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1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范 中华医学会呼吸病学分会 1998年9月, 北京,前 言,慢性阻塞性肺病(COPD)是一种非常普遍但又未引起足够重视 的慢性呼吸系统疾病; 患病人数多, 病死率高, 呈缓慢进行性发展, 严重影响患者的 劳动能力和生活质量; COPD有些症状与哮喘相似, 故许多病人被误诊为哮喘,因而未 得到合适的治疗; 因为他们对哮喘的用药(如吸入激素及2 受体激动剂)反应不好, 所以症状持续且生活质量受到损害.,概 念,慢性阻塞性肺病是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或) 肺气肿. 气流阻塞呈进行性发展, 但部分有可逆性, 可能伴有 气道高反应. 病人主诉症状常为: 气喘
2、增加 (上气不接下气), 运动耐性不良, 呼吸道阻塞等. 慢性支气管炎是具有慢性咳嗽, 咳痰特征得一种疾病. 咳嗽, 咳痰每年至少3个月. 连续2年并除外其他原因所致的慢性 咳嗽.,肺气肿指终末细支气管远端气腔持续性异常增大, 伴有肺泡壁 破坏, 但无明显纤维化. 由于气道周围肺泡破坏, 所受到的 牵引力丧失, 从而造成气道狭窄. 支气管哮喘的气流阻塞具有可逆性，现已认为它是一种具有复 杂的细胞与化学介质参与的特殊炎症性疾病, 不属于COPD。 但也有某些支气管哮喘患者， 在疾病进程中发展为不可逆性 气流阻塞， 当支气管哮喘与慢性支气管炎和(或)肺气肿重叠 存在或难以鉴别， 也可列入COPD范
3、畴。,吸烟 职业性粉尘, 烟雾和有害气体接触 抗1抗胰蛋白酶缺乏 气道高反应性 儿童时期呼吸道感染,引起COPD的因素,病 史,咳嗽：初期早晨加重，以后晚上也明显 咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰 气短：逐渐加重，活动后明显 喘息：有的患者发生 吸烟史：多有长期较大量吸烟 职业史：长期粉尘、烟雾、有害气体接触史,发病过程中，常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。疾病 进展，急性加重变得频繁。COPD后期低氧血、高碳酸血症； 并可发生肺源性心脏病,体 征,1. 早期: 不明显；胸部听诊可有呼气延长或呼气时有 干罗音 2. 随疾病进展：胸部过度膨隆、前后径增加、横膈运动受限、 呼吸音减低、 心音遥远
4、。 3. 晚期： 呼吸困难加重，常采取身体前倾位，颈、肩 部辅助呼吸肌参加呼吸运动。呼吸时常呈缩 唇呼气。有口唇发绀及右心衰竭体征,病 程,1. 气流阻塞的程度逐渐加重, 呈不可逆性 2. 半数患者在确诊后 10年内因呼吸衰竭和肺源性心脏 病死亡 3. 反复下呼吸道感染是病程中最常见伴发症 , 是导致 COPD 急性加重的重要原因之一 4. 下呼吸道感染是引起 COPD 死亡的重要危险因素,检 查,1. 胸部X线检查 2. CT检查 3. 肺功能检查 对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度, 病 程进展和预后有重要意义 4. 化检,FEV1 (Forced Expiratory Volume
