002工程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高 程桩号工程量项次检

4、查项目质量标准检验记录1稳定性、刚度和强度符合设计要求2模板表面光洁、无污物项次检测项目设计值允许偏差（mm）实测值合格数（点）合格率（%）1轴线柱、梁5桩帽、独立基础102标高非安装支撑面10安装支撑面0-103内截面尺寸柱、梁5桩帽、墩台10墙、廊道、管沟等10-5其他厚大构件104顶面对角线差短线长度3m15短边长度3m255长度梁+5-106全高竖向倾斜5H/1000 7侧向弯曲矢高L/1000 且不大于258相邻模板错台2检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %施工单位施工单位签名质

5、量等级日期建设（监理）单位第 次验收合格初检 年 月 日监理： 年 月 日复检 年 月 日终检 年 月 日南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工预制混凝土模板安装质量评定表施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002工程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高 程桩号工程量项次检查项目质量标准检验记录1稳定性、刚度和强度符合设计要求2模板表面光洁、无污物项次检测项目设计值允许偏差（mm）实测值合格数（点）合格率（%）1长度桩类30梁、板类5柱类302截面尺寸桩类宽度+2-5厚度+2-5梁、板、柱类宽度0-5高度或厚度0-53侧

6、向弯曲矢高桩、柱类L/1000 且不大于20梁、板类L/1000 且不大于154全高竖向倾斜高度5m10 高度5m155顶面对角线差短边3m15短边3m30检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %。评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %。施工单位施工单位签名质量等级日期建设第 次验收合格初检 年 月 日（监理）单位监理： 年 月 日复检 年 月 日终检 年 月 日南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土分项工程质量评定表施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002 工

7、程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高 程桩号X:Y:工程量项次工序名称工序质量等级1基础面或混凝土施工缝处理2混凝土模板3预制混凝土模板4钢筋5预埋件（仪器）安装6混凝土浇筑7混凝土外观初评施工单位监理单位终检员监理工程师质量等级质量等级日期日期评定意见单元工程质量等级工序质量全部合格，主要工序钢筋、混凝土浇筑和混凝土外观三个工序质量符合 标准 ，工序优良率为 %。 施工单位 终检员年 月 日监理单位第 次验收合格监理年 月 日注：初评为16完成后对混凝土单元的初步评价。当初评结论“合格”时，即可办理支付结算。南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土预埋件安

8、装工序质量评定表施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002工程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高 程桩号X:Y:工程量项次预埋件名称埋设部位埋设数量埋设质量12345678910评 定 意 见质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准。施工单位检查项目签名质量等级日期建设（监理）单位第 次验收合格初检年 月 日监理 年 月 日复检年 月 日终检年 月 日南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(20

9、14)002工程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高 程桩号X:Y:工程量项次检查项目质量标准检验记录1基础岩面建基面无松动岩块地表水和地下水妥善引排或封堵岩面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物2混凝土施工缝表面处理无乳皮、成毛面混凝土表面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物3软基面建基面预留保护层已挖除，地质符合设计要求垫层铺填符合设计要求基础面清理无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实评定意见工序质量等级主要检查项目全部 ，一般检查项目 质量标准。施工单位检查项目签名质量等级日期建设（监理）单位第 次验收合格初检 年 月 日监理 年 月 日复检 年 月 日终检 年 月 日注：加“”的项目为主

10、要检查（检测）项目。南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土伸缩缝和排水管安装工序质量评定表施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002工程或编码分部工程名称或编码分项工程名称或编码高程桩号工程量序号检查项目质量标准检验记录1伸缩缝制作安装涂敷沥青料砼表面洁净干燥，涂刷均匀平整，与砼接触紧密，无气泡及隆起现象2粘贴沥青油毛毡伸缩缝表面干燥，蜂窝麻面已处理并填平，外露施工铁件已割除，铺设厚度均匀平整，搭接紧密3涂敷预制油毡板砼表面洁净，蜂窝麻面处理并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整、牢固，相邻块安装紧密平整无缝序号检测项目设

11、计值允许偏差（mm）实测值合格数（点）合格率（%）1排水管安装排水管平面位置1002倾斜度43多孔性排水管平面位置1004倾斜度45PVC排水管通畅性通畅检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %施工单位检查项目签名质量等级日期建设（监理）单位第 次验收合格初检 年 月 日监理 年 月 日复检 年 月 日终检 年 月 日南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土浇筑工序质量评定表施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002工程名称/编

12、码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高 程桩号工程量项次检测项目质量标准检验记录优良合格1砂浆铺筑厚度不大于3cm，均匀平整，无漏铺厚度不大于3cm，局部稍差2入仓混凝土料无不合格料入仓少量不合格料入仓，经处理尚能满足设计要求3平仓分层厚度不大于50cm，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象局部稍差4混凝土振捣垂直插入下层5cm，有次序，无漏振无架空和漏振5铺料间歇时间符合要求，无初凝现象仓内无初凝现象，其它部位初凝累计面积不超过1%，并经处理合格6积水和泌水无外部水流入，泌水排除及时无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时7插筋、管路等埋设件保护保护好，符合要求有少量位移，但不影响使用8入仓砼

