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1、,昆医附一院精神科 姜红燕,心境障碍,病例 1,刘某，男，35岁，医生 情绪低落，兴趣缺乏、乏力懒动3月。 患者一年前因工作调动，对工作环境不满，感无力改变，渐渐开心不起来，很怕去上班，感到脑子变得迟钝，工作能力下降，特别无用，连开个处方，药名都想不起来。,病例1,不想做事、不想见人，尤其是熟人，常常整日卧床，懒动，全身乏力，无精打采。对生活、工作渐渐无望，总在自责当初为什么同意组织的安排而调动工作。为什么来到这个新的单位。现在成了一个废人，成为了家里和工作单位的负担，对不起家人，自责自罪，唉声叹气。,病例1,近1月无数次想结束自己的生命。走在路上总会想到：“要是被撞死就好了。”3周前曾割手腕
2、自杀未遂一次，但仍有强烈的自杀观念。 精神检查：患者双眉紧锁，愁眉苦脸，反应迟钝，不愿意服药治疗，有强烈的自杀观念。 患者妻子反映：以往是一个外向、开朗、有责任心的人。,病例 2,杨某，男20岁，学生 持续情绪高涨、兴奋话多、行为增多1周 。 以往情绪低落10月。 病史：患者2月前出现夜间睡眠减少，但日间精力充沛。自我感觉良好，认为自己是秦始皇再世，拥有超级智商、情商、财富。常因小事与同学、家人争吵。,病例2,既往曾有无明显诱因的情绪高涨与低落交替发作，均能自行缓解。 就诊时的症状： 心境高涨、易激惹。夸大妄想、精力充沛、鲁莽行为，睡眠需要减少，无自知力。,心境障碍概述,（一）定义 心境障碍（
3、mood disoeder）又称情感障碍（affective disorder），是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。,概 述,临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变（如幻觉、妄想及严重精神运动性兴奋与抑制）。发作性病程，大多数病人有复发倾向。部分可有残留症状或转为慢性。,流行病学,发病率为0.76,时点患病率为0.37 女性发病率是男性2-3倍（单相），双相相等。 大约15的患者久治不愈。 高达15的病人死于抑郁症所致的自杀或未遂自杀；自杀在抑郁各阶段均可出现。 80的患者会复发。,抑郁是危险的疾病,1998年由世界卫生组织提供的调查资料表明,抑郁已经成为导
4、致中国疾病负担最大的第二号疾病,位列心脑血管疾病以及恶性肿瘤之前,说明抑郁除了减少生命年限之外,更能损害患者的工作、学习和生活能力。,激活内在动力 摆脱抑郁阴影,抑郁是导致自杀的主要原因,三分之二的抑郁患者有自杀念头 1015%的抑郁者自杀成功,抑郁已成为综合医院的常见病,门诊患者中具有抑郁的比例达到920% 住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴发抑郁 女性抑郁患病约为男性的2倍 女性终身患病率 2025% 男性终身患病率 7-12%,（二）病因与发病机制,1、遗传因素 2、神经生化改变 3、神经内分泌功能异常 4、心理社会因素,抑郁的发生和大脑神经递质5-羟色胺（5-HT）的功能性缺陷有
5、关,如果5-羟色胺的合成、释放、摄取、降解的平衡被打破，则会导致抑郁的发生,躁狂发作的临床表现,1、心境高涨：愉快、热情、乐观； 愤怒、敌意、攻击行为。 2、思维奔逸：联想加速，随境转移 意念飘忽、音联意联 3、精神运动性兴奋,抑郁发作的临床表现,1、抑郁心境：是特征症状。情感基调低 沉、悲伤。 2、快感缺失：自我感觉差，自我评价低 自卑、自责、自罪 3、精神运动迟滞 4、自杀观念和行为 5、昼夜节律：昼重夜轻,表情痛苦,情绪低落 失眠、早醒 食欲不振、体重下降,心情烦躁、易怒 坐立不安、紧张恐惧 各种疼痛加重,不愿意配合治疗 对疾病的预后产生悲观想法 甚至采取极端行为自杀,抑郁症的躯体症状,
