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1、口服前列素凯那的临床应用,上海交通大学医学院附属新华医院 药剂科 李平 2012-5-21,提纲,贝前列素钠的药理特点 贝前列素钠的临床应用,前列素类物质的来源,花生四烯酸,环加氧酶,环内过氧化物,各种异构酶,前列腺素,血栓素,前列环素,前列腺素的特点,前列腺素（prostaglandin，PG）的发现史 1936年，Goldblatt和von Euler分别发现人精液中含有一种可以引起平滑肌及血管收缩的液体成分，von Eular证明此物质是脂溶性化合物。 1957年Bergstorm及其瑞典同事分离出两种PG纯品(PGF1和PGF2) 1964年艾里亚斯詹姆斯科里用全合成法制备PG成功，这
2、是PG类药物研究的重大突破。 现在，不但所有天然PG已能用全合成法制取，还合成出许多PG类似物，他们常常比天然的PG有更好的临床应用范围及效果。,前列腺素生理作用,PGE和PGF类衍生物可使妇女子宫强烈收缩，可用于终止妊娠和催产。 PGE能扩张血管，增加器官血流量，降低外周阻力，并有排钠作用，从而使血压下降； PGE1或PGE2和PGA能抑制胃液的分泌，保护胃壁细胞，可以用于治疗胃溃疡、出血性胃炎及肠炎。 PGF作用比较复杂，可使兔、猫血压下降，却又使大鼠、狗的血压升高。 PGI2对血小板功能有多种生理作用，是当前血栓形成药物研究的重要对象。,PGA、 PGB、 PGC、 PGD、 PGE 、
3、PGF 、PGG 、PGH、 PGI,前列腺素类药物特点,PGE2在肺脏内合成及代谢，经动脉注入后5min达最大的稳定血药浓度，停止注入后5分钟恢复基础血药浓度。首次经过肺循环后，60-90被代谢，经过氧化和氧化后，72h内经尿液和粪便排出。,贝前列腺素钠,性状 20g薄膜衣片 药理 同前列环素，本药通过血小板和血管平滑肌的前列环素受体，激活腺苷酸环化酶、使细胞内cAMP浓度升高，抑制Ca2+流入及血栓素A2生成等，从而有抗血小板和扩张血管的作用 药动学 原形药物和-氧化物也可以葡萄糖醛酸结合物的形式排泄 适应症 改善慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛和冷感等症状 用法用量 40g
4、 tid po,贝前列腺素钠,切入点之一（方向、评估、选药）,WBC 5.35*109/L N% 68.4% Hb 95 g/L PLT 179*109/L CRP 15mg/L 患者夜间入院，药师查房前发现患者心电监护仪图像中ST段较长，P波不清。 经讨论，予以急查十二导联心电图，发现P波可见，排除房颤，主任比较后发现患者V4导联T波呈现动态变化。 药师认为患者正在使用可达龙，心电图呈现long QT表现，应注意药物相互作用所引起的long QT,切入点之一（方向、评估、选药）,可达龙 0.45g/GS100ml ivgtt 呋塞米 40mg bid ivgtt 辛伐他汀 10mg qn 西
5、地兰 0.2ml iv 抗感染：急诊莫西沙星，住院升头孢吡肟 神志淡漠、痰培养：鲍曼不动杆菌（低耐药） 抗感染：升美罗培南0.5 q12h，此后无痰,切入点之一（方向、评估、选药）,患者WBC 12.3*109 /L N% 94.5% CRP却始终8mg 无发热，无咳嗽咳痰，胸片改变不明显 肺部感染重还是轻？ 看血气指标 吸氧气，PH 7.25 PCO2 8.24kPa PO2 11.1kPa,cHCO3 26.7 mmol/L,TCO2 28.6 mmol/L,BE -0.7mmol/L,切入点之一（方向、评估、选药）,转归 咽拭子培养：MRSA（耐甲氧西林金葡菌） 痰培养：MRSA 治疗：
6、利奈唑胺,结果：死亡 呼吸先停、然后心跳停,鲍曼不动,MRSA,积累经验,死亡讨论，经验教训,挽救更多的患者抢救了另一例休克入院的患者,切入点之二（安全、到位）,案例二 32床患者郑某，男，89岁，838036，以“肺部感染，冠心病，急性冠脉综合征，心功能-级，高血压”收治入院，入院后予以头孢吡肟+左氧氟沙星抗感染,切入点之二（安全、到位）,患者好转不明显 血象： WBC 7.6*109/L N% 77.2% Hb 89 g/L PLT 126*109/L CRP 11mg/L 胸片：两肺纹理增多，右下肺炎症 内毒素 45.53pg/ml, 1-3-D葡聚糖 5 pg/ml 第一次会诊：碳氢霉