5、in First Second) 用力呼气第一秒的排气量, 应为肺活量 (Forced Vital Capacity) 的75%以上. COPD病人FEV1与FVC均降低, 且FEV1降低得更多,升,FEV1,FVC,FVC,FEV1,正常 FEV1 = 4.0 FVC = 5.0 % = 80,阻塞性 FEV1 = 1.3 FVC = 3.1 % = 42,分 级,治 疗 目 的,1. 阻止症状发展及疾病反复加重 2. 保持最适当的肺功能, 延长寿命 3. 改善活动能力，提高生活质量,1. 停止吸烟 2. 控制职业性和大 气污染 3. 抗菌药的应用 4. 支气管扩张剂治疗,治 疗 方 法,5
6、. 糖皮质激素治疗 6. 祛痰药 7. 呼吸兴奋剂 8. 氧疗 9. 康复治疗,支 气 管 扩 张 剂 治 疗 目 的,常 用 支 气 管 扩 张 剂,1. 抗胆碱能药物: 主要品种为异丙托品,2. 2受体激动剂： 主要有沙丁胺醇, 非诺特罗等,1.+2. 抗胆碱能药物与2受体激动剂联合治 疗，作用加成而不增加副作用,3. 茶碱： 支气管扩张作用与抗胆碱能药物及B受 体激动剂比稍差,由于COPD的气流阻塞多为不可逆性, 故需长期用药以控制.,抗胆碱能药物阻断,副交感神经释放乙酰胆碱,乙酰胆碱激活气道胆碱能受体,鸟苷酸环化酶释放,增加了cGMP含量,刺激肥大细胞脱颗粒,支气管平滑肌痉挛,增加粘液
7、分泌,不经过GTP 直接扩张支气管,加重炎症,1. 抗胆碱能 的作用机理,起效虽略慢于2受体激动剂, 但对COPD患者FEV1 改善优于2受体激动剂, 且持续时间长 安全而无耐受性, 敏感性不随年龄变化 尤其适合有心血管疾病的患者 急性加重期必不可少 稳定期维持治疗的常规用药 适合长期使用, 改善肺功能 与2受体激动剂联合治疗, 效果加成, 不增加副作用 应为COPD首选支气管扩张剂,交感神经释放去甲肾上腺素,去甲肾上腺素激活-肾上腺素能受体,腺苷酸环化酶释放,增加了cAMP含量,抑制肥大细胞脱颗粒,松弛支气管平滑肌,增强粘液的清除功能,抑制炎症,2. 2激动剂 的作用机理,起效快, 但持续时
8、间短 对COPD病人FEV1的改善不如抗胆碱能药物 长期使用会有减敏, 不能长期使用 年纪大的病人敏感性低 会有心血管及系统方面副作用 与抗胆碱能药物联合治疗, 效果加成, 不增加副作用,5-AMP,(-),茶碱,磷酸二酯酶,3. 茶碱的 作用机理,与抗胆碱能,2相比支气管扩张作用较弱 有改善心搏量, 扩张血管, 增加水, 盐排出量及某些抗 炎作用 与2或抗胆碱能共用, 可达到最大解痉作用 无吸入制剂 治疗范围狭窄，须经常监测血浓度 与多种药物相互作用 恶心, 呕吐, 震颤, 心悸 潜在生命威胁,支 气 管 扩 张 剂 的 给 药 方 法,1. 定量吸入器(MDI)或储雾器(SPACER)吸入
9、 2. 干粉吸入 3. 水溶液雾化吸入 4. 口服(普通型与缓释, 控释型),剂量 起效速度 副作用 用药方法 作用时间 作用点 预防运动性哮喘,口服与吸入给药方式的优缺点,吸入法,口服法,小 快 少 需指导病人 5-6小时 直接 效果好,大 慢 多 容易 5-6小时 间接 效果差,病情严重情况,中度,重度,抗胆碱能,茶碱,吸入激素,定量喷雾剂,雾化吸入,+,+,+,雾化吸入,雾化吸入,定量喷雾剂,阶梯形给药, 以得到最佳方案,茶碱,茶碱,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,预 防,1. 避免吸烟 2. 控制职业性和大气污染 3. 预防呼吸道感染 4. 对慢性支气管炎患者监测肺通气功能 (FEV1、FEV1/FVC及FEV1%)。 及早发现，以便及时采取措施 5. 提高患者生活水平，避免环境污染，加强 宣传，改善卫生条件与习惯，加强营养,