6、1、以早醒为特征的睡眠障碍，一般比平时早 醒23小时，醒后不能再入睡； 2、食欲减退与体重下降； 3、性欲减退； 4、便秘； 5、抑郁心境具有晨重夜轻节律改变。,抑郁性木僵,严重的抑郁状态，精神运动性抑制的严重表现形式。患者不语不动不吃不喝，但对周围环境有一定反应，如对安慰表现出眼神忧郁甚至落泪。,焦 虑,抑郁和焦虑被认为是“姐妹症状”，尤其是老年患者，焦虑甚至可能完全掩盖抑郁，但仔细检查可发现明显的痛苦和抑郁情绪。伴有焦虑者可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱莱踱去等表现。,抑郁性假性痴呆,患者精神运动迟滞表现明显，因思维缓慢、记忆力下降、计算力和理解判断能力下降，面部表情呆滞，因此称为“抑
7、郁性假性痴呆”。,精神病性症状,有些严重抑郁发作患者出现幻觉妄想，有以下特点： 幻觉妄想的内容与抑郁的心境有一定联系。 症状往往出现在抑郁发作的极期。 症状往往先于抑郁消失。,抑郁症患者的世界,过去：无所事事 现在：困难重重 将来：一片黯淡,临床表现,1、主要临床相 躁狂发作 抑郁发作 新三高 三高 三低 新三低 情感高涨 情感高涨 情感低落 情感低落 或易激惹 兴趣增多 思维奔逸 思维迟缓 兴趣下降或丧失 精力旺盛 活动增多 活动减少 精力减退,典型抑郁常见有“三自症状”，即自责、自罪、自杀。,诊断与鉴别诊断,（一）CCMD-3诊断标准 症状学标准 严重程度标准 病程标准 排除标准,躁狂发作
8、,症状学标准:心境高涨或易激惹，并有下列三项以上： 注意力不集中或随境转移； 言语增多； 思维奔逸； 自我评价过高或夸大； 精力充沛活动增多； 卤莽行为； 睡眠需要减少； 性欲亢进。,躁狂发作,严重程度标准：严重损害社会功能，或给他人造成危险或不良后果。 病程标准：符合以上标准1周以上。 排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质所致。,抑郁发作,症状学标准：心境低落为主，并有下列四项以上： 兴趣丧失、无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低或自责； 思维迟缓； 反复的自杀观念或行为； 睡眠障碍； 食欲减退或体重明显减轻； 性欲减退。,抑郁发作,严重程度标准：社会功
9、能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准：符合以上标准2周以上 排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质所致。,其它临床类型,双相情感障碍 躁狂和抑郁交替发作的类型。并非规律的交替，只要分别有一次满足诊断标准的发作即应归于此类。发作间歇精神活动一般恢复正常，正常时期要长于发作期。,治 疗,躁狂发作的治疗,（1）药物治疗 锂盐：碳酸锂，有效率80% 起效较慢，2-3周才能显效 急性躁狂发作剂量：600-2000mg/日，血锂浓度0.6-1.2mmol/L 维持期浓度：0.4-0.8mmol/L。,躁狂发作的药物治疗,抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸盐。 抗精神病药：如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奥
10、氮平、利培酮等。 苯二氮卓类,抑郁发作的治疗,抗抑郁药（有效率60-80%） 中度、重度抑郁必须依靠药物治疗。轻度抑郁也应辅以药物治疗。 常用的有： 三环类：如阿米替林、多虑平、丙咪嗪、氯丙米嗪。 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）:氟西汀、帕罗西汀 、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明,双相情感障碍的治疗,以情感稳定剂为主。可用碳酸锂、丙戊酸盐、非典型抗精神病药物 如双相抑郁发作，抑郁情绪、自杀欲念明显，需用抗抑郁药物 如双相躁狂发作，兴奋冲动、攻击，可用安定类药物、氟哌啶醇针剂于急性期控制躁狂。,抗抑郁药物治疗原则,个体化原则 剂量逐步递增；停药时不能骤停，避免出现“撤药综合症” 如无效可换药 尽可能足量、足疗程治疗 全病程治疗：急性期、巩固期和维持期治疗,谢 谢！,