7、烯类（泰能）0.5 q8h 两周后内毒素 1.9 pg/ml,1-3-D葡聚糖 24.93pg/ml，痰培养：白色念珠菌 第二次会诊：氟康唑0.1 qd po,切入点之二（安全、到位）,患者肺部感染体征明显好转 医师诉患者近日肌红蛋白指标出现异常，指标逐渐升高，但其他心脏指标CK-MB、肌钙蛋白、心电图均无明显变化，临床难以解释，遂邀药师寻找原因,1109心电图,1117心电图,1124心电图,切入点之二（安全、到位）,辛伐他汀VS氟康唑的相互作用 老年他汀类肌肉、肝肾损害的临床表现 处理的技巧？ 之后患者解稀便，次数较多 粪便培养：光滑念珠菌（氟康唑中敏） 第三次会诊：制霉菌素 po 为什么
8、？ 转归：十余日后出院,切入点之三（抓本质、清思路）,患者杨某，男，82岁，671567，2009因尿液浑浊2天，导尿管不畅伴尿液外漏1天入院 诊断：尿路感染、尿潴留、肺部感染、冠心病、心律失常、心功能-级、高血压（2级，极高危）、脑出血后遗症、继发性癫痫、前列腺增生 因患者高龄，基础疾病多，多次感染，2次病危送入ICU插管抢救，目前长期卧床于老年科监护室，气管切开后，面罩置于气切处长期供氧，长期鼻饲管进食，长期置导尿管导尿，PICC置管，痰培养反复提示：铜绿假单胞菌优势生长且泛耐药，考虑为定植,11.19-12.5肺部感染加重及癫痫发作 11.19起患者出现气促、咳黄脓痰，伴发热，最高达38
9、.5（腋温）； 查体：双肺呼吸音粗，可及湿罗音，未及哮鸣音，双下肢无浮肿。 11/16痰培养结果回报：铜绿假单胞菌优势生长，泛耐药，仅多粘菌素敏感。司徒氏普罗菲登斯菌优势生长 11/19胸片示：心影增大，两肺纹理增多。11/20血常规：WBC：正常，N%：74，pro-BNP：263.3pg/ml， 11/20 D-D二聚体：0.53mg/l。11/20 丙戊酸血药浓度：22.2ug/l（50-120ug/l）。 患者出现癫痫发作，将丙戊酸剂量由原来400mg 鼻饲tid调整为500mg、400mg、400mg，鼻饲tid。 经过三天治疗后，患者咳嗽、咳痰虽有所好转，但仍伴发热，最高达37.8
10、（腋温），仍有上半身肢体及躯干阵发性轻微小抽动。11/23胸片：慢支伴两肺感染，两上肺少许泡性气肿，两下肺被动性肺不张。11/22丙戊酸血药浓度：31.8ug/l。增加丙戊酸给药剂量后，不仅癫痫未予控制，其血药浓度仍低于正常范围。 如何处理？,治疗后好转 心血管系统：地高辛片0.1250.25mg、地尔硫卓缓释片（恬尔新）30mg tid、单硝酸异山梨酯缓释片、速尿、螺内酯片、西洛他唑片0.1 bid 呼吸系统：二羟丙茶碱0.25qd、氨溴索（兰苏）30mg bid iv 神经系统：丙戊酸钠 消化系统：奥美拉唑针（奥克）40mg iv，雷贝拉唑肠溶片10mg qn，曲美布汀（舒丽启能）10mg
11、 tid，多潘立酮（吗叮啉）10-20mg tid，开塞露 泌尿系统：甲磺酸多沙唑嗪控释片（可多华）4mg qn 酒石酸托特罗定（舍尼亭）2mg qd 呋喃西林（1：5000）膀胱冲洗 病情反复 2011年3月期间患者近日痰培养再次示：司徒氏普罗威登菌、大肠埃希菌ESBL(+)，泛耐药铜绿假单胞菌 尿培养示：铜绿假单胞菌（低耐药） 感染为何复发？ 如何处理？,切入点之三（抓本质、清思路）,停用舒丽启能（马来酸曲美布汀），继续使用吗叮啉 停用雷贝拉唑 使用头孢美唑 医师接受上图的机制分析并全部采纳了用药建议，患者反流症状迅速好转，几乎无痰无啰音，可连续1周不用吸痰，验证了上述病情分析图 转归：2012仍在院，近期导尿管絮状物，臭味，尿培养：粪肠球菌（D群）+铜绿假单胞菌（泛耐药） 药师会诊：青霉素320万U bid ivgtt 好转 尿培养：粪肠球菌转阴，铜绿仍存在,小结,熟练掌握老年感染性疾病特点 积极主动深入临床，积累经验 把握大局、正本清源、胆大心细 做好医患沟通的桥梁 迎难而上，注意风险控制，避免纠纷,谢谢！,