13、温度符合要求，常温混凝土符合要求，常温混凝土评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合 质量标准，一般检查项目 。 施工单位检查项目签名质量等级日期建设（监理）单位第 次验收合格初检 年 月 日监理： 年 月 日复检 年 月 日终检 年 月 日南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土外观质量检验评定表施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002工程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高 程桩号工程量1混凝土养护混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象混凝土表面保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象2混凝土表面保护保护时间、保温材料

14、质量符合设计要求，保护严密保护时间、保温材料质量符合设计要求，保护基本严密3有表面平整要求的部位符合设计规定局部稍超出规定，但累计面积不超过0.5%4麻面无少量麻面，但累计面积不超过0.5%5蜂窝狗洞无轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大粒径，已按要求处理6露筋无无主筋外露，箍、副筋个别微露，已按要求处理7碰损掉角无重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按要求处理8表面裂缝无有短小、不跨层的表面裂缝，已按要求处理9深层及贯穿裂缝无无评定意见单元工程质量等级主要检查项目全部符合 质量标准，一般检查项目 。施工单位检查项目签名质量等级日期建设（监理）单位第 次验收合格初检

15、 年 月 日监理： 年 月 日复检 年 月 日终检 年 月 日南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土钢筋绑扎和安装质量评定表施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002工程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高 程桩号工程量项次检查项目质量标准检验记录1钢筋的数量、规格尺寸、安装位置符合设计图纸2焊缝表面和焊缝中不允许有裂缝3脱焊点和漏焊点无项次检测项目设计值允许偏差（mm）实测值合格数（点）合格率（%）1点焊及电弧焊帮条对焊接头中心的纵向偏移0.5d2接头处钢筋轴线的曲折4度3焊缝长度0.5d高度0.05d宽度0.1

16、d咬边深度0.05d不大于1表面气孔夹渣在2d长度上不多于2个气孔、夹渣直径不大于34绑扎缺扣、松扣20%且不集中弯钩朝向正确符合设计图纸搭接长度0.05设计值续：混凝土钢筋工序质量评定表项次检测项目设计值允许偏差（mm）实测值合格数（点）合格率（%）5对焊及熔槽焊焊接接头根部未焊透深度2540mm钢筋0.15d4070mm钢筋0.10d接头处钢筋中心线的位移0.1d不大于2焊缝表面（长为2d）和焊缝截面上蜂窝、气孔、非金属杂质不大于1.5d，3个6钢筋长度方向的偏差1/2净保护层厚7同一排受力钢筋间距的局部偏差柱及梁0.5d板、墙0.1间距8钢筋骨架外轮廓尺寸长度+5-10宽度、高度+5-1

17、09受力钢筋间距15层距或排距1010弯起钢筋弯起点位置2011箍筋、分布筋间距2011保护层厚度的局部偏差1/4净保护层厚检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %。评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %施工单位施工单位签名质量等级日期建设（监理）单位第 次验收合格初检 年 月 日监理： 年 月 日复检 年 月 日终检 年 月 日南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土分项工程浇筑要料单施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002分项工程名称或编码部位：高程：砼标号级

18、配常温混凝土坍落度（cm）方量（m3）砼（砂浆）配合比编号值班技术负责工程技术部选用者效核者监理日期拌和楼监理日期南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土浇筑仓面工艺设计图表施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002分项工程部位高程浇筑面积 (m2)工程量(m3)混凝土特性分区砼标号级配坍落度工程量拌和楼平面图（注明主要坐标、砼分区、浇筑走向）12预计开仓时间预计收仓时间预计浇筑历时入仓强度机械设备吊车入仓罐车（自卸车）其它平仓方式振捣器130降温机保温被立面图（注明高程、台阶浇筑顺序、台阶宽度等）100铁锹防雨布80小水桶其它

19、人员配置砼工木工钢筋工温控人员预埋工其它浇筑方法平铺法台阶法厚度台阶宽度厚度层次机口温度要求浇筑温度要求注意事项仓面设计人终检日期监理单位西北公司监理中心签证日期南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土分项工程浇筑质量记录表施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002工程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称或编码分项工程工程量(m3)班产工程量(m3)浇筑部位高程班次开仓时间年 月 日砼标号、级配收仓时间年 月 日入仓手段时间气温入仓温度浇筑温度浇筑简图：施工班组带班组长带班队长施工员盯 仓质检员模板工 值班人钢筋工 值班人关

20、键部位 操作人质量情况记 录记录人： 处理方案记录人： 处理结果施工责任人： 南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工安全生产、文明施工检查表施工单位：水电三局管理码头施工项目部 合同编号: ZSY/G-JAZ(2014)002分项工程名称起止高程施工单位安全生产检查检查项目劳保着装持证上岗安全防护设施施工机具使用用电其它安全隐患1、 制止不规范佩戴安全帽、劳保着装人次。2、 制止不系安全带违章作业人次。3、 其他1、 仓面是否设置安全护栏。2、 交通梯是否行走方便。3、 “两口”是否采用安全网1、 电焊机电缆零线是否用钢筋代替。2、 其他1、 电缆线接头包扎是否良好。2、 其他交叉作业干扰、构件吊运碰撞、空中坠物打击危险预知及防护措施。检查情况文明施工情况检查情况材料分类堆放情况工完场清情况其他作业人员监理工程师：年 月 日专职安全员注：当班专职安全员根据巡视情况填写，开仓前报送监理工程